文·李芹（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，主任醫(yī)師） 鐘琳（醫(yī)師）

慢性乙型肝炎的中醫(yī)治療

文·李芹（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，主任醫(yī)師） 鐘琳（醫(yī)師）

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起，以肝臟炎癥為主要表現(xiàn)的全身性傳染性疾病。中醫(yī)古籍中無“肝炎”病名，但根據(jù)其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬中醫(yī)的“疫毒”、“黃疸”、“脅痛”等病證范疇。

一、病因病機(jī)

乙肝病毒為疫毒之邪，首犯肌膚，入于血分，深藏于肝。肝為五臟之一，五臟藏精氣而不瀉，若邪伏于肝，則難自凈，是以難治。乙肝病毒發(fā)于外則表現(xiàn)為濕熱，濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，導(dǎo)致肝臟疏泄功能失調(diào)，氣機(jī)郁滯，橫逆犯脾；脾失健運(yùn)，易生痰濕，濕邪再困脾土，呈脾虛肝旺之象；久病累及于腎，而致脾腎陽虛；或濕熱蓄積日久，入血入絡(luò)，出現(xiàn)氣滯血瘀或瘀血阻絡(luò)，最終引起臟腑功能紊亂、氣血陰陽失調(diào)。濕、熱、毒、瘀、痰等病理產(chǎn)物在本病的發(fā)展過程中可互為因果，導(dǎo)致病情持續(xù)發(fā)展和遷延不愈。

二、常見中醫(yī)證型

中醫(yī)辨證分型建立在病因病機(jī)和臨床癥狀基礎(chǔ)上，根據(jù)1991年中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會天津會議《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，慢性遷延性肝炎及慢性活動性肝炎分為五個證型：濕熱中阻證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證。有學(xué)者對國內(nèi)外近40年來有關(guān)中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎涉及中醫(yī)證型的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計和評價，結(jié)果顯示出現(xiàn)頻次居于前8位的證型是肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)、濕熱中阻、肝膽濕熱、氣滯血瘀、肝郁氣滯。其中肝膽濕熱和肝郁脾虛兩種證型在慢性乙型肝炎患者中位列主要的證型，且二者也是慢性乙型肝炎臨床最常見相兼證型。

三、辨證施治

在長期的臨床實踐中，鑒于慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證以肝膽濕熱和肝郁脾虛兩種證型為主要證型，我們提出以“清熱利濕”、“疏肝實脾”為主線，再根據(jù)不同證型的兼挾癥候，虛實輕重，適當(dāng)加減，從而達(dá)到治療目的。

（1）清熱利濕

在慢性乙型肝炎的發(fā)病過程中，濕熱常貫穿其始終?；颊呖砂橛邢腊Y狀，如納呆、惡心、腹脹、肢倦、口苦等，部分患者把這些癥狀歸結(jié)為胃病，耽誤了病情，中醫(yī)病機(jī)責(zé)之于濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)中焦脾胃；若患者出現(xiàn)身目黃染、尿黃等黃疸表現(xiàn)，中醫(yī)病機(jī)則為濕熱熏蒸，肝膽疏泄失常，膽汁不循常道，溢于肌膚。因此清熱利濕為本病主要治法。肝膽濕熱證臨床上多見于男性患者，尤其是勤于應(yīng)酬、過度飲酒、過食肥甘者，容易滋生濕熱，導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展。

由于濕熱在每個患者表現(xiàn)程度和部位不同，臨床上要辨證施治，如辨濕熱輕重、辨三焦部位，靈活運(yùn)用祛濕清熱之法。又因本病病程較長，常兼有虛癥，故在清熱利濕藥物選擇上盡量避免過于寒涼，多采用健脾利濕、清熱而不傷正之品，如茵陳、黃芩、茯苓、白花蛇舌草、半枝蓮等。

（2）疏肝實脾

肝郁氣滯是慢性肝病的重要病機(jī)，因此治療上必須疏肝解郁。尤其是女性患者，常伴有肝郁之癥，可見兩脅疼痛、喜嘆息、急躁易怒、夜寐欠佳、月經(jīng)不調(diào)等肝郁氣滯癥狀，故常在用藥時加入柴胡、郁金、川楝子、香附、佛手、黃精、玫瑰花、合歡皮等品。

《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾……。夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦枯，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾……。故實脾，則肝自愈；此治肝補(bǔ)脾之要妙也?！?/p>

鑒于肝郁脾虛證在慢性乙型肝炎患者中為主要證型，且是常見相兼證型，由此可見實脾的重要性?！皩嵠ⅰ卑敖∑ⅰ?，可用茯苓、豬苓、白術(shù)、淮山等健脾化濕；或用山楂、麥芽、谷芽等運(yùn)脾消導(dǎo)，以消為補(bǔ)。其中，山楂一味，被認(rèn)為味酸入肝而不斂，既可消食運(yùn)脾，又能活血化瘀。此外，脾與胃互為表里，在健脾的基礎(chǔ)上加用顧護(hù)胃氣藥物，其中葛根最為常用，取其升陽，鼓舞胃氣，生津功效。

（3）補(bǔ)腎

慢乙肝患者機(jī)體長期處于正邪相持過程，臟腑陽氣不斷削弱，無力驅(qū)邪，致使病情纏綿難愈。腎為陽氣之根，內(nèi)藏“元陽”。在“元陽”的溫煦鼓舞下，肝陽得以疏泄；脾陽得以斡旋上下，生化氣血，臟腑功能強(qiáng)盛，才能祛邪外出。補(bǔ)腎可分為溫腎陽和滋腎陰兩方面。本病基本病因以濕熱為主，故在選方用藥方面，主張溫而不燥，補(bǔ)而不峻，兼有溫養(yǎng)腎陽和補(bǔ)益腎陰之效。

（4）清余邪

慢乙肝發(fā)病過程易產(chǎn)生濕、熱、毒、瘀、痰等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕阻等癥。因此在治療上需輔以理氣化痰、行氣止痛、活血化瘀之法。微循環(huán)障礙及瘀血存在于各型慢乙肝之中，活血化瘀可以改善微循環(huán)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，促進(jìn)炎癥病灶的消退及增生性病變的軟化與吸收，改善機(jī)體免疫功能。肝具有“主疏泄，喜調(diào)達(dá)”、“肝藏血”的生理特點，故在治療慢性乙型肝炎的同時，應(yīng)注重調(diào)理氣血。

四、中藥、西藥在治療慢乙肝的優(yōu)勢

慢乙肝治療，目前西醫(yī)以免疫調(diào)節(jié)劑干擾素和核苷類似物為主。就這兩類藥物而言，干擾素雖然使部分患者乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰或e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)化，但有一定不良反應(yīng)，花費(fèi)較高，且需注射使用。而核苷類似物作用于HBV DNA多聚酶，只能對乙肝病毒產(chǎn)生抑制作用，不能徹底清除病毒，長期應(yīng)用易出現(xiàn)病毒耐藥變異。中醫(yī)中藥對改善癥狀、恢復(fù)肝功能、免疫調(diào)控等方面有較好的作用。因此，配合中藥治療可彌補(bǔ)西藥的不足，從而取得更好的療效。

五、慢乙肝調(diào)護(hù)

1、勞逸結(jié)合，預(yù)防過勞

輕度慢性乙型肝炎無需絕對臥床休息，宜采取動靜結(jié)合的調(diào)養(yǎng)措施。當(dāng)處于中重度炎癥活動期時，應(yīng)以住院治療、臥床靜養(yǎng)為主，有利于肝臟增加供血，促進(jìn)炎癥修復(fù)；處于病情穩(wěn)定期時，可以從事力所能及的工作。肝功能正常3個月以上者，可恢復(fù)原來的工作。運(yùn)動要適當(dāng)，不要做劇烈運(yùn)動，在運(yùn)動時要隨時關(guān)注自身病情，一旦出現(xiàn)持續(xù)疲乏，食欲下降，或尿黃、眼黃、皮膚黃等，要及時盡早就醫(yī)。乙肝患者要保證充足的睡眠，不熬夜，一般而言，每天至少保證6～8小時睡眠時間。

2、調(diào)暢情志，合理飲食

肝屬木，性喜條達(dá)而惡抑郁。保持心情開朗，使氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，則肝臟疏泄功能正常。因此，在積極治療原發(fā)病的同時，應(yīng)該適時做好情志護(hù)理，最大程度地緩解患者負(fù)性情緒影響，改善臨床癥狀。

注重飲食調(diào)養(yǎng)，平衡膳食。饑飽失?；蚴染七^度，皆能損傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化功能失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，熏蒸肝膽而發(fā)病。故飲食宜新鮮、清淡、易消化，富含維生素和蛋白質(zhì)，避免高糖、高熱量飲食?；颊呖梢远噙x擇一些對肝臟有好處的食物，新鮮水果、豆制品、蔬菜、瘦肉、淡水魚類等，這些富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。慢性肝炎的肝細(xì)胞對酒精很敏感，容易受損害而導(dǎo)致肝功能惡化，因此患者需做到戒酒。

3、按時服藥，定期復(fù)查

慢性乙型肝炎患者，尤其是口服核苷類似物的患者，一定要按時服藥，以免耐藥和病情反彈。對于慢性乙型肝炎合并肥胖，或經(jīng)常飲酒，或長期服用多種藥物的患者，不論是西藥或者中藥治療、肝功能正常或者肝炎病毒攜帶者，都必須進(jìn)行?？崎T診隨訪，每3～6個月定期復(fù)查體檢，以早期發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎的發(fā)展及變化。