侯領(lǐng)弟，寧新宇

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圍術(shù)期危重病患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的研究進(jìn)展

侯領(lǐng)弟，寧新宇

近年來(lái)，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展完善，一方面標(biāo)志著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，另一方面也切實(shí)保障了圍術(shù)期患者的生命安全。有效的循環(huán)功能監(jiān)測(cè)可以獲得準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)及其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)變化情況，能夠?yàn)榕R床醫(yī)師制定治療方案提供客觀依據(jù)，還能對(duì)評(píng)估患者的病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后提供參考，所以該技術(shù)在臨床工作中具有重大意義。筆者簡(jiǎn)要介紹了目前臨床常用的8種循環(huán)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)的原理及在圍術(shù)期危重患者應(yīng)用方面的相關(guān)研究進(jìn)展，以期對(duì)臨床工作提供指導(dǎo)。

圍術(shù)期；危重??；血流動(dòng)力學(xué)

循環(huán)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)是保障圍術(shù)期危重病患者生命安全的重要基礎(chǔ)，循環(huán)功能監(jiān)測(cè)水平的高低在一定程度上反映了醫(yī)療水平的發(fā)展?fàn)顩r。目前，該領(lǐng)域的發(fā)展方向主要體現(xiàn):（1）有創(chuàng)-微創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)，臨床工作中各項(xiàng)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的使用率逐漸降低，而微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用逐漸增多[1]；（2）監(jiān)測(cè)參數(shù)種類的增多，傳統(tǒng)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)的核心目標(biāo)參數(shù)為“心排血量”，為了滿足臨床治療決策的需要，越來(lái)越多的循環(huán)功能參數(shù)被關(guān)注，進(jìn)而陸續(xù)產(chǎn)生了新的監(jiān)測(cè)技術(shù)。筆者旨在介紹各種常見(jiàn)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的原理及相關(guān)研究進(jìn)展，并對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床工作提供參考。

1 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganzs導(dǎo)管）和肺動(dòng)脈導(dǎo)管（pulmonary arterial catheters, PAC）于1970年首次應(yīng)用于臨床，用來(lái)評(píng)價(jià)心肌梗死患者的血流動(dòng)力學(xué)情況。PAC可為臨床醫(yī)師提供較多圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，調(diào)整患者的管理治療方案。其常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、中心靜脈壓、心排血量、心臟指數(shù)、每搏量、每搏量指數(shù)、體循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力、混合靜脈血氧飽和度。通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管評(píng)估患者心排血量已被公認(rèn)為臨床“金標(biāo)準(zhǔn)”。同時(shí)，PAC在指導(dǎo)休克患者的液體治療，圍術(shù)期心臟手術(shù)患者心功能失調(diào)的治療，肺動(dòng)脈高壓的鑒別診斷，器官移植手術(shù)圍術(shù)期的評(píng)估治療，心力衰竭的原因及并發(fā)癥的常見(jiàn)診斷和治療以及目標(biāo)導(dǎo)向液體治療等方面發(fā)揮重要作用。一項(xiàng)研究表明，適當(dāng)使用PAC可有效降低急性心衰患者住院期間的病死率，特別是對(duì)收縮壓降低或服用強(qiáng)心藥物治療的患者[2]。然而，伴隨微創(chuàng)或者無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，PAC的使用率逐漸降低。近年來(lái)有關(guān)于其有創(chuàng)性、實(shí)用性及相關(guān)并發(fā)癥的質(zhì)疑，如使用PAC并不能改善重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者預(yù)后，故不宜常規(guī)使用[3]。

2 微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法

2.1 脈搏指示持續(xù)心排血量技術(shù)（pulse indicate continuous cardiac output, PICCO） PICCO是結(jié)合經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波輪廓分析技術(shù)的一個(gè)微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，具體操作過(guò)程:向中心靜脈導(dǎo)管中快速注射一定量的冰生理鹽水，隨即用另一條預(yù)先留置的動(dòng)脈導(dǎo)管捕獲熱稀釋波形，重復(fù)3次，然后根據(jù)測(cè)得的標(biāo)準(zhǔn)值，再結(jié)合患者的生理指標(biāo)可持續(xù)計(jì)算出心排血量，以及每搏變異指數(shù)、胸內(nèi)血容量、心臟前負(fù)荷和肺血管外肺水等其他循環(huán)功能參數(shù)，用于指導(dǎo)液體治療。PICCO的優(yōu)勢(shì)在于可以提供直接、快速、可用的臨床應(yīng)用參數(shù)，便于理解，不需要操作者太多的經(jīng)驗(yàn)。放置導(dǎo)管過(guò)程簡(jiǎn)單，避免進(jìn)行額外的胸部X射線。其提供的量化參數(shù)指標(biāo)，不受呼氣末正壓通氣或腹內(nèi)壓的影響，并適用于各年齡段患者[4,5]。在器官移植、膿毒癥、燒傷或低血容量性休克患者中PICCO應(yīng)用所獲得的參數(shù)與金標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋法PAC有良好的相關(guān)性[6]，且受呼吸影響明顯小于PAC。PICCO獲得的每搏變異度、脈壓變異已被認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)治療中評(píng)估液體負(fù)荷的重要參數(shù)。PICCO獲得的血管外肺水與肺血通透性指數(shù)結(jié)合有助于判斷患者有無(wú)急性呼吸窘迫綜合征或急性肺損傷，并將其與急性肺水腫、肺不張或胸腔積液進(jìn)行區(qū)分[7]，此外，還可以測(cè)量實(shí)時(shí)心排血量和液體治療的反應(yīng)效果及后負(fù)荷，便于及時(shí)調(diào)整治療方案。

PICCO的局限性包括:（1）需要一個(gè)專用的動(dòng)脈導(dǎo)管及需要反復(fù)注射低溫鹽水，它不能自動(dòng)、連續(xù)監(jiān)測(cè)容量；（2）PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管的位置會(huì)影響脈搏輪廓分析的精確度（動(dòng)脈導(dǎo)管越接近遠(yuǎn)端越不準(zhǔn)確），血管張力的變化將影響電阻，因此當(dāng)出現(xiàn)由于使用高劑量血管升壓藥而影響動(dòng)脈波形的情況時(shí)，就需要對(duì)系統(tǒng)再次進(jìn)行校準(zhǔn)[7]。一般情況下，設(shè)備每天校準(zhǔn)3～4次，可以防止上述問(wèn)題的發(fā)生。另外，PICCO技術(shù)用于瓣膜病、腹主動(dòng)脈瘤或心房擴(kuò)大的病例時(shí)，測(cè)出的全心舒張末容積和血管外肺水值會(huì)出現(xiàn)偏差。最后需要注意的是，PICCO僅用于鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)機(jī)械通氣的患者，不適用于心律失?；蛑萌胫鲃?dòng)脈內(nèi)球囊反搏的患者。

2.2 壓力記錄分析法（pressure recording analytical method，PRAM） PRAM是一種新型微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，只需一根橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管，對(duì)所得到的脈搏輪廓波形進(jìn)行分析，計(jì)算得出連續(xù)的心排血量。操作簡(jiǎn)便，無(wú)需外部校準(zhǔn)，減少了靜脈插管的并發(fā)癥。除評(píng)估心排血量外，PRAM 還定義了一個(gè)新的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)——心臟循環(huán)效率。該數(shù)據(jù)反映了心血管系統(tǒng)的所需能耗和做功效率，比其他指標(biāo)更敏感，準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性更高。有研究顯示，PRAM監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的可靠性已被證實(shí)[8]。到目前為止，較少有研究驗(yàn)證這種方法對(duì)危重患者的準(zhǔn)確性。Zangrillo等[9]對(duì)32例行主動(dòng)脈手術(shù)治療和（或）應(yīng)用正性肌力藥物后循環(huán)不穩(wěn)定的患者手術(shù)時(shí)應(yīng)用PRAM與PCA方法進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)了兩者間存在很好的相關(guān)性，以及一個(gè)可接受的誤差百分比（30%）。另外，也有研究比較應(yīng)用PRAM系統(tǒng)與PAC在膿毒癥患者使用不同速度輸注去甲腎上腺素的監(jiān)測(cè)比較中，發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)之間存在一個(gè)低的平均偏差（-0.26 L/min），誤差率為25%，說(shuō)明兩者之間也存在良好的相關(guān)性[10]。因此，PRAM系統(tǒng)不受血管緊張度的影響而發(fā)生改變。另一個(gè)不穩(wěn)定性條件是主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的使用。由于主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置改變了脈沖波形，使基于脈沖波分析的系統(tǒng)獲得的數(shù)據(jù)變得不可靠。Franchi等[11]比較PRAM與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖計(jì)算的心排血量值，旨在優(yōu)化干預(yù)鈍性外傷患者的血流動(dòng)力學(xué)。他們發(fā)現(xiàn)兩個(gè)系統(tǒng)之間有良好的一致性，并且在實(shí)施干預(yù)措施后檢測(cè)到兩者心排血量的變化也存在良好的相關(guān)性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)PRAM應(yīng)用于兒童時(shí)也是可靠的。然而，有研究表明對(duì)于心臟手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)用PRAM監(jiān)測(cè)的參數(shù)與PAC相關(guān)性較差，同時(shí)錯(cuò)誤百分比也超出了臨床可接受的范圍[12]?？傊捎诓荒軌蛱峁┤娴挠嘘P(guān)前負(fù)荷的參數(shù)，PRAM暫時(shí)還不能取代PAC系統(tǒng)來(lái)管理危重患者，此項(xiàng)課題還有待進(jìn)一步研究。另外由于其微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，PRAM仍可在緊急情況下發(fā)揮重要作用。

2.3 動(dòng)脈壓連續(xù)測(cè)定心排血量技術(shù) FloTrac /Vigileo心排血量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)于2005年首次引入臨床，是一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，其原理是將Vigileo監(jiān)測(cè)儀和FloTrac傳感器與患者橈動(dòng)脈置管連接，通過(guò)分析外周動(dòng)脈壓力波形連續(xù)測(cè)定相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算相關(guān)代謝參數(shù)，且不需要外部校準(zhǔn)[13]。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括:心排血量、心排指數(shù)、每搏量、每搏量指數(shù)、外周血管阻力、外周血管阻力指數(shù)、每搏量變異度。Biancofiore等[14]的研究顯示第三代FloTrac /Vigileo系統(tǒng)顯著提高了其整體精確度和追蹤數(shù)據(jù)趨勢(shì)的能力，且與肺熱稀釋法PAC在評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中有良好的一致性。 隨后，有研究也顯示通過(guò)運(yùn)算法則的改進(jìn)和軟件的升級(jí)后，第三代FloTrac /Vigileo系統(tǒng)對(duì)于外周血管阻力（systemic vascular resistance, SVR）不穩(wěn)定的患者監(jiān)測(cè)心排血量準(zhǔn)確度較之前的版本有明顯改進(jìn)，很大程度上提高了其可靠性[15,16]。Meng等[17]研究顯示增加患者的前負(fù)荷后，F(xiàn)loTrac /Vigileo系統(tǒng)可以精確追蹤其心排血量的改變，但當(dāng)給予苯腎和麻黃堿后此系統(tǒng)不能精確追蹤心排血量的改變。Biais等[18]研究表明，每搏變異度（stroke volume variation, SVV）在預(yù)測(cè)機(jī)體對(duì)液體反應(yīng)的靈敏度和特異度均較高，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可改善患者的預(yù)后。最近一項(xiàng)meta分析顯示，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal directed fluid therapy，GDFT）可減少心臟手術(shù)患者的發(fā)病率與住院時(shí)間[19]。但是有關(guān)該系統(tǒng)用于GDFT的方案和效果的研究目前還較少，仍需進(jìn)一步研究。FloTrac /Vigileo系統(tǒng)與傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相比，雖有其優(yōu)勢(shì)但也有局限性:該系統(tǒng)只適用于可控的通氣模式來(lái)得出準(zhǔn)確的SVV（自主呼吸，機(jī)械通氣模式下潮氣量＜8 ml/kg,以及或不規(guī)律的呼吸頻率均會(huì)影響SVV的準(zhǔn)確性）。FloTrac /Vigileo系統(tǒng)也不適用于患有嚴(yán)重心律失常的患者、使用主動(dòng)脈球囊反搏及左心輔助裝置人工心臟的患者以及某些因素導(dǎo)致外周動(dòng)脈持續(xù)收縮或痙攣的患者。

2.4 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE） TEE是將超聲探頭置入食管內(nèi)，結(jié)合心電圖對(duì)心臟及大血管進(jìn)行的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)操作技術(shù)。TEE在心臟手術(shù)麻醉中的應(yīng)用日益廣泛，許多研究證明了其在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、心肌梗死診斷、心肌缺血與心血管病理學(xué)方面的可靠性。TEE不僅能夠在術(shù)中發(fā)現(xiàn)心血管異常情況，而且在一定程度上還能影響外科決策。研究顯示心血管術(shù)中TEE在心肺轉(zhuǎn)流前后循環(huán)監(jiān)測(cè)提供了重要的信息以調(diào)整麻醉管理[20]。傳統(tǒng)意義上的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管是監(jiān)測(cè)心排血量和右心功能的的金標(biāo)準(zhǔn)，但漂浮導(dǎo)管不能準(zhǔn)確反映左心功能情況，而有研究證實(shí)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可以預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)左心室舒張功能[21]。小兒心臟外科中應(yīng)用TEE 能夠有效監(jiān)測(cè)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，維持手術(shù)平穩(wěn)，還能節(jié)約手術(shù)成本[22]。

隨著器官移植手術(shù)日益增多，患者病情往往較復(fù)雜，而且在術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，TEE監(jiān)測(cè)在非心臟手術(shù)中也起著舉足輕重的作用。TEE可更全面、準(zhǔn)確地提供心臟循環(huán)指標(biāo)，成功應(yīng)用于圍術(shù)期肝肺移植患者的心功能監(jiān)測(cè)、液體管理[23]。TEE為非心臟手術(shù)患者診斷心肌缺血和評(píng)價(jià)心臟功能，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)合并冠狀動(dòng)脈疾病的患者實(shí)施非心臟手術(shù)TEE監(jiān)測(cè)非常有益。應(yīng)用于開(kāi)腹手術(shù)中可指導(dǎo)術(shù)中容量管理及維持循環(huán)穩(wěn)定。有研究表明，TEE可有計(jì)劃地應(yīng)用于圍術(shù)期患者因某種手術(shù)方式或既往心肺疾病所引起的嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、發(fā)生肺部及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)的監(jiān)測(cè)[24]。

3 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

3.1 超聲心排血量監(jiān)測(cè)儀（ultrasonic cardiac output monitor, USCOM） USCOM是一種無(wú)創(chuàng)性、連續(xù)波多普勒監(jiān)測(cè)技術(shù)，應(yīng)用超聲探頭探測(cè)升主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈處的血流流量和速度，進(jìn)而監(jiān)測(cè)每搏輸出量、心排血量、每搏變異度、心臟指數(shù)、全身血管阻力、心肌收縮力、氧運(yùn)送量等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。Tan等[25]應(yīng)用USCOM與經(jīng)肺熱稀釋法PAC對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示兩者之間具有良好相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)用USCOM和PAC分別監(jiān)測(cè)心排血量檢驗(yàn)其準(zhǔn)確性，結(jié)果也顯示兩者有良好的相關(guān)性[26]。連續(xù)的心排血量監(jiān)測(cè)還可用于指導(dǎo)圍術(shù)期循環(huán)功能和容量管理。由于其操作簡(jiǎn)便、診斷快速，USCOM也可用于急診室患者低血壓及休克原因的鑒別診斷[27]。但USCOM測(cè)量結(jié)果會(huì)受到心律失常尤其是人群年齡的限制，并且用于圍術(shù)期心臟病患者非心臟手術(shù)的可行性也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 立體心電圖分析系統(tǒng)（three dimensional electrocardiogram） 立體心電圖分析系統(tǒng)是一種無(wú)創(chuàng)心血管病檢測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)Wilson和Frank雙導(dǎo)聯(lián)體系同步采集心電數(shù)據(jù)，記錄了來(lái)自人體最全面的心電信號(hào)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)同一個(gè)心動(dòng)周期或者多個(gè)心動(dòng)周期的立體心電圖、心電向量圖、時(shí)間向量圖、正交心電圖、心室晚電位、心房晚電位、頻譜心電圖等多個(gè)檢測(cè)模塊，為臨床提供最全面的診斷報(bào)告和數(shù)據(jù)。Dehnavi等[28]研究顯示其與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷結(jié)果具有良好的一致性（90%），有助于鑒別診斷心電圖無(wú)法確診的心肌缺血。Pan等[29]發(fā)現(xiàn)立體心電圖提供的參數(shù)可預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病患者的肺動(dòng)脈壓，還能鑒別慢阻肺患者是否患有肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚。立體心電圖對(duì)于心肌梗塞、束支阻滯、心房心室肥大、預(yù)激綜合癥等疾病的早期發(fā)現(xiàn)及確診均有明顯的優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)高于常規(guī)心電圖的診斷率。

3.3 無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（T-Line） T-Line系統(tǒng)是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)，包括收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，其提供了一個(gè)與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓同樣真實(shí)的波形。其基本原理是扁平張力測(cè)量法，并結(jié)合系統(tǒng)機(jī)械電子學(xué)，對(duì)患者的血壓進(jìn)行連續(xù)、實(shí)時(shí)和無(wú)創(chuàng)的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)。T-Line的校正以橈動(dòng)脈開(kāi)始，直接獲得脈沖壓力。確定平均動(dòng)脈壓、收縮壓和舒張壓的比例顯示，連續(xù)校準(zhǔn)由傳感器的動(dòng)脈壓力統(tǒng)計(jì)來(lái)維持，優(yōu)化每一次動(dòng)脈的最大脈沖壓力。沈新明等[30]的研究顯示T-line與直接橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（A-line）比較，在血壓的突發(fā)式急劇的變化下顯示了穩(wěn)定和可靠的實(shí)時(shí)校準(zhǔn)和測(cè)量，二者的測(cè)量結(jié)果具有高度一致性。其具有連續(xù)性和實(shí)時(shí)性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，能夠避免因動(dòng)脈穿刺引起的血管損傷、皮下血腫、血栓、肢體缺血、感染等并發(fā)癥以及準(zhǔn)確率較高等多方面的臨床優(yōu)勢(shì)?？傊?，T-line較間斷袖帶式和直接橈動(dòng)脈血壓測(cè)量更具臨床應(yīng)用價(jià)值。經(jīng)過(guò)軟件升級(jí)的T-Line可以由患者的年齡、性別及其他參數(shù)通過(guò)一定的運(yùn)算，同時(shí)結(jié)合對(duì)動(dòng)脈波形的相關(guān)計(jì)算，得出患者的心排血量。有研究顯示在，同時(shí)比較 T-line與傳統(tǒng)脈搏輪廓分析測(cè)量心排血量的誤差百分?jǐn)?shù)為23%，在臨床可接受范圍之內(nèi)[31]。Wagner等[32]認(rèn)為在ICU心胸外科手術(shù)患者中使用T-Line連續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量是基本可行的。T-Line提供的心排血量與PAC測(cè)量的臨床研究結(jié)果相比準(zhǔn)確度和精密度都在可接受范圍，并能可靠地跟蹤心排血量的改變以調(diào)整管理策略。然而在 Compton等[33]研究中認(rèn)為T(mén)-Line不適合在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者中應(yīng)用來(lái)測(cè)量心排血量。目前有關(guān)T-Line監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的準(zhǔn)確性仍需更多臨床試驗(yàn)及系統(tǒng)性分析來(lái)驗(yàn)證。

因此，圍術(shù)期循環(huán)功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)日益完善，但其在臨床應(yīng)用中還存在諸多問(wèn)題，尚需進(jìn)一步研究探索。因此，熟悉和掌握各種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，有助于臨床醫(yī)師靈活運(yùn)用不同監(jiān)測(cè)手段，合理監(jiān)測(cè)和調(diào)控麻醉管理方案，提高麻醉質(zhì)量，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。

[1]Teboul J L, Saugel B, Cecconi M, et al. Less invasive hemodynamic monitoring in critically ill patients [J]. Intensive Care Med，2016,42（9）:1350-1359. DOI: 10.1007/s00134-016-4375-7.

[2]Sotomi Y, Sato N, Kajimoto K, et al. Impact of pulmonary artery catheter on outcome in patients with acute heart failure syndromes with hypotension or receiving inotropes: From the ATTEND Registry [J]. Int J Cardiol, 2014, 172（1）: 165-172. DOI: 10.1016/j.ijcard.2013.12.174.

[3]Rajaram S S, Desai N K, Kalra A, et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 28（2）: CD003408. DOI: 10.1002/14651858.

[4]Reuter D A, Felbinger T W, Moerstedt K, et al. Intrathoracic blood volume index measured by thermodilution for preload monitoring after cardiac surgery [J]. Cardiothorac Vasc Anesth, 2002 ,16（2）: 191-195.

[5]Michard F, Alaya S, Zarka V, et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock [J]. Chest, 2003, 124（5）: 1900-1908.

[6]Hadian M, Kim H K, Severyn D A, et al. Cross-comparison of cardiac output trending accuracy of LiDCO, PiCCO, FloTrac and pulmonary artery catheters [J]. Crit Care, 2010, 14（6）: R212. DOI: 10.1186/cc9335.

[7]Monnet X, Anguel N, Osman D, et al. Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ ARDS [J]. Intensive Care Med, 2007, 33（3）: 448-453.

[8]Scolletta S, Romano S M, Biagioli B, et al. Pressure recording analytical method（ PRAM）for measurement of cardiac output during various haemodynamic states [J]. Br J Anaesth, 2005, 95（2）: 159-165.

[9]Zangrillo A, Maj G, Monaco F, et al. Cardiac index validation using the pressure recording analytic method in unstable patients [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2010, 24（2）: 265-269. DOI: 10.1053/j.jvca.2009.09.019.

[10]Franchi F, Silvestri R, Cubattoli L, et al. Comparison between an uncalibrated pulse contour method and thermodilution technique for cardiac output estimation in septic patients [J]. Br J Anaesth, 2011, 107（2）: 202-208. DOI: 10.1093/bja/aer123.

[11]Franchi F, Falciani E, Donadello K, et al. Echocardiography and pulse contour analysis to assess cardiac output in trauma patients [J]. Minerva Anestesiol, 2013, 79（2）:137-146.

[12]Paarmann H, Groesdonk H V, Sedemund-Adib B, et al. Lack of agreement between pulmonary arterial thermodilution cardiac output and the pressure recording analytical method in, postoperative cardiac surgery patients [J]. Br J Anaesth, 2011, 106（4）: 475-481. DOI: 10.1093/ bja/aeq372.

[13]Mayer J, Suttner S. Cardiac output derived from arterial pressure waveform [J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2009, 22（6）: 804-808. DOI: 10.1097/ACO.0b013e328332a473.

[14]Biancofiore G, Critchley L A, Lee A, et al. Evaluation of a new software version of the FloTrac/Vigileo（ version 3.02）and a comparison with previous data in cirrhotic patients undergoing liver transplant surgery [J]. Anesth Analg, 2011, 113（3）: 515-522. DOI: 10.1213/ANE.0b013e31822401b2.

[15]Suehiro K, Tanaka K, Funao T, et al. Systemic vascular resistance has an impact on the reliability of the Vigileo-FloTrac system in measuring cardiac output and tracking cardiac output changes [J]. Br J Anaesth, 2013, 111（2）: 170-177. DOI: 10.1093/bja/aet022.

[16]Slagt C, Leeuw M A D, Beute J, et al. Cardiac output measured by uncalibrated arterial pressure waveform analysis by recently released software version 3.02 versus thermodilution in septic shock [J]. J Clin Monit Comput, 2013, 27（2）: 171-177. DOI: 10.1007/s10877-012-9410-9.

[17]Meng L, Tran N P, Alexander B S, et al. The impact of phenylephrine, ephedrine, and increased preload on thirdgeneration Vigileo-FloTrac and esophageal doppler cardiac output measurements [J]. Anesth Analg, 2011, 113（4）: 751-757. DOI: 10. /ANE. 0b013e31822649fb.

[18]Biais M, Bernard O, Ha J C, et al. Abilities of pulse pressure variations and stroke volume variations to predict fluid responsiveness in prone position during scoliosis surgery [J]. Br J Anaesth, 2010, 104（4）: 407-413. DOI: 10.1093/bja/aeq031.

[19]Giglio M T, Marucci M, Testini M, et al. Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials [J].Br J Anaesth, 2009, 103（5）: 637-646. DOI: 10.1093/bja/aep279.

[20]Emperador F, Fita G, Arguís M J, et al. The importance of intraoperative transesophageal echocardiography in the surgical decision in cardiac surgery [J]. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2015, 62（1）: 10-17. DOI: 10.1016/ j.redar.2014.03.007.

[21]Canty D J, Joshi P, Royse C F, et al. Transesophageal echocardiography guidance of antegrade cardioplegia delivery for cardiac surgery [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2015, 29（6）: 1498-1503. DOI: 10.1053/j.jvca.2015.03.009.

[22]Levin D N, Taras J, Taylor K. The cost effectiveness of transesophageal echocardiography for pediatric cardiac surgery: a systematic review [J]. Paediatr Anaesth, 2016, 26（7）: 682-693. DOI: 10.1111/pan.12920.

[23]Wax D B，Tortes A，Scher C，et al. Transesophageal echocardiography utilization in high-volume liver transplantation centers in the United States [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2008, 22（6）: 811-813. DOI: 10.1053/j.jvca.2008.07.007.

[24]Wally D, Velik-Salchner C. Perioperative transesophageal echocardiography in non-cardiac surgery. Update [J]. Anaesthesist, 2015, 64（9）:669-682. DOI: 10. 1007/ s00101-015-0066-y.

[25]Tan H L, Pinder M, Parsons R, et al. Clinical evaluation of USCOM ultrasonic cardiac output monitor in cardiac surgical patients in intensive care unit [J]. Br J Anaesth, 2005, 94（3）: 287-291.

[26]Wong L S G, Boon-Hun Yong, Young K K, et al. Comparison of the USCOM ultrasound cardiac output monitor with pulmonary artery catheter thermodilution in patients undergoing liver transplantation [J]. Liver Transpl, 2008, 14（7）: 1038-1043. DOI: 10.1002/lt.21483.

[27]Chan S S, Agarwal N, Narain S, et al. Noninvasive Doppler ultrasound cardiac output monitor for the differential diagnosis of shock [J]. Am J Emerg Med, 2012, 30（4）: 629-630. DOI: 10.1016/j.ajem.2011.12.039.

[28]Chatterjee S, Changawala N. Fragmented QRS Complex: A novel marker of cardiovascular disease [J]. Clin Cardiol, 2010, 33（2）: 68-71. DOI: 10.1002/clc.20709.

[29]Pan D, Liu R, Ren S, et al. Prediction of pulmonary arterial hypertension in chronic obstructive lung disease from three-dimensional vectorcardiographic parameters [J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2016, 21（3）: 280-286. DOI: 10.1111/ anec.12305.

[30]沈新明. TL-200 Tensymetry連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓與直接橈動(dòng)脈測(cè)量不穩(wěn)定血壓的對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2014, 11（6）: 86-88. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4985. 2014.06.035.

[31]Saugel B, Meidert A S, Langwieser N, et al. An autocalibrating algorithm for non-invasive cardiac output determination based on the analysis of an arterial pressure waveform recorded with radial artery applanation tonometry: a proof of concept pilot analysis [J]. J Clin Monit Comput, 2014, 28（4）: 357-362. DOI: 10.1007/ s10877 -013- 9540-8.

[32]Wagner J Y, Sarwari H, Sch?n G, et al. Radial artery applanation tonometry for continuous noninvasive cardiac output measurement: a comparison with intermittent pulmonary artery thermodilution in patients after cardiothoracic surgery [J]. Crit Care Med, 2015, 43（7）: 1423-1428. DOI: 10.1097/CCM. 000000000 000979.

[33]Compton F, Wittrock M, Schaefer J H, et al. Noninvasive cardiac output determination using applanation tonometryderived radial artery pulse contour analysis in critically ill patients [J]. Anesth Analg, 2008, 106（1）: 171-174. DOI: 10.1213/01.ane.0000297440.52059.2c.

（2016-12-22收稿2017-02-02修回）

（本文編輯 潘奕婷）

Research progress on monitoring technology of perioperative hemodynamics in critically ill patients

HOU Lingdi and NING Xinyu.
Department of Anesthesiology, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China
Corresponding author: NING Xinyu, E-mail: ningxinyu@sohu.com

In recent years, with the improvement of hemodynamic monitoring technology, it not only marks the continuous progress of medical standards, but also guarantees the perioperative patient safety. Effective circulative function monitoring can obtain hemodynamic parameters accurately and even its real-time dynamic changes, and provide an objective basis for clinical treatment strategy and some references for evaluation of prognosis. Thus, it is very significant in clinical work. The author briefly introduces the principles of eight kinds of hemodynamic monitoring technologies commonly used in clinical work and the related research progress of their application in perioperative patients, hopefully providing guide for the clinical work.

perioperative period; critical illness; hemodynamic

R614.27

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.010

100039 北京，武警總醫(yī)院麻醉科

寧新宇，E-mail:ningxinyu@sohu.com