楚慧款 劉勁松

奧替溴銨、匹維溴銨、馬來酸曲美布汀治療腸易激綜合征的成本-效果分析

楚慧款 劉勁松

目的探討奧替溴銨、匹維溴銨、馬來酸曲美布汀治療腸易激綜合征（IBS）的成本-效果。方法 檢索2000年以來中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)行成本-效果分析。成本采用2016年5月的藥品價(jià)格，效果數(shù)據(jù)來源于所檢索文獻(xiàn)，采用Meta分析計(jì)算總體有效率，采用最小成本分析法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。結(jié)果奧替溴銨、匹維溴銨和馬來酸曲美布汀的4周治療成本分別為162.4元、197.1元、162.4元；Meta分析發(fā)現(xiàn)，奧替溴銨、匹維溴銨和馬來酸曲美布汀治療IBS的總體有效率分別為89%、88%、89%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.8039）；但奧替溴銨和馬來酸曲美布汀的成本低于匹維溴銨。結(jié)論奧替溴銨、匹維溴銨和馬來酸曲美布汀治療IBS的總體有效率無顯著差異，但從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，奧替溴銨和馬來酸曲美布汀的成本-效果更高。

奧替溴銨；匹維溴銨；馬來酸曲美布?。荒c易激綜合征；最小成本分析

腸易激綜合征（IBS）是一種以慢性、反復(fù)發(fā)生的腹痛或腹部不適，并伴有排便習(xí)慣改變和（或）大便性狀異常為特征的功能性腸病。世界范圍內(nèi)IBS的發(fā)生率為10%～20%，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[1]。奧替溴銨、匹維溴銨、馬來酸曲美布汀等解痙藥物是目前治療IBS的一線藥物，國(guó)外臨床研究證實(shí)，解痙藥物可有效緩解IBS患者的腹痛、腹脹、排便異常等癥狀，在我國(guó)臨床上應(yīng)用較為廣泛[2]。

作為一種慢性疾病，IBS的治療除考慮臨床療效外，藥物長(zhǎng)期使用所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是臨床需要考慮的問題，既往研究曾對(duì)我國(guó)2000—2001年發(fā)表的相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[3]，但對(duì)近期研究的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)鮮有報(bào)道。本研究擬從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對(duì)奧替溴銨、匹維溴銨及馬來酸曲美布汀治療IBS腹部疼痛/不適的成本-效果進(jìn)行比較，為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理地用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻(xiàn)檢索分別以?shī)W替溴銨、匹維溴銨、馬來酸曲美布汀為關(guān)鍵詞，檢索2000年及以后中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM-disc）收錄的文獻(xiàn)，并手工檢索相應(yīng)文獻(xiàn)全文進(jìn)行閱讀。

1.1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象為中國(guó)住院或門診IBS患者，年齡、性別不限；②采用目前國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)（曼寧標(biāo)準(zhǔn)、羅馬標(biāo)準(zhǔn)）診斷的IBS，分型不限（腹瀉型、便秘型、混合型、不定型）；③采用奧替溴銨、匹維溴銨或馬來酸曲美布汀單藥治療；④治療方法和療程：奧替溴銨40 mg，3次/d，匹維溴銨50 mg，3次/d，馬來酸曲美布汀200 mg，3次/d，療程≥4周；⑤以IBS總體療效指標(biāo)及有效率作為效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，有效率的定義可以根據(jù)不同研究略有不同；⑥所有研究均為臨床研究，但不限于隨機(jī)對(duì)照研究。

1.1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)采集采集作者姓名、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)（隨機(jī)、盲法、脫落情況）、研究例數(shù)、患者平均年齡、性別構(gòu)成、病程、干預(yù)措施（包括試驗(yàn)組、對(duì)照組及劑量、用法、療程）、診斷標(biāo)準(zhǔn)、有效性判斷標(biāo)準(zhǔn)、有效率及其他重要信息。

1.2 成本-效果分析

1.2.1 成本藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本一般包括直接成本、間接成本和隱形成本。由于IBS患者基本為門診患者，治療的間接成本和隱形成本的計(jì)算具有不確定性，故本研究只計(jì)算直接成本；包括檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)用、診療費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)，檢驗(yàn)費(fèi)、診療費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)等在本次藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中基本一致，故只評(píng)價(jià)藥品費(fèi)用。藥品費(fèi)用按照2016年5月的價(jià)格計(jì)算，實(shí)時(shí)藥品價(jià)格如下：奧替溴銨片（斯巴敏，德國(guó)柏林化學(xué)）40 mg× 30片，零售價(jià)格：58.00元/盒；匹維溴銨片（得舒特，法國(guó)蘇威制藥廠）50 mg×15片，零售價(jià)格：35.20元/盒；馬來酸曲美布汀片（舒麗啟能，天津田邊制藥有限公司）0.1 g×24片，零售價(jià)格：23.20元/盒。

由于奧替溴銨、匹維溴銨幾乎無藥物不良反應(yīng)，馬來酸曲美布汀雖有一些副作用，但無需治療即可自行緩解，故藥物不良反應(yīng)的治療費(fèi)用可忽略不計(jì)。

1.2.2 效果國(guó)內(nèi)的臨床研究多采用總體療效（顯效/痊愈+有效）指標(biāo)，而且總體療效指標(biāo)單一，便于進(jìn)行成本-效果分析，因此本研究采用總體療效指標(biāo)及有效率作為效果指標(biāo)。

1.2.3 最小成本分析由于本研究的3種備選治療方案的療效基本相同，故選擇最小成本分析方法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。在療效相同的情況下，成本最低者即為最符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的治療方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)

據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，綜合有效率的Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果本研究共檢索到符合條件的文獻(xiàn)32篇，文獻(xiàn)檢索結(jié)果見表1。

表1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

2.2 有效率Meta分析結(jié)果奧替溴銨治療IBS的總體有效率最低為74%，最高為93%，Meta分析得到的總體有效率為89%（95% CI：86%～92%）。匹維溴銨治療IBS的總體有效率最低為67%，最高為100%（在Meta分析時(shí)為了計(jì)算率的標(biāo)準(zhǔn)誤，采用99%代替），Meta分析得到的總體有效率為88%（95% CI：83%～94%）。馬來酸曲美布汀治療IBS的綜合有效率最低為78%，最高為100%（在Meta分析時(shí)為了計(jì)算率的標(biāo)準(zhǔn)誤，采用99%代替），Meta分析得到的總體有效率為89%（95% CI：83%～95%）。3種藥物有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3種藥物的綜合有效率Meta分析結(jié)果分別見圖1～3，3種藥物治療IBS的總體有效率比較見圖4。

圖1 奧替溴銨綜合有效率Meta分析森林圖

圖2 匹維溴銨綜合有效率Meta分析森林圖

圖3 馬來酸曲美布汀總體有效率Meta分析森林圖

圖4 奧替溴銨、匹維溴銨及馬來酸曲美布汀治療IBS的總體有效率比較

2.3 成本-效果分析按照1.2.1項(xiàng)成本測(cè)算和2.2項(xiàng)獲得的總體有效率，進(jìn)行最小成本分析，3種藥物4周的治療費(fèi)用分別為：奧替溴銨片：58/30×3×28= 162.4元；匹維溴銨片：35.2/15×3×28=197.12元；馬來酸曲美布汀片：23.2/24×3×28×2=162.4元。結(jié)果表明，1個(gè)療程的奧替溴銨和馬來酸曲美布汀治療IBS的成本相同，低于匹維溴銨的治療成本，見表2。

表2 3種IBS治療方案的成本-效果分析

3 討論

IBS是臨床常見的胃腸功能性疾病，其表型多樣，目前認(rèn)為其病因及發(fā)病機(jī)制由多種因素所致。奧替溴銨、匹維溴銨、馬來酸曲美布汀等解痙藥物價(jià)格低廉、療效確切且容易獲得，是國(guó)內(nèi)外指南共同推薦的IBS治療首選藥物[36-37]。

本研究證實(shí)，解痙藥物可有效改善IBS患者的總體癥狀。IBS患者常伴有腸道功能異常：胃腸蠕動(dòng)/食物傳送加快引起腹瀉、減慢導(dǎo)致便秘，平滑肌痙攣產(chǎn)生腹痛。解痙藥物作為治療IBS最常用的藥物，可通過松弛腸道平滑肌改善IBS的癥狀。奧替溴銨對(duì)胃腸道有三重作用機(jī)制：拮抗速激肽與NK2受體結(jié)合，協(xié)調(diào)腸道動(dòng)力，降低腸道敏感性；抑制腸道平滑肌細(xì)胞的L型鈣離子通道，松弛平滑??；拮抗乙酰膽堿受體與M受體結(jié)合，緩解痙攣。匹維溴銨主要通過阻斷鈣離子內(nèi)流和抑制胃腸反射，發(fā)揮松弛平滑肌、緩解胃腸運(yùn)動(dòng)異常的作用。馬來酸曲美布汀對(duì)消化道運(yùn)動(dòng)的興奮、抑制和平滑肌神經(jīng)受體有雙向調(diào)節(jié)作用。因此，這3種藥物對(duì)IBS患者的腹痛、腹瀉、腹脹、便秘等癥狀均能起到緩解作用。

IBS的癥狀可嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，對(duì)患者及社會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，IBS患者的直接藥物支出費(fèi)用及間接成本（如缺勤、曠工等）近年來也逐漸增高，已成為IBS患者醫(yī)療保險(xiǎn)中的主要費(fèi)用支出。2002年，美國(guó)IBS患者的直接藥物支出費(fèi)用高于非IBS患者支出費(fèi)用的50%[38]。因此，在考慮到藥物對(duì)疾病具有良好治療效果的同時(shí)，降低藥物對(duì)IBS患者的直接支出費(fèi)用對(duì)降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

本研究主要從奧替溴銨、匹維溴銨和馬來酸曲美布汀對(duì)IBS的治療效果進(jìn)行分析，通過系統(tǒng)回顧分析方法，結(jié)合2000年以來在中國(guó)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到符合條件的文獻(xiàn)32篇，Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)這3種藥物對(duì)IBS患者的綜合有效率分別為89%、88%、89%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這3種藥物治療IBS具有相似的效果。因此，能否降低藥物的支出費(fèi)用并獲得最佳的治療效果，對(duì)該藥物的應(yīng)用和推廣具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義，也提示藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在其中的重要作用。

本研究中，3種藥物的效果無顯著差異，故進(jìn)行成本最小化分析。結(jié)果顯示，在相同的治療綜合有效率的情況下，使用匹維溴銨的費(fèi)用顯著高于奧替溴銨和馬來酸曲美布汀。因此，奧替溴銨與馬來酸曲美布汀在降低成本的同時(shí)，均能達(dá)到較好的治療效果，可在IBS患者的治療中推廣應(yīng)用。

然而，本研究尚存在一定的局限性：①對(duì)于奧替溴銨、匹維溴銨、馬來酸曲美布汀對(duì)IBS的治療效果的評(píng)估是通過對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧，可能具有一定的局限性。②本研究中這3種藥物對(duì)IBS患者的治療效果的評(píng)估是綜合有效率，這一評(píng)估相對(duì)較為寬泛，若能根據(jù)緩解IBS患者腹痛、腹瀉、便秘等不同癥狀的有效率，對(duì)評(píng)估上述藥物的成本-效果可能更有意義。因此，在今后的研究中將對(duì)這3種藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)，對(duì)IBS患者不同癥狀的改善效率進(jìn)行更細(xì)致的分析，進(jìn)而評(píng)估其藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

總之，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，工作和生活壓力不斷增加，IBS的發(fā)生率逐年升高，在降低患者治療負(fù)擔(dān)的同時(shí)有效緩解IBS的癥狀對(duì)IBS患者具有積極的意義。因此，利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)方法，在降低治療費(fèi)用的同時(shí)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，對(duì)降低患者本人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

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Cost-effectiveness Analysis of Otilonium Bromide, Pinaverium Bromide and Trimebutine Maleate on Irritable Bowel Syndrome

Chu Huikuan Liu Jinsong

Objective To explore the cost-effectiveness of otilonium bromide,pinaverium bromide and trimebutine maleatein on the treatment of irritable bowel syndrome(IBS).MethodsWe searched the original articles met the related criteria from China Biology Medicine disc(CBM-disc)and extracted the trial data from these papers.Finally,we conducted the cost-effectiveness analysis according to the drug prices in May 2016 and the total effective rate calculated by Meta analysis from selected papers.Cost Minimization Analysis method was used for pharmacoeconomic analysis.ResultsThe cost of the three regimes(otilonium bromide 40 mg,pinaverium bromide 50mg,and trimebutine maleate 200mg)three times daily for 4wk were 162.4 yuan、197.1 yuan and 162.4 yuan,respectively.The total effective rates(recovery rate+effectivity rate) were 89%、88% and 89%,respectively(P=0.8039).Otilonium bromide and trimebutine maleatein showed lower cost than pinaverium bromide.ConclusionNo statistically significant differences regarding the clinical effective rates(89%、88% and 89%)among the three molecules.In the perspective of phamacoeconomics,otilonium bromide and trimebutine maleatein are more cost/effective.

Otilonium bromide; Pinaverium bromide; Trimebutine maleate; Irritable bowel syndrome; Cost-effect analysis

R956;R574

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.001

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢 430030