山東省萊蕪市人民醫(yī)院影像科(山東 萊蕪 271100)

張緒翠 曲寶俊 華 冰

MRI判斷星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤(AG)術(shù)前分級(jí)的準(zhǔn)確性及復(fù)發(fā)者的征象特點(diǎn)

山東省萊蕪市人民醫(yī)院影像科(山東 萊蕪 271100)

張緒翠 曲寶俊 華 冰

目的探討MRI判斷星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤(AG)術(shù)前分級(jí)的準(zhǔn)確性及復(fù)發(fā)患者的MRI征象特點(diǎn)。方法選取68例AG患者為研究對(duì)象，以手術(shù)病理檢查結(jié)果為依據(jù)，評(píng)估MRI對(duì)AG患者術(shù)前分級(jí)診斷的準(zhǔn)確性。術(shù)后行為期1年的隨訪，分析復(fù)發(fā)患者的MRI征象。結(jié)果術(shù)前MRI檢查對(duì)AG患者腫瘤分級(jí)的正確評(píng)估率為94.1%(64/68)，其中WHOⅠ-Ⅳ級(jí)的準(zhǔn)確率分別為86.7%(13/15)、95.0%(19/20)、96.3%(26/27)和100.0%(6/6)。術(shù)后1年的跟蹤隨訪確診復(fù)發(fā)9人，復(fù)發(fā)率為13.2%；MRI檢查見13個(gè)復(fù)發(fā)灶，信號(hào)均勻1個(gè)(7.7%)，信號(hào)不均勻12個(gè)(92.3%)；無強(qiáng)化表現(xiàn)0個(gè)(0.0%），結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化1 個(gè)(7.7%)，片狀強(qiáng)化2個(gè)(15.4%)，花環(huán)狀強(qiáng)化9個(gè)(69.2%)，團(tuán)塊狀強(qiáng)化1個(gè)（7.7%）；瘤周輕度水腫1例(7.7%)，中度水腫5例(38.5%)，重度水腫7例(53.8%)。結(jié)論MRI檢查在AG患者術(shù)前分級(jí)及術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)估中均可發(fā)揮積極作用。

MRI；星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤；術(shù)前分級(jí)；準(zhǔn)確性；復(fù)發(fā)；MRI征象

星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤(astrocytoma, AG)是膠質(zhì)瘤的常見類型之一，發(fā)病率約占膠質(zhì)瘤的75%～80%，男性發(fā)病顯著高于女性，且多發(fā)生于大腦額葉和顳葉部位，及時(shí)有效的手術(shù)干預(yù)雖能有效抑制病情發(fā)展，但受患者年齡、病程、病理分級(jí)、術(shù)式、術(shù)后瘤體殘留情況等因素影響[1]，部分患者術(shù)后仍存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需引起臨床重視。隨著影像技術(shù)的普及與應(yīng)用，MRI檢查被應(yīng)用于越來越多疾病的臨床診療中，獲得理想的應(yīng)用效果。本次研究為探討MRI在AG患者術(shù)前分級(jí)及術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值，選取68例確診患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2011年1月～2013年12月入我院接受治療的68例星形膠質(zhì)瘤細(xì)胞瘤患者為研究對(duì)象,均出現(xiàn)頭疼、嘔吐、語言困難、視力視野改變、癲癇、復(fù)視、嗜睡、視盤水腫、偏盲、偏癱、四肢無力、記憶減退等癥狀，經(jīng)外科手術(shù)病理檢查確診，符合《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南(2012)》[2]中相關(guān)疾病診斷、組織分型、腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及外科手術(shù)治療適應(yīng)癥。本次受試的68例確診AG患者年齡為18～76歲，平均(54.4±6.2)歲；手術(shù)方式：瘤體全部切除35例，瘤體大部分切除26例，瘤體部分切除7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙、肝腎功能障礙、自身免疫性疾病、其他原發(fā)性良惡性腫瘤、精神疾病或意識(shí)障礙者；相關(guān)治療及影像學(xué)檢查禁忌癥者；病歷資料不全、中途轉(zhuǎn)院、死亡或術(shù)后1年隨訪失聯(lián)者；未成年或年齡超過80歲者；孕期或哺乳期婦女；治療或檢查依從性不足者。此次入組的68例患者均自愿簽署知情同意書且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 病理檢查：68例受試患者均參考《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南(2012)》[2]中相關(guān)治療規(guī)范及操作要求完成外科手術(shù)治療；參照《病理學(xué)》[3]中相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)過程中采集的腫瘤樣本進(jìn)行病理檢查，記錄病理檢查結(jié)果。

1.2.2 MRI檢查：使用西門子MAGNETOM Avanto 型 1.5T磁共振系統(tǒng)(德國(guó)西門子公司生產(chǎn))，平掃參數(shù)：頭顱線圈自旋回波成像，T1WI，橫斷面重復(fù)時(shí)間(TR)/恢復(fù)時(shí)間(TE)：500ms/25ms，PDWI和T2WI的TR/ TE：2500ms/30，60，90ms，掃描參數(shù)：層厚8mm～10mm，矩陣160×224，視域范圍25cm。平掃完成后經(jīng)肘前靜脈靜注0.01mmol/ kg二乙烯五胺乙酸釓(Gd-DTPA)造影劑行增強(qiáng)掃描，60s～120s內(nèi)靜注完畢。

1.2.3 術(shù)前分級(jí)及術(shù)后復(fù)診評(píng)估：由我院影像科2名高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片，協(xié)同完成術(shù)前分級(jí)和復(fù)發(fā)患者M(jìn)RI征象的評(píng)估工作。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：WHOⅠ級(jí)：完全無異型的纖維型或原漿型星形細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、室管膜下星形細(xì)胞瘤等；WHO Ⅱ級(jí)：纖維型、原漿型星形細(xì)胞瘤；WHO Ⅱ-Ⅲ級(jí)：肥胖型星形細(xì)胞瘤；WHO Ⅲ級(jí)：間變型星形細(xì)胞瘤；WHO Ⅳ級(jí)：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。

1.3.2 復(fù)發(fā)類型評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]：根據(jù)復(fù)發(fā)范圍將復(fù)發(fā)類型分為原位復(fù)發(fā)型(復(fù)位位置位于原手術(shù)野2cm范圍內(nèi))、原位周圍擴(kuò)展復(fù)發(fā)型(復(fù)位位置位于原手術(shù)野2cm范圍外)、遠(yuǎn)隔復(fù)發(fā)型(異位復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)離原手術(shù)野)3種。

1.4 觀察指標(biāo)以病理檢查結(jié)果為依據(jù)，評(píng)估MRI對(duì)AG患者術(shù)前分級(jí)診斷的準(zhǔn)確性。術(shù)后行為期1年的隨訪，分析復(fù)發(fā)患者的MRI征象(復(fù)發(fā)位置、信號(hào)強(qiáng)度、強(qiáng)化方式、瘤周水腫程度等)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理分型情況分析68例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查后腫瘤分級(jí)結(jié)果顯示，WHO Ⅰ級(jí)15例(其中：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤9例、室管膜下星形細(xì)胞瘤6例)，WHO Ⅱ級(jí)20例(其中：多形性黃色星形細(xì)胞瘤6例、彌漫性星形細(xì)胞瘤14 例)，WHO Ⅲ級(jí)27例(即：間變型星形細(xì)胞瘤27例)，WHO Ⅳ級(jí)6例(即：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤6例)。

2.2 AG患者術(shù)前MRI分級(jí)準(zhǔn)確性分析以手術(shù)病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前MRI檢查對(duì)AG患者腫瘤分級(jí)的正確評(píng)估率為94.1%(64/68)，其中WHO Ⅰ級(jí)準(zhǔn)確率為86.7%(13/15)，WHO Ⅱ級(jí)準(zhǔn)確率為95.0%(19/20)(見圖1、2)，WHO Ⅲ級(jí)準(zhǔn)確率為96.3%(26/27)，WHO Ⅳ級(jí)準(zhǔn)確率為100.0%(6/6)(見圖3-4)，見表1。

表1 AG患者術(shù)前MRI分級(jí)準(zhǔn)確性分析（例）

2.3 術(shù)后1年隨訪結(jié)果分析68例患者經(jīng)術(shù)后1年的跟蹤隨訪，共經(jīng)二次手術(shù)與病理檢查確診復(fù)發(fā)9人，復(fù)發(fā)率為13.2%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間(8.5±1.5)個(gè)月；初次病理檢查結(jié)果為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHO Ⅳ級(jí))3例，間變型星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅲ級(jí))3例，彌漫性星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅱ級(jí))1例，多形性黃色星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅱ級(jí))1例，毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅰ級(jí))1例。復(fù)發(fā)類型：原位復(fù)發(fā)型4例(44.4%)、原位周圍擴(kuò)展復(fù)發(fā)型3例(33.3%)、遠(yuǎn)隔復(fù)發(fā)型2例(22.2%)。

MRI檢查結(jié)果可見13個(gè)復(fù)發(fā)灶，其中信號(hào)均勻1個(gè)(7.7%)，信號(hào)不均勻12個(gè)(92.3%)；無強(qiáng)化表現(xiàn)0個(gè)(0.0%)，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化1個(gè)(7.7%)，片狀強(qiáng)化2個(gè)(15.4%)，花環(huán)狀強(qiáng)化9個(gè)(69.2%)，團(tuán)塊狀強(qiáng)化1個(gè)(7.7%)；輕度瘤周水腫1例(7.7%)，中度瘤周水腫5 例(38.5%)，重度瘤周水腫7例(53.8%)。

3 討 論

AG作為一種顱內(nèi)常見的惡性腫瘤，可發(fā)生于各年齡層次，瘤體多呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特征[5]，病理表現(xiàn)具有多樣性，早期臨床診斷及辨別分型難度較高。對(duì)此，越來越多的學(xué)者將MRI應(yīng)用于該疾病的早期分級(jí)中，試圖利用該影像技術(shù)操作性強(qiáng)、無創(chuàng)、圖像清晰等優(yōu)勢(shì)，幫助醫(yī)師盡可能多地掌握瘤體的相關(guān)信息、了解其腫瘤分級(jí)情況，并以此為依據(jù)制定針對(duì)性手術(shù)方案，提高手術(shù)安全性及成功率，達(dá)到改善患者預(yù)后水平、促進(jìn)其病情轉(zhuǎn)歸的目的。

本研究以此為方向，將手術(shù)病理檢測(cè)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估MRI在AG患者術(shù)前分級(jí)及復(fù)發(fā)診斷中的準(zhǔn)確性及影像特征。發(fā)現(xiàn)MRI的術(shù)前分級(jí)診斷結(jié)果與病理檢測(cè)結(jié)果的同一性較高，68例受試患者中共64例準(zhǔn)確分級(jí)，準(zhǔn)確性達(dá)到94.1%，證實(shí)MRI可在AG的術(shù)前分級(jí)中發(fā)揮積極作用。其中，WHO Ⅰ級(jí)患者平掃圖像多見腫瘤邊界清晰，但呈長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)；WHOⅡ-Ⅳ級(jí)的AG患者M(jìn)RI信號(hào)多稍顯混雜，分級(jí)越低的瘤體周圍越少出現(xiàn)明顯的瘤周水腫，而WHO Ⅲ-Ⅳ級(jí)等腫瘤惡性程度較高者則多見水腫，且瘤體內(nèi)常可發(fā)現(xiàn)壞死、囊變情況，可作為鑒別的主要征象引起重視。陳廣禮等[6]學(xué)者也在報(bào)告中得到類似結(jié)論。

此外，本研究還就MRI在AG復(fù)發(fā)診斷中的價(jià)值展開分析，發(fā)現(xiàn)68例受試患者中約13.2%于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)位復(fù)發(fā)情況，證實(shí)即便接受及時(shí)的手術(shù)治療措施，AG患者仍具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需引起臨床重視。此次經(jīng)二次手術(shù)及病理檢查確診為術(shù)后復(fù)發(fā)的9例患者中，初次病理診斷為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHO Ⅳ級(jí))及間變型星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅲ級(jí))者各3例，占所有復(fù)發(fā)患者的66.7%，提示初診瘤體惡性程度越高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，應(yīng)引起重視。建議醫(yī)師將初診為WHO Ⅲ-Ⅳ級(jí)的患者列為重點(diǎn)觀察對(duì)象，叮囑其術(shù)后定期入院復(fù)查，做到早診斷早治療，以此改善其預(yù)后質(zhì)量，增加治療安全性。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者M(jìn)RI圖像具有較明顯的特征，9例復(fù)發(fā)者的13個(gè)復(fù)發(fā)灶中約92.3%的MRI圖像呈不均勻信號(hào)，且所有復(fù)發(fā)灶均可見強(qiáng)化表達(dá)，其中花環(huán)狀強(qiáng)化表達(dá)灶9個(gè)，所占比例最高，可將其作為區(qū)別腫瘤瘤體和水腫的特異性征象應(yīng)用于臨床診斷中。

綜上所述，外科手術(shù)之前予以AG患者M(jìn)RI檢查，可幫助醫(yī)師了解其病情發(fā)展程度，為手術(shù)方案的擬定提供依據(jù)；術(shù)后定期行MRI檢查是早期發(fā)現(xiàn)病灶原位復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)隔復(fù)發(fā)的有效手段，利于醫(yī)師盡快開展針對(duì)性干預(yù)措施以控制病情發(fā)展，促進(jìn)患者預(yù)后提升，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 WHO Ⅱ級(jí)，T1WI示右側(cè)基底節(jié)可見邊界不清的片狀稍長(zhǎng)T1信號(hào)影，有占位效應(yīng)；圖2 與圖1為同一患者，T1WI增強(qiáng)掃描示右側(cè)基底節(jié)病灶區(qū)未見明顯強(qiáng)化； 圖4 與圖3為同一患者，T1WI增強(qiáng)掃描示左側(cè)額葉處病灶的實(shí)行部分有線狀、片狀強(qiáng)化。圖3 WHO Ⅳ級(jí)，T1WI示左側(cè)額葉可見類圓形占位性病變，信號(hào)不均勻，部分液化壞死；

[1]沈紀(jì)芳,沈海林,丁乙,等.星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)與放射性壞死的臨床及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2002,22(5):561-563.

[2]《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南》編寫組.中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南(2012)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(31):2418-2449.

[3]李玉林,文繼舫,唐建武.病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:244-245.

[4]劉遂平,曹麗霞,騰海英,等.腦膠質(zhì)瘤的MRI診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,13(1):21-24.

[5]楊志波,張新定,韓彥明,等.大腦膠質(zhì)瘤病的分型探討(附13例報(bào)告) [J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2013,40(2):144-148.

[6]陳廣禮,王東林.大腦膠質(zhì)瘤病的MRI、MRS的臨床診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2010,8(3):74-76.

(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

Accuracy of MRI in Diagnosis of Preoperative Grading of AG and Signs of Recurrent Patients

ZHANG Xu-cui, QU Bao-jun, HUA Bing． Department of Imaging, People's Hostipal of Laiwu City, Laiwu 271100, Shandong Province, China

ObjectiveTo investigate the accuracy of MRI in preoperative grading of astrocytoma (AG) and MRI findings of recurrent patients．Methods68 patients with AG were selected as the study subjects． Based on the surgical and pathological examination, the accuracy of MRI in diagnosis of preoperative grading of AG was evaluated． The patients were follow up for 1 year after operation． The MRI findings of recurrent patients were analyzed．ResultsThe correct evaluation rate of MRI in tumor grading of AG was 94．1% (64/68) and the accuracy rates in WHO grade I - IV were 86．7% (13/15), 95% (19/20), 96．3% (26/27) and 100．0% (6/6) respectively． After 1 year of follow-up, there were 9 recurrent patients and the recurrence rate was 13．2%． MRI examination showed 13 recurrence foci, 1 homogeneous signal (7．7%) and 12 inhomogeneous (92．3%); There was no enhancement in 0(0．0%), nodular enhancement in 1(7．7%), patchy enhancement in 2 (15．4%), garland-like enhancement in 9 (69．2%) and mass like enhancement in 1 (7．7%)． There was 1 case with mild edema around tumor (7．7%), 5 cases with moderate peritumoral edema (38．5%) and 7 cases with severe edema (53．8%)．ConclusionMRI examination can play an active role in the preoperative grading and postoperative recurrence evaluation of AG．

MRI; Astrocytoma; Preoperative Grading; Accuracy; Recurrence; MRI Signs

R246.5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.10.006

張緒翠

2016-08-17