李東英，王曉倩，張曉

山東省濰坊市疾病預(yù)防控制中心，山東濰坊 261000

艾滋病抗病毒治療政策和策略分析與思考

李東英，王曉倩，張曉

山東省濰坊市疾病預(yù)防控制中心，山東濰坊 261000

為了更加準(zhǔn)確地把握艾滋病抗病毒治療的現(xiàn)狀以及治療政策和相關(guān)策略的實(shí)施情況，同時(shí)探討目前艾滋病抗病毒治療政策中存在的問題，為進(jìn)一步完善艾滋病抗病毒治療機(jī)制，提出了更加合理的建議。該文結(jié)合實(shí)際情況，分析并給出了關(guān)于我國進(jìn)一步加強(qiáng)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、完善艾滋病抗病毒治療服務(wù)體系，對(duì)以艾滋病治療需求為中心，保障艾滋病抗病毒治療的落實(shí)提出了合理的建議。

艾滋?。豢共《局委?；政策；策略

世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署將艾滋病治療、預(yù)防作為重要的公共衛(wèi)生策略之一[1]。該文通過數(shù)據(jù)資料收集、文獻(xiàn)回顧、實(shí)地調(diào)研、現(xiàn)場調(diào)查等方法進(jìn)行了研究分析。經(jīng)過研究分析發(fā)現(xiàn)我國目前已經(jīng)詳細(xì)制定了相關(guān)艾滋病病人免費(fèi)抗病毒治療的政策和策略，在實(shí)際操作中采用疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合的方式為患者進(jìn)行治療服務(wù)，并且在逐步探索中形成了艾滋病患者的相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障制度以及免費(fèi)抗病毒治療藥品供應(yīng)制度，目前城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也已經(jīng)包含了艾滋病抗病毒治療藥品的支付費(fèi)用。這些政策的落實(shí)，極大地方便了艾滋病抗病毒治療工作的有效開展，較前相比明顯降低了艾滋病患者的死亡率。但是當(dāng)前的艾滋病抗病毒治療機(jī)制中依然存在有不足之處，無論是投入的人力資源還是醫(yī)療隊(duì)人員專業(yè)水平，以及艾滋病的相關(guān)治療藥品和管理機(jī)制都還不能滿足目前我國艾滋病治療需求。

1 我國艾滋病治療現(xiàn)狀

截止到2015年底，我國現(xiàn)存活的HIV感染者15歲以上的大約有57.1萬人。其中HIV感染者超過一萬的省及直轄市達(dá)到15個(gè)之多。在艾滋病的傳播途徑方面，通過異性間的性行為傳播占病例傳播的58.7%，經(jīng)男性之間同性性行為傳播的病例占到20.1%，通過吸毒注射傳播的病例占13.6%。其中在農(nóng)村地區(qū)，通過毒品注射、異性間性行為傳播的比例分別為60.2%、59.6%。在已知病例中，居住地在城區(qū)的患者其中69.1%通過同性性行為被傳播感染。目前存活的HIV感染者男女比例大約為2.6:1。在2015年新發(fā)現(xiàn)的15歲以上的艾滋病感染者達(dá)到了11.5萬人，其中新增艾滋病毒感染者超過5 000人的省份、直轄市有9個(gè)，包括四川、云南、廣東、廣西、重慶、貴州、新疆、河南、湖南9個(gè)地區(qū)[2]。隨著時(shí)間的推移艾滋病的流行模式的復(fù)雜化程度越來越高，不同年齡段以及不同地區(qū)的流行模式也呈現(xiàn)出明顯的變化，這對(duì)艾滋病的防治工作提出了更大的挑戰(zhàn)。

2 艾滋病抗病毒治療

2.1 發(fā)展與起源

艾滋病抗病毒治療藥物最早發(fā)源于1987年，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療-ART治療的研究前后經(jīng)歷了許多波折，直到立妥威（ZDV、AZT）的問世，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療才算正式入門。在抗病毒治療的發(fā)展初期，大多采用核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）對(duì)HIV/AIDS患者進(jìn)行治療，藥物對(duì)HIV的轉(zhuǎn)錄復(fù)制在最初有著明顯的抑制作用，但幾乎所有使用核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）的患者在持續(xù)使用12周后，都會(huì)出現(xiàn)HIV病毒的大規(guī)模反彈，之后人們通過加強(qiáng)核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）的給藥劑量來延長藥物作用時(shí)間，但依然不能實(shí)現(xiàn)長期有效的抑制治療效果。在90年代的中后期，艾滋病抗病毒研究迎來了一個(gè)全新的階段，人們把1個(gè)蛋白酶抑制劑(PI)聯(lián)合2個(gè)NRTIs三藥聯(lián)合給藥對(duì)艾滋病患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果，這種治療方法具有十分強(qiáng)大的抗病毒效果，幾乎可以使得患者血漿中檢測不出HIV-RNA，并且具有較長的持續(xù)治療效果。之后陸續(xù)發(fā)展出了1個(gè)非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 (NNRTI)聯(lián)合2個(gè)NRTIs、3個(gè)NRTIs（其中必須包括Abacavir）的聯(lián)合用藥、2PIs聯(lián)合2NRTIs四藥聯(lián)合療法等治療方案。這些治療方案的基本原理大同小異，通過藥物之間的相互作用，用一個(gè)低劑量的PI（Ritonavir）作為激活劑使用，進(jìn)而促使另一個(gè)PI在血液中的血藥濃度大幅度的增加，并且還能夠延長藥物的衰減時(shí)間，達(dá)到減少用藥次數(shù)、提高患者服藥的依從性、減少藥物不良反應(yīng)等效果。目前已經(jīng)有不少于17種艾滋病抗病毒治療藥物問世。

2.2 治療的目的

由于HIV病毒在急性感染開始階段建立了靜止感染細(xì)胞池，感染細(xì)胞池在體內(nèi)將會(huì)長期存在并且具有很長的半衰期，到目前為止，世界范圍內(nèi)還沒有任何一種藥物能夠根除患者體內(nèi)的HIV病毒。艾滋病抗病毒治療的目的主要有以下3點(diǎn)：①病毒學(xué)目標(biāo)，通過治療爭取最大限度的降低HIV病的載量，通過藥物控制使得患者血漿中HIV病毒載量維持在不可檢測狀態(tài)，并且維持時(shí)間越長越好；②免疫學(xué)目標(biāo)，通過治療使患者的免疫系統(tǒng)重建或者能夠維持基本免疫功能；③最終目標(biāo)，延長并提高患者的生命質(zhì)量。在人類與艾滋病抗?fàn)幍穆L時(shí)間里，通過大量事實(shí)證明，實(shí)施艾滋病抗病毒治療方案后艾滋病患者的常見疾病發(fā)病率下降了60%～80%，死亡率下降了44%。

2.3 常見艾滋病抗病毒治療藥物分類

2.3.1 逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 （RTI）HIV-RNA進(jìn)入靶細(xì)胞后，首先需要在逆轉(zhuǎn)錄酶作用下轉(zhuǎn)化為DNA。逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑能夠抑制逆轉(zhuǎn)錄酶的活性，亦即通過阻斷HIV生命周期的早期階段，以達(dá)到降低病毒復(fù)制的目的。它又可分為核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）和非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）。

2.3.2 蛋白酶抑制劑（PI）cDNA在整合酶的作用下，與宿主細(xì)胞的染色體整合,經(jīng)一系列的復(fù)雜過程，制造出病毒前體蛋白,再經(jīng)由蛋白酶的作用而進(jìn)一步完善病毒結(jié)構(gòu)，使之形成有功能的完整病毒。PIs通過對(duì)蛋白酶的抑制作用,從而抑制了病毒的復(fù)制。

3 艾滋病抗病毒治療政策

3.1 目前艾滋病抗病毒治療服務(wù)主要模式

目前我國的艾滋病抗病毒治療服務(wù)主要可以分為兩種模式，其中一種是以當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行艾滋病抗病毒治療的具體實(shí)施，疾病防疫機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門全力協(xié)助配合完成患者的轉(zhuǎn)移和隨訪管理等工作[3]。另外一種模式是直接由疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行艾滋病抗病毒治療的實(shí)施，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)患者治療方案的確定，由疾控機(jī)構(gòu)在其開設(shè)的具有艾滋病醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的門診進(jìn)行具體艾滋病抗病毒治療的實(shí)施。

3.2 艾滋病抗病毒治療的保障

在藥品供應(yīng)方面，我國近年來根據(jù)艾滋病抗病毒治療的實(shí)際需求，不斷調(diào)整免費(fèi)抗病毒藥物的種類，以保障艾滋病患者的藥物需求能夠得到最大程度的保障。并且在藥物生產(chǎn)上不斷加大艾滋病抗病毒藥物的產(chǎn)量，拓寬相關(guān)藥物的供應(yīng)渠道，從數(shù)量和種類上對(duì)艾滋病抗病毒藥物進(jìn)行雙重保障。我國在艾滋病的防治上的經(jīng)費(fèi)投入也在逐年增加，為艾滋病治療和相關(guān)補(bǔ)助提供了充足的資金保障。

4 問題與思考

目前我國在艾滋病抗病毒治療方面的成效顯而易見，但存在的問題也不容忽視。目前我國艾滋病抗病毒治療服務(wù)規(guī)模依然十分有限，并且在管理體制上存在許多問題。艾滋病防治服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療點(diǎn)分布存在一定的不合理性，部分地區(qū)艾滋病醫(yī)療防治機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)和技能水平參差不齊，給艾滋病患者的治療帶來了極大的不便和隱患[4]。從長遠(yuǎn)來看艾滋病抗病毒治療應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步納入醫(yī)療并完善醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障體系，切實(shí)落實(shí)并實(shí)現(xiàn)資源統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和優(yōu)化配置，以提高艾滋病醫(yī)療防治的覆蓋面和有效性。結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況建立健全艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療防治服務(wù)機(jī)構(gòu)，并優(yōu)化相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和配置。完善艾滋病抗病毒治療藥物管理政策，通過一定的政策鼓勵(lì)國內(nèi)相關(guān)企業(yè)單位對(duì)艾滋病抗病毒藥物的研發(fā)，并促進(jìn)各企業(yè)單位間的合作交流。

[1]Sarah Hawkes,Nashaba Matin,Nathalie Broute,et al.Effectiveness of interventions to improve screening for syphilis in pregnancy;a systematic review and meta analysis[J].Lancet Infect Dis,2011，11(9):684-691.

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[3]郝陽,崔巖,孫新華,等.“四免一關(guān)懷”政策實(shí)施十年來中國艾滋病疫情變化及特征分析[J].中華疾病控制雜志,2014,18(5):369-374.

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R512.91

A

1672-5654（2017）11（b）-0183-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.32.183

李東英（1975-），女，山東齊河人，碩士，主管技師，研究方向：病毒分子免疫及分子生物學(xué)。

2017-08-19）