姚笑燕

311100余杭區(qū)南苑街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科(浙江杭州)

替加環(huán)素治療廣泛耐藥肺炎克雷白桿菌肺炎2例體會(huì)

姚笑燕

311100余杭區(qū)南苑街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科(浙江杭州)

肺炎克雷白桿菌是呼吸道感染最常見的致病菌之一，也是臨床上最常見的耐藥菌之一，替加環(huán)素對肺炎克雷白桿菌有較好的抑制作用。本文總結(jié)替加環(huán)素治療廣泛耐藥肺炎克雷白桿菌肺炎2例的體會(huì)。

肺炎克雷白桿菌；替加環(huán)素；耐藥

病歷資料

例 1：患者，女，77 歲，因“突發(fā)高熱7 h，意識障礙 4 h”入院。既往有高血壓病史10年，支氣管擴(kuò)張病史 8年。查體：體溫：39.2 ℃，淺昏迷，雙肺可聞及較多的干濕啰音，雙眼向右凝視，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜。檢查頭部CT顯示左側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗死，縱裂池密度增高。肺部CT顯示右肺中葉以及左肺支氣管擴(kuò)張，兩肺炎性改變。血?dú)夥治鎏崾劲蚨群粑ソ?。診斷為“腦梗死、肺炎、Ⅱ度呼吸衰竭”收治入院。在神經(jīng)內(nèi)科給予哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g靜脈滴注 Q 8 h 抗感染以及活血化瘀、護(hù)腦催醒等治療后患者體溫稍降，意識轉(zhuǎn)清。入院第3天轉(zhuǎn)呼吸科治療，繼續(xù)給予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g 靜脈滴注 Q 8 h 抗感染治療，治療10 d后復(fù)查肺部CT顯示兩肺炎癥病變較前 縮 小 。 血 常 規(guī) ： WBC： 9.62 × 109/L，N%：78.2%。入院第 45 天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫 38.8 ℃，血常規(guī) WBC：11.72×109/L，N%：84.2%， 多次痰培養(yǎng)+常規(guī)藥敏結(jié)果 為 肺 炎 克 雷白桿菌(+++)廣 泛 耐 藥、ESBLs(-)，僅對多黏菌素 及 替加 環(huán) 素 敏感。故給予替加環(huán)素首劑 100mg，后50mg/12 h 靜脈滴注。治療 5 d 后體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī) WBC：9.81× 109/L， N%：60.4%，肺部CT 提示兩肺炎性病變吸收。用藥過程中無不良反應(yīng)，完成抗感染療程后患者病情持續(xù)穩(wěn)定，入院第69天出院。

例 2：患者，女，78 歲，因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣促20余年，加重10 d”入院。既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史10余年，慢性支氣管炎病史5年。查體：體溫 36.8 ℃，雙肺可聞及較多的干濕啰音，心臟聽診無異常。檢查BNP：702 pg/mL， 血 常 規(guī) WBC： 6.86 × 109/L，N% ： 91.7% ，CRP：193.86 mg/L， 肺 部CT顯示兩側(cè)胸腔積液，兩肺下葉炎性改變。診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、肺炎”收治入院。在心內(nèi)科給予哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g 靜脈滴注Q 8 h抗感染以及利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗心衰等治療后患者體溫波動(dòng)在36.8～37.6 ℃ ， 多 次復(fù)查血?dú)夥治鎏?示Ⅱ呼吸衰竭。入院第5天轉(zhuǎn)呼吸科治療，患者呼吸衰竭情況未見明顯改善，考慮病原菌對抗生素耐藥，更換為舒普深 3 g靜脈滴注 Q8h聯(lián)合莫西沙星0.4 g靜脈滴注Qd。治療12 d后體溫波動(dòng)在37～37.8 ℃，復(fù)查血常規(guī)WBC：12.12×109/L，N%：89.7%，肺部CT 對比前片兩肺炎性病變較前相仿，右側(cè)胸腔積液較前減少，左側(cè)胸腔積液與前相仿。多次復(fù)查痰培養(yǎng)+常規(guī)藥敏結(jié)果為肺炎克雷白桿菌(++++)廣泛耐藥、ESBLs(-)，僅對多黏菌素及替加環(huán)素敏感。故給予替加環(huán)素首劑 100mg，后 50mg/12 h 靜脈滴注。治療第2天患者出現(xiàn)惡心嘔吐的不良反應(yīng)，給予泮托拉唑 40mg靜脈滴注 Qd，癥狀緩解。治療4天后體溫逐漸下降，復(fù) 查 血 常 規(guī) WBC： 4.4 × 109/L， N% ：70.4%，肺部 CT 顯示兩肺炎性病變較前明顯減少，兩側(cè)胸前積液較前明顯減少。繼續(xù)抗感染治療6 d后患者病情穩(wěn)定，入院第44天出院。

討論

肺炎克雷白桿菌對抗生素耐藥的主要原因：產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶，如β-內(nèi)酰胺酶，氨基糖苷類鈍化酶等；抗生素的滲透障礙或因主動(dòng)外排泵使抗生素?zé)o法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到作用靶位產(chǎn)生抗菌效能；靶位改變，染色體突變和耐藥質(zhì)粒均可改變抗生素作用的靶位；代謝途徑的改變[2]。替加環(huán)素不受這 些常見耐藥機(jī)制的影響，它通過與核糖體30 S亞單位結(jié)合、阻止氨?；痶RNA分子進(jìn)入核糖體A位而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。替加環(huán)素通過核糖體保護(hù)和外排泵機(jī)制來對抗耐藥性的產(chǎn)生[1]。因此，替加 環(huán)素對革蘭陽性或革蘭陰性需氧菌、非典型病原體以及厭氧菌有很好的抗菌活性，尤其對高度耐藥的細(xì)菌，如萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)、 青 霉 素 耐 藥 的 肺 炎 鏈 球 菌(PRSP)仍有很好的抗菌效果。另外其對產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷白菌以及大部分脆弱擬桿菌在內(nèi)的多數(shù)腸桿菌屬也具有活性[3]。國 外關(guān)于替加 環(huán)素研究 較多，其適應(yīng)證也較為廣泛，可用于敏感菌引起的復(fù)雜性腹腔感染、醫(yī)院獲得性肺炎等，如 Babinchak T 等研究發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素治療不同疾病類型的腹腔感染具有較高的臨床 治 愈 率[4]， 并 且 與 亞 胺 培 南/西 司 他 丁的臨床治愈率相當(dāng)，而不良反應(yīng)停藥率與亞胺培南/西司他丁相當(dāng)；Freirea AT等研究發(fā)現(xiàn)在非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療上 不 劣 于 亞 胺 培 南/西 司 他 丁[5]。 由 于 國內(nèi)缺乏替加環(huán)素治療醫(yī)院獲得性肺炎的大樣本臨床研究，在國內(nèi)其適應(yīng)證主要為成人復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(CIAI)。對于碳青霉烯耐藥肺炎克雷白菌肺炎患者來說，替加環(huán)素因其在肺內(nèi)的高濃度和良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性不失為臨床上一個(gè)不錯(cuò)的治療選擇。

[1]周軍,王翎.肺炎克雷白桿菌耐藥的分子機(jī)制[J].臨床肺科雜志,2007,12(2):148-149.

[2]Bhattacharya M,Parakh A,Narang M.Tigecycline[J].Journal of Postgraduate Medicine, 2009,55(1):65-68.

[3]Giamarellou H,Poulakou G.Multidrug-resistant gram-negative infections:What are the treatment options?[J].Drugs,2009,69(14): 1879-1901.

[4]Babinchak T,Ellis-Grosse E,Dartois N,etal. The efficacy and safety of tigecycline for the treatment of complicated intra-abdominal infections:analysisofpooled clinical trialdata[J].Clinical Infectious Diseases,2005,(41): S354-67.

[5]Freirea AT,Melnykb V,Kim MJ,et al.Comparison of tigecycline with imipenem/cilastatin for the treatment of hospital-acquired pneumonia[J].Diagnostic Microbiology and InfectiousDisease,2010,6(8):140-151.

Experience of tigecyc line in the treatm en t of 2 patien ts w ith extensively d rug-resistan t K lebsiella pneum oniae pneum onia

Yao Xiaoyan
Department ofGeneral Practice,Nanyuan Street Community Health Service Center Yuhang District(Hangzhou City of Zhejiang Province)11100

Klebsiella pneumoniae isoneof themostcommon pathogenic bacteria in respiratory tract infection.It isalsooneof the most common drug resistant bacteria.Tigecycline has a good inhibitory effect on Klebsiella pneumonia.In this paper,the author summarized the experience of tigecycline in the treatment of 2 patientswith extensively drug-resistant Klebsiella pneumoniae pneumonia.

Klebsiella pneumoniae;Tigecycline;Drug resistance

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.9.67