田 苗 戴曉娜

?

基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理實(shí)踐*

田 苗 戴曉娜*

第5版《美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，要針對質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的選取、質(zhì)量信息的傳達(dá)、數(shù)據(jù)驗(yàn)證的設(shè)定，建立質(zhì)量管理組織架構(gòu)，優(yōu)化質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系，重視質(zhì)量信息傳遞與反饋。質(zhì)量管理辦公室在指標(biāo)選擇、協(xié)調(diào)、整合過程中發(fā)揮了督導(dǎo)作用，有效地推動(dòng)了質(zhì)量改進(jìn)和患者安全項(xiàng)目的執(zhí)行，提升了患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。

JCI標(biāo)準(zhǔn)；質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)；管理實(shí)踐

First-author's address The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou,Zhejiang,310009, China

JCI標(biāo)準(zhǔn)是世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)桿，代表著醫(yī)院服務(wù)和管理的最高水平，是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式[1]。質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)是衡量醫(yī)院質(zhì)量管理水平的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),能夠直接反映醫(yī)院的質(zhì)量管理水平[2]。質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)是醫(yī)院流程運(yùn)行的薄弱環(huán)節(jié)，涉及全院各個(gè)部門[3]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院針對第5版《美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部評審標(biāo)準(zhǔn)》，改進(jìn)了質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理工作。

1 醫(yī)院質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

質(zhì)量改進(jìn)與患者安全是JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容。第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院構(gòu)建質(zhì)量與安全項(xiàng)目管理體系，質(zhì)量信息能夠上傳下達(dá)，科室層面的優(yōu)先改進(jìn)項(xiàng)目與醫(yī)院層面的優(yōu)先級項(xiàng)目保持一致，改進(jìn)舉措落實(shí)有效；醫(yī)院各科室和部門需設(shè)立與其服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，質(zhì)量管理辦公室在指標(biāo)的選擇、整合、分析過程中發(fā)揮督導(dǎo)作用。對此，該院建立了院—科兩級質(zhì)量管理體系。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療、護(hù)理、院感、設(shè)施、器械、藥事等委員會，討論、研究并決策醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)問題。科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任任組長，質(zhì)量改進(jìn)聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)協(xié)助，每季度召開會議，分析科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，討論改進(jìn)措施并落實(shí)。

2 質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理實(shí)踐

2.1 指標(biāo)選取原則

醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的主要指標(biāo)。實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)全程監(jiān)控是確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者利益的有效手段[4]。質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)選擇要綜合考慮，既符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國際國內(nèi)評審要求，又具備可操作性。為此，在選擇指標(biāo)時(shí)應(yīng)遵循以下8條原則：(1)符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合醫(yī)院宗旨和發(fā)展目標(biāo)；(3)符合以患者為中心的原則；(4)落實(shí)患者安全目標(biāo)；(5)重點(diǎn)監(jiān)控高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出現(xiàn)問題的領(lǐng)域；(6)監(jiān)控員工安全、臨床研究、醫(yī)學(xué)教育、效率和資源使用、合同等管理領(lǐng)域；(7)數(shù)據(jù)可采集；(8)具有改進(jìn)空間。

2.2 指標(biāo)管理要素

質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理要素包括指標(biāo)的定義、選擇理由、目標(biāo)值、指標(biāo)負(fù)責(zé)人、數(shù)據(jù)收集人、數(shù)據(jù)驗(yàn)證人、收集頻率及分析頻率、樣本量說明、結(jié)果反饋途徑等，并在“質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)計(jì)劃表”中填寫完整。指標(biāo)和目標(biāo)值選定理由符合臨床實(shí)際，改進(jìn)目標(biāo)參照國際國內(nèi)或同行標(biāo)桿水平，具備可操作性，通過努力可達(dá)標(biāo)；樣本量通過計(jì)算后確定，具備隨機(jī)性和有代表性?！百|(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)計(jì)劃表”的每一項(xiàng)內(nèi)容由科室質(zhì)量與安全管理小組討論后確定。

2.3 指標(biāo)管理方法

2.3.1 責(zé)任到人 院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。各科室負(fù)責(zé)人制定部門質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、驗(yàn)證、分析和改進(jìn)，按監(jiān)控頻率將指標(biāo)分析報(bào)告提交至質(zhì)量管理辦公室。質(zhì)量管理辦公室匯總、審核、分析質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，完成月報(bào)表，落實(shí)上報(bào)和反饋；對院級重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析，對全院各科室質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃進(jìn)行審核、整合與協(xié)調(diào)，并在實(shí)施過程中提供指導(dǎo)和協(xié)助。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)工作小組由院領(lǐng)導(dǎo)任組長，每月聽取醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)匯報(bào)并指導(dǎo)改進(jìn)，同時(shí)審核上報(bào)衛(wèi)生行政部門的質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會由院長任主任委員，每季度召開會議，審核質(zhì)量指標(biāo)分析報(bào)告并支持改進(jìn)，確定年度醫(yī)院優(yōu)先質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)領(lǐng)域。院務(wù)會審批年度醫(yī)院優(yōu)先質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)領(lǐng)域以及每月上報(bào)至衛(wèi)生行政部門的質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)。

2.3.2 信息溝通流暢 溝通是確保質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目有力推進(jìn)的重要渠道[5]。通過質(zhì)量匯報(bào)，為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)；通過信息傳達(dá)，使員工知曉醫(yī)院總體改進(jìn)目標(biāo)，提高執(zhí)行力。臨床科室質(zhì)量指標(biāo)每季度報(bào)至質(zhì)量管理辦公室，職能科室指標(biāo)每季度報(bào)告至相關(guān)質(zhì)量分委會、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)工作小組，質(zhì)量管理辦公室每季度向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會匯報(bào)，院領(lǐng)導(dǎo)每季度向醫(yī)學(xué)院匯報(bào)。院級指標(biāo)通過周會、委員會會議等向全院科主任、護(hù)士長進(jìn)行傳達(dá)，科主任、護(hù)士長通過科務(wù)會議、科室質(zhì)量與安全管理小組工作會議向全體員工傳達(dá)。

2.3.3 質(zhì)量培訓(xùn)到位 全院開展形式多樣的質(zhì)量培訓(xùn)，根據(jù)參與質(zhì)量管理的不同角色進(jìn)行分類培訓(xùn)，對科主任、質(zhì)量改進(jìn)聯(lián)絡(luò)員、數(shù)據(jù)采集人、驗(yàn)證人分別提供與其職責(zé)相對應(yīng)的質(zhì)量培訓(xùn)。如聯(lián)絡(luò)員會議，指標(biāo)匯報(bào)工作坊，質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理專項(xiàng)培訓(xùn)，示范科室指標(biāo)管理演示等。質(zhì)量管理辦公室通過分析監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，制定全員培訓(xùn)計(jì)劃。

3 成效

2015年，該院確立了患者辨識、手術(shù)安全、院感監(jiān)控、臨床路徑、跌倒風(fēng)險(xiǎn)5項(xiàng)監(jiān)控領(lǐng)域，針對患者安全目標(biāo)分別建立重點(diǎn)監(jiān)控環(huán)節(jié)。如增進(jìn)有效溝通，對臨床危急值處理記錄完整率和轉(zhuǎn)科患者交接符合率進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對排名前5位的院級臨床實(shí)踐指南設(shè)立監(jiān)控指標(biāo)等。這5項(xiàng)指標(biāo)是：急性缺血性腦卒中溶栓患者Door-to-Needle 時(shí)間≤60分鐘比例，急性ST段抬高型心?；颊逥TB時(shí)間≤90分鐘比例，乳腺癌腋清陰性患者術(shù)前未行腋窩淋巴結(jié)評估率，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，老年性白內(nèi)障患者平均住院日。JCI數(shù)據(jù)庫指標(biāo)5項(xiàng)，職能科室監(jiān)控指標(biāo)42項(xiàng)，涵蓋了國際患者安全目標(biāo)、員工安全、臨床研究、醫(yī)學(xué)教育、效率和資源使用、合同管理等領(lǐng)域，在高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，完成全院性質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目220項(xiàng)，并成功舉辦了一年一次的醫(yī)院質(zhì)量獎(jiǎng)與改進(jìn)成果發(fā)布會。

院級重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，如針對患者安全目標(biāo)之一的“應(yīng)用臨床路徑和診療指南，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化診療”，把提高電子化臨床路徑入徑率作為年度改進(jìn)項(xiàng)目。同時(shí)，運(yùn)營管理科對開展電子化臨床路徑入徑前后進(jìn)行成本效益分析，2015年陸續(xù)有44個(gè)病種入徑，通過標(biāo)準(zhǔn)化診療，在提高入徑率的同時(shí)，入徑病種患者平均住院日縮短2.5天，均次費(fèi)用下降4 380元。

科室重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，如在提高ICU患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)評估及預(yù)防實(shí)現(xiàn)率的改進(jìn)項(xiàng)目中，由綜合ICU完成數(shù)據(jù)的收集、驗(yàn)證、分析，目標(biāo)值確定為100%。通過加強(qiáng)人員入科培訓(xùn)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化患者評估流程，至2015年第四季度，VTE評估率達(dá)100%，預(yù)防實(shí)現(xiàn)率從2015年第一季度的53.45%提高到第四季度的92.66%。

4 體會與不足

JCI委員在進(jìn)行科室質(zhì)量追蹤時(shí)始終關(guān)注患者安全和質(zhì)量改進(jìn)，對指標(biāo)選擇的優(yōu)先性、數(shù)據(jù)采集的合理性、流程優(yōu)化的科學(xué)性等都會進(jìn)行詳細(xì)考量[6]，通過現(xiàn)場調(diào)查來評價(jià)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)是否真正發(fā)揮其作用。因此，建立和運(yùn)行質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)組織架構(gòu)非常重要[7]。該院的質(zhì)量體系架構(gòu)中，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會充分利用各種資源，集思廣益，快速有效地解決質(zhì)量改進(jìn)過程中的重點(diǎn)難題。各部門既獨(dú)立又有交叉，權(quán)責(zé)清晰，分工明確。質(zhì)量管理辦公室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的秘書部門，及時(shí)完成數(shù)據(jù)分析，向委員會匯報(bào)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)趨勢和存在問題，同時(shí)做好指標(biāo)的衡量和把關(guān)工作，發(fā)揮樞紐和橋梁作用，與各部門通力合作，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平有效提升。

需要注意的是，質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的收集、分析和改善需要信息系統(tǒng)強(qiáng)有力的支撐。醫(yī)院信息部門應(yīng)加快信息化建設(shè)步伐和深化信息系統(tǒng)應(yīng)用，提高醫(yī)院信息化管理水平，為相關(guān)業(yè)務(wù)開展提供技術(shù)支撐[8]。質(zhì)量改進(jìn)人員全程參與指標(biāo)管理工作，定期對監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)分析，尋找不良趨勢真因，提出可行有效的改善方案。但由于人力資源有限，質(zhì)量改進(jìn)聯(lián)絡(luò)員大多由高年資臨床醫(yī)生兼任，需對其進(jìn)行質(zhì)量管理專業(yè)知識培訓(xùn)，逐漸引導(dǎo)其樹立質(zhì)量為本的理念，在目標(biāo)時(shí)間內(nèi)促進(jìn)質(zhì)量指標(biāo)快速、穩(wěn)定提升。

[1] 李 哲．JCI標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)的對比與分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(12A)：45-46．

[2] Joint Commission International．Joint Commission International Accredi-tation Standards for Hospitals[M].4th Edition(Expanded)．USA：Joint Commission Resources,2012：157．

[3] 黃曉花，戴曉娜，呂 娜．JCI評審下的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系構(gòu)建及運(yùn)作[J].中國醫(yī)院管理，2014，34(2)：43-44．

[4] 周漢新．全程監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的研究思路[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2003，10(5)：5-6．

[5] 郎婧婧，趙穎旭，張智國，等．質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系構(gòu)建研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(5)：24-26．

[6] 雷 震，黃美良，黃 峰，等．醫(yī)療質(zhì)量考評體系改革的探索和策略[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(11)：26-27．

[7] 李 斌，王林森，哈維超， 等．中國醫(yī)院進(jìn)行JCI認(rèn)證的意義和挑戰(zhàn)分析[J].中國醫(yī)院，2014，18(12)：33-34．

[8] 梁銘會，焦雅輝，趙明剛，等．五家醫(yī)院負(fù)性事件發(fā)生率比較分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1)：11-13．

修回日期：2017-01-17

責(zé)任編輯：吳小紅

Practice of Quality Monitoring Index Management Based on JCI Standard/

TIAN Miao,DAI Xiaona.//

According to the requirements of the fifth edition of the "Review Criteria of International Department of American Medical Institutional Review Joint Committee", focusing on the quality control index selection, the quality information transmission, and the data verification setting, the quality management organization structure was established, the quality monitoring index system was optimized, the quality information transmission and feedback was paid attention to. The Quality Management Office played a leading role in the selection, coordination and integration of the indicators, which effectively promoted quality improvement and patient safety programs to enhance patient safety and quality of medical service.

JCI Standard; Quality Monitoring Index; Management Practice

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.14

用追蹤方法學(xué)建立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)性質(zhì)量內(nèi)審評價(jià)模型的開發(fā)與應(yīng)用(2015C33123)

戴曉娜 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310009

2016-09-01

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):37-38,46

田 苗 戴曉娜*

戴曉娜：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院質(zhì)管辦主任

E-mail： 318813166@qq.com