何金露 陶紅兵 林小軍 肖 婷 蔡 苗

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不同所有制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量差異比較與思考

何金露 陶紅兵*林小軍 肖 婷 蔡 苗

目的 比較不同所有制醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量差異，探討其政策參考價值。方法 總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)實證研究文獻(xiàn)。結(jié)果 現(xiàn)有研究針對不同所有制的醫(yī)院質(zhì)量差異并無定論。結(jié)論 我國政府應(yīng)當(dāng)為社會資本辦醫(yī)創(chuàng)造更加公平的發(fā)展環(huán)境，建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)監(jiān)管。

所有制；醫(yī)院；醫(yī)療質(zhì)量；差異

First-author's address School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei, 430030, China

2009年以來，我國一直在積極推進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，以期形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)格局。2015年，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》進(jìn)一步表明，我國社會資本辦醫(yī)已經(jīng)取得較大進(jìn)展，并將持續(xù)成為醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的工作重點。然而關(guān)于醫(yī)療服務(wù)私有化的爭議卻始終存在。醫(yī)院所有制類型不同，勢必影響機(jī)構(gòu)的運營動機(jī)和利益分配，進(jìn)而影響醫(yī)療健康指標(biāo)的結(jié)構(gòu)、過程、產(chǎn)出質(zhì)量[1]。例如醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和適宜性、效率/生產(chǎn)力、服務(wù)可及性、公平性和成本控制等。國內(nèi)外有許多學(xué)者對私立醫(yī)療服務(wù)提供者的誠信及其醫(yī)療質(zhì)量提出了質(zhì)疑和擔(dān)憂[2]。本研究旨在通過梳理國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，比較不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量，并對現(xiàn)有研究的局限性展開思考。

1 我國私立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及特點

目前，國際上通行的醫(yī)院所有制類型一般有3種：公立醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院。我國目前私立醫(yī)院絕大部分為營利性醫(yī)院和?？漆t(yī)院，呈現(xiàn)數(shù)量多、規(guī)模小、增長速度快等特點。但私立醫(yī)院醫(yī)療資源配置占比較少，公立醫(yī)院壟斷格局尚未被打破。截至2014年，我國私立醫(yī)院與公立醫(yī)院數(shù)量基本相當(dāng)，但床位規(guī)模與服務(wù)量相差懸殊：私立醫(yī)院12 546所，占比48.52%；床位數(shù)為835 446張，僅占16.84%；診療人次數(shù)占比僅10.92%。公立醫(yī)院總資產(chǎn)是私立醫(yī)院總資產(chǎn)的11.65倍，是其凈資產(chǎn)的15.29倍[3]。

與公立醫(yī)院相比，私立醫(yī)院無論是醫(yī)療資源占比還是服務(wù)定位，都處于被動地位，尚未形成與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢互補、良性競爭、健康發(fā)展的格局。除政策、人才等外部環(huán)境制約和內(nèi)部管理局限外，社會對私立醫(yī)院普遍存在不信任的情況[4]，阻礙了私立醫(yī)院的市場拓寬步伐。這種不信任很大程度上是出于對其醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂。

2 國外不同所有制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量比較

本研究涉及的國外相關(guān)文獻(xiàn)，更多的集中在高收入國家關(guān)于私立營利性和私立非營利性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的比較研究上。

2.1 私立醫(yī)院與公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量比較

Eggleston K[5]等總結(jié)了12篇分析死亡率的研究，其中4篇表明公立醫(yī)院死亡率更高，而其他文獻(xiàn)顯示沒有顯著性差異。Berendes S[6]等在非洲某中低收入國家進(jìn)行調(diào)查，比較了私立營利性與公立急診中心的質(zhì)量，認(rèn)為沒有顯著差異，具體表現(xiàn)為藥品可及性和臨床實踐在私立營利性急診中心更優(yōu)，而公立能力表現(xiàn)更佳。Montagu D[7]等對15項觀察性研究進(jìn)行了Meta分析，認(rèn)為在住院患者、中低收入國家、非結(jié)核治療這些前提下，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著優(yōu)于公立，但此結(jié)果被評價為質(zhì)量較低[8]。Comondore V R[1]等將私立非營利性醫(yī)院和公立醫(yī)院整合為非營利性醫(yī)院與私立營利性醫(yī)院進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，非營利性醫(yī)院有更多或更高水平的高質(zhì)量人員和更低的褥瘡患病率。

2.2 私立非營利性醫(yī)院與私立營利性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量比較

Devereaux P J[9]等對14項控制了混雜因素的研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，美國私立營利性醫(yī)院死亡率比非營利性醫(yī)院高。Devereaux P J[10]等通過比較兩類醫(yī)院透析中心的死亡風(fēng)險發(fā)現(xiàn)，營利性醫(yī)院透析患者死亡風(fēng)險更高；其研究還進(jìn)一步分析了可能的原因，即營利性透析中心在每次透析中參與的人員較少，而這些人員的專業(yè)技能較差。比如，它們雇用更多的執(zhí)業(yè)護(hù)士而非注冊護(hù)士。Eggleston K[5]等總結(jié)的25篇分析死亡率的文獻(xiàn)，1篇認(rèn)為私立營利性醫(yī)院更高，1篇認(rèn)為私立非營利性醫(yī)院更高，其他文獻(xiàn)顯示沒有顯著差異。Eggleston K認(rèn)為，這些研究結(jié)果的差異很可能是因其數(shù)據(jù)來源、時間或地域的不同等造成的。

通過現(xiàn)有研究結(jié)果可以看出，在控制了醫(yī)療服務(wù)提供者績效的不同混雜因素之后，很多實例表明不同所有制類型對醫(yī)療質(zhì)量會產(chǎn)生一定影響，尤其是私立營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與私立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)[8]。但是，由于數(shù)據(jù)和環(huán)境等會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，基于現(xiàn)有研究，并不足以得出一個明確、統(tǒng)一的結(jié)論。

3 我國不同所有制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量比較

我國對私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比較研究目前更多的集中在發(fā)展規(guī)模、人員配置、服務(wù)量、收入結(jié)構(gòu)等方面，關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量差異的實證研究較少。其中，部分研究是對不同所有制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較，且多認(rèn)為私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更有可能提供較差的醫(yī)療服務(wù)[11]。僅有的針對醫(yī)院的比較研究結(jié)果，更加傾向于認(rèn)為私立醫(yī)院有更高的患者滿意度，但是在患者產(chǎn)出差異方面沒有達(dá)成一致。

徐崇勇[12]于2004年通過出入院診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、年急救成功率、院內(nèi)感染率這4個指標(biāo)，對杭州市15家公立醫(yī)院(含部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和浙江14家私立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量比較發(fā)現(xiàn)，私立醫(yī)院治愈好轉(zhuǎn)率顯著高于公立醫(yī)院，而其余指標(biāo)無顯著差異。他還采用滿意度和忠誠度這兩項指標(biāo)反映患者綜合滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，私立醫(yī)院平均滿意度顯著高于公立醫(yī)院，而忠誠度沒有顯著差異。此研究的結(jié)果指標(biāo)只是在醫(yī)院層面進(jìn)行統(tǒng)計，沒有對醫(yī)院特征、患者特征等混雜因素進(jìn)行控制。

鄧國營[13]等于2013年分析2007年-2010年“國務(wù)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點評估調(diào)查”數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，以患者滿意度與就診等待時間來測量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平與質(zhì)量，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著高于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。研究還考慮了病情嚴(yán)重程度和患者人口社會學(xué)特征的影響，但是由于數(shù)據(jù)的局限，無法完全控制不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別(如規(guī)模等因素)。

Eggleston K[14]等于2010年對我國廣東省不同所有制的醫(yī)院進(jìn)行比較：控制醫(yī)院床位、城市區(qū)位、保險網(wǎng)絡(luò)和高校從屬關(guān)系，相比私立醫(yī)院，公立醫(yī)院擁有更高的總資產(chǎn)價值，更多昂貴的醫(yī)療設(shè)備，更多員工和更多醫(yī)生。公立醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院員工總體水平?jīng)]有統(tǒng)計學(xué)差異，但營利性醫(yī)院擁有更多的輔助性員工和更少的醫(yī)務(wù)人員。私立非營利性醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院與相近規(guī)模、等級和病例組合的公立醫(yī)院，在死亡率方面沒有差異，接收較嚴(yán)重病情病人的規(guī)模大、等級高的公立醫(yī)院死亡率更高，但在控制了醫(yī)院特征和病例組合之后,公立和私立醫(yī)院之間死亡率沒有差異。此研究的局限性在于缺乏患者層面的數(shù)據(jù)，病例組合只是通過急診病人比例，4種門診服務(wù)量的比例，一些科室的住院病床數(shù)以及醫(yī)院等級來反映是不充分的。同時，對城市和郊區(qū)、私立營利性醫(yī)院的采樣過密會影響研究的代表性。

4 討論與思考

國外研究結(jié)果顯示，所有制類型在一定程度上可能會對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響，但是在不同的市場環(huán)境、政策環(huán)境下，這種影響并沒有定論。而我國關(guān)于不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的比較研究常常由于以下原因而不能提供有說服力的實證依據(jù)：(1)集中在小樣本的提供者或者是地理區(qū)域，缺乏代表性；(2)沒有對醫(yī)院特征、病例組合或疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行充分考量；(3)對質(zhì)量指標(biāo)的多樣性考慮欠缺，選取較為混亂，更多的還是集中在結(jié)構(gòu)質(zhì)量(人員、設(shè)備)的對比上，客觀產(chǎn)出指標(biāo)使用單一；(4)缺乏對私立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實證研究，考慮到私立營利性醫(yī)院和私立非營利性醫(yī)院之間可能存在的差別，直接對公立和私立進(jìn)行比較不夠科學(xué)。

針對文獻(xiàn)分析結(jié)果，學(xué)者的解讀也不盡相同。有學(xué)者認(rèn)為，目前我國醫(yī)療體系發(fā)展更加迫切的任務(wù)是要通過系統(tǒng)的激勵手段使醫(yī)院產(chǎn)出達(dá)到預(yù)期水平，而不需對醫(yī)院所有制類型抱有過多的顧慮[14]。也有學(xué)者認(rèn)為，不同所有制醫(yī)院的比較結(jié)果基本是營利性醫(yī)院具有更低的或者相對低的死亡率[15]，認(rèn)為社會資本辦醫(yī)的決策制定應(yīng)當(dāng)更加慎重。事實上，單純地進(jìn)行不同所有制類型之間的比較不足以明確社會資本辦醫(yī)對醫(yī)療質(zhì)量的影響。因為醫(yī)院所有制類型不僅可能影響醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)提供，也可能影響整個市場的醫(yī)療行為[16]。引入社會資本辦醫(yī)可能會促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改善[17]，但這種積極作用需要一定的外部條件保障，如公平的政策環(huán)境，完善的信息公開制度等，單純增加私立醫(yī)院數(shù)量顯然不夠。

因此，政府在鼓勵社會資本辦醫(yī)的同時，更應(yīng)該注重落實相關(guān)配套政策和措施，創(chuàng)造公平的發(fā)展環(huán)境。在我國國家醫(yī)療衛(wèi)生投入不到位、公立醫(yī)院利益導(dǎo)向[15]、監(jiān)管體系不完善的情形下，嚴(yán)格的監(jiān)管措施和統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是我國衛(wèi)生體系持續(xù)發(fā)展的必備條件，政府及第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)將之作為接下來的工作重點之一。

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修回日期：2016-12-04

責(zé)任編輯：吳小紅

A Comparative Study on Medical Quality among Hospitals of Different Ownerships/

HE Jinlu,TAO Hongbing,LIN Xiaojun,et al.//

Objective To compare the medical quality among hospitals of different ownerships, and to explore its reference value for policy-making. Methods The paper summarized the relevant empirical literatures at home and abroad. Results The current studies didn’t reach a conclusive result on medical quality among hospitals of different ownerships. Conclusion Chinese government should create a mechanism and a fair environment for running hospitals by nongovernmental capital, formulate unified quality standards, and strengthen the supervision.

Ownership;Hospital;Medical Quality;Difference

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.08

2016-09-30

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):18-20

何金露 陶紅兵*林小軍 肖 婷 蔡 苗 通信作者：陶紅兵 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

陶紅兵：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長

E-mail：hhbtao@hust.edu.cn