丁麗麗，朱明煒

(1北京醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100730；2北京醫(yī)院普外科，北京 100730)

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法在老年患者中的應(yīng)用

丁麗麗1，朱明煒2

(1北京醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100730；2北京醫(yī)院普外科，北京 100730)

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(Oral nutritional supplement，ONS)作為一種常見(jiàn)的日常飲食外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充手段，目前被廣泛應(yīng)用于各種疾病相關(guān)治療。越來(lái)越多的研究證明口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充在臨床治療中的重要作用，尤其對(duì)老年人群。本文通過(guò)幾種主要疾病來(lái)綜述口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充在老年患者中的應(yīng)用。

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；惡性腫瘤；骨折；阿爾茨海默??；肌肉減少癥

感染、手術(shù)和創(chuàng)傷等可加重老年人蛋白質(zhì)分解代謝，減弱合成代謝，更易導(dǎo)致低蛋白血癥[1]。前期的研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)老年住院患者46.42%存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS評(píng)分≥3分)，50.29%營(yíng)養(yǎng)正常(MNA方法)，其中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率遠(yuǎn)高于中國(guó)成年患者(35.5%)[2]。老年住院患者入院時(shí)合并營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可惡化其臨床結(jié)局。對(duì)于經(jīng)治療后可以出院的老年患者，受疾病和治療措施以及住院時(shí)間短等影響，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較少能恢復(fù)正常狀態(tài)，甚至低于入院狀態(tài)；如其營(yíng)養(yǎng)不足不能及時(shí)糾正，將會(huì)影響生活質(zhì)量，可導(dǎo)致6個(gè)月內(nèi)再住院幾率增加，嚴(yán)重者增加病死率[1]。大量研究證實(shí)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)受益[3-4]。

國(guó)內(nèi)外指南將營(yíng)養(yǎng)的診療過(guò)程分為“篩查、評(píng)定、干預(yù)”三個(gè)關(guān)鍵步驟[5]，也適合老年患者。其中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方法有以下5種呈階梯[6]分布的形式：①營(yíng)養(yǎng)專科醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；②飲食指導(dǎo)結(jié)合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)；③管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)；④EN聯(lián)合補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)；⑤全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。其中ONS的定義為：除了正常食物以外，使用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(FSMP)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，餐間分次經(jīng)口攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足，以達(dá)到增加能量和營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局的目的。ONS屬于營(yíng)養(yǎng)支持中的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)分支[7]，適用于存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且吞咽功能正常、具有一定消化吸收功能的患者，但經(jīng)口飲食不能滿足60%以上目標(biāo)能量時(shí)采用的方法。ONS符合生理，是在飲食攝入基礎(chǔ)上添加，基本不影響患者的正常攝入量，患者容易接受，且依從性好[8]。研究表明，每天使用ONS提供的額外能量供應(yīng)達(dá)到400～600kcal時(shí)[9]，將有助于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后的改善。

來(lái)自印度的一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，每日通過(guò)ONS提供432 kcal能量12w，可以有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況和功能狀況[10]。Philipson等[11]從Premier Perspectives 數(shù)據(jù)庫(kù)總結(jié)了2000—2010年間46 100 000例住院患者中，使用ONS的有810 589 例患者；每1例使用ONS的成年患者匹配非ONS，從而獲得經(jīng)過(guò)匹配的樣本1 160 088例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，ONS組降低了平均住院時(shí)間 2.3d(95% CI-2.4 ～-2.2d)或 21.0%，減少醫(yī)療支出MYM4734(95% CI -MYM4754～-MYM4714)或21.6%。一項(xiàng)Meta分析[12](包含62個(gè)試驗(yàn)，10 187名患者)表明，與對(duì)照組相比，ONS組中有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人體重增加，營(yíng)養(yǎng)不良者的死亡率與并發(fā)癥均下降。Cawood AL等[13]總結(jié)了36項(xiàng)RCT的薈萃分析(n=3 790，平均年齡74歲，83%的試驗(yàn)患者> 65歲)發(fā)現(xiàn)，在飲食基礎(chǔ)上提供高蛋白ONS(蛋白質(zhì)供能>20%)與標(biāo)準(zhǔn)飲食比較，可提高握力、減少住院并發(fā)癥和6個(gè)月再住院率?，F(xiàn)就老年患者常見(jiàn)的幾種疾病綜述如下。

1 老年惡性腫瘤

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在40%～60%，其中頭頸部腫瘤和消化道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生更為常見(jiàn)[14]。引起腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因包括厭食導(dǎo)致的食物量攝入不足、消化吸收功能不全、過(guò)度炎癥反應(yīng)和免疫異常等。臨床上，惡性腫瘤的每種治療方法在控制腫瘤發(fā)展的同時(shí)，除會(huì)導(dǎo)致機(jī)體損傷，加重蛋白質(zhì)分解，還多合并消化道不良癥狀，直接影響進(jìn)食量下降和消化吸收功能減退[15]。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的體重減輕是影響腫瘤患者生存率和死亡率的重要因素，當(dāng)體重減輕20%～35%時(shí)，惡液質(zhì)患者死亡率很高[16-17]。

多數(shù)接受腫瘤治療的老年患者，愿意經(jīng)口攝取食物，但進(jìn)食量不足以滿足其需求(<60%)，ONS是首選和主要的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段，以期達(dá)到維持體重、增加腫瘤治療順應(yīng)性和改善生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，ONS可改善腫瘤患者的情感功能、身體不適、食欲下降及生活質(zhì)量評(píng)分[10]。另一項(xiàng)對(duì)合并明顯體重減少的老年腫瘤患者，通過(guò)ONS明顯增加體重、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間，但對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，ONS療效不確定[18]。Baldwin C等[19]對(duì)涵蓋1 414名參與者的13項(xiàng)研究進(jìn)行了Meta分析，比較補(bǔ)充ONS和常規(guī)護(hù)理對(duì)患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ONS可明顯改善有營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年腫瘤患者的體重和能量攝入。對(duì)腫瘤患者情緒和食欲下降等生活質(zhì)量(QQL)方面也有明顯改善作用。Paccagnella A等[20]對(duì)超過(guò)5d不能正常進(jìn)食、BMI<18.5kg/m2、 3～6個(gè)月內(nèi)體重丟失超過(guò)10%、BMI<20kg/m2的66例接受同步放化療的頭頸部腫瘤患者，進(jìn)行ONS治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ONS組體重丟失發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，放療中斷率(中斷時(shí)間超過(guò)5d)也明顯低于對(duì)照組(30.3% VS 63.6%，P<0.01)。對(duì)于老年腫瘤患者，規(guī)范的ONS可維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，但能否降低死亡率、延長(zhǎng)生命還有待于進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

2 老年骨折

老年人的骨折常見(jiàn)下肢，如股骨干、股骨頸骨折及骨盆骨折等，由于長(zhǎng)期臥床不能活動(dòng)或活動(dòng)困難，以及生活習(xí)慣的改變等，可導(dǎo)致食欲減退、進(jìn)食量下降，繼而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良是影響骨愈合、感染率和病死率升高、生活質(zhì)量下降的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)適量有氧運(yùn)動(dòng)、股骨粗隆間骨折的老年女性(年齡≥80歲)患者的非正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)發(fā)生率較高(P<0.016 7)[21]。對(duì)這些老人，通過(guò)ONS增加蛋白和能量是簡(jiǎn)單有效的干預(yù)方式，可改善老年人骨折后的恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率。Botella-Carretero JI等[22]RCT研究證實(shí)，老年髖部骨折患者圍手術(shù)期，通過(guò)ONS方法補(bǔ)充能量及蛋白質(zhì)，可有效改善血白蛋白、前白蛋白水平，減少術(shù)后并發(fā)癥。Botella-Carretero等[23]RCT研究有90例髖部骨折和骨科手術(shù)老年患者，分為蛋白質(zhì)補(bǔ)充組(n=30，每天補(bǔ)充36g蛋白質(zhì)組，Protein ONS)、能量蛋白質(zhì)補(bǔ)充組(n=30，每天37.6g蛋白質(zhì)和500kcal能量補(bǔ)充組，Energy protein ONS)，對(duì)照組(n=30)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期ONS可降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)后血清白蛋白水平，減少手術(shù)后并發(fā)癥，其中同時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和能量者效果更佳。

3 老年阿爾茨海默病

阿爾茨海默病(AD)患者存在營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足和能量消耗增加(常伴隨不自主活動(dòng))兩方面的問(wèn)題，其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為66.7%[24]。AD早期，患者常因味覺(jué)的減退、日常生活能力的下降、忘記進(jìn)餐以及情緒等因素的影響，攝食有所減少；晚期AD患者，則由于吞咽困難、拒絕進(jìn)食、意識(shí)下降等原因，通常需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。AD營(yíng)養(yǎng)治療的主要目的是減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、降低病死率。

體重減少是AD患者經(jīng)常面臨的臨床問(wèn)題。一項(xiàng)[25]對(duì)社區(qū)440名AD患者歷時(shí)4年的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87名患者在隨訪的第一年里體重下降超過(guò)4%，而這種體重下降可作為預(yù)測(cè)患者認(rèn)知功能衰退速度的重要因子。相對(duì)于營(yíng)養(yǎng)咨詢和指導(dǎo)，ONS更能改善AD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)早期和中度癡呆患者可考慮補(bǔ)充ONS，以確?；颊哂凶銐虻哪芰亢蜖I(yíng)養(yǎng)素供給，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。Pivi GA等[26]觀察期達(dá)6個(gè)月的RCT研究，將90位65歲以上AD患者分為三組：對(duì)照組(n=27)、教育組(n=25)、干預(yù)組(n=26，ONS)，所有受試者均接受人體測(cè)量數(shù)據(jù)評(píng)估(包括體重、身高、體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍、上臂圍等)、記錄生化數(shù)據(jù)(包括總蛋白、白蛋白和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))及臨床癡呆評(píng)定(CDR)、細(xì)微精神狀態(tài)檢查(MMSE)等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ONS能夠改善AD患者的各項(xiàng)指標(biāo)。Allen VJ等[27]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括12篇文獻(xiàn)，其中ONS組1 076名、對(duì)照組748名，Meta分析結(jié)果顯示，ONS組對(duì)患者體重(P≤0.000 1)、體質(zhì)指數(shù)(P≤0.000 1)及隨訪6.5±3.9月的認(rèn)知能力方面均有明顯改善。Hines S等[28]回顧性分析研究得出，ONS可改善老年癡呆患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減少體重下降、減緩認(rèn)知能力下降的速度。

早期AD患者若發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，在其日常飲食之外，給予ONS進(jìn)行干預(yù)[29-30]。晚期AD的EN益處尚不明確，但對(duì)于拒絕進(jìn)食、吞咽困難的患者，ONS仍不失為一種可行的常用措施[31]。

4 老年肌肉減少癥

老年人的肌肉減少癥多指其年齡的增長(zhǎng)伴隨的機(jī)體骨骼肌量的逐漸減少、肌力下降，導(dǎo)致臟器功能降低和功能受損的表現(xiàn)。肌少癥已經(jīng)被確認(rèn)為一個(gè)比較常見(jiàn)的病理實(shí)體，對(duì)老年人的生活質(zhì)量有顯著影響，包括患病率增高和患病后臨床結(jié)局惡化等。蛋白質(zhì)攝入量減少和肌肉對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激的合成代謝反應(yīng)降低可能是肌減癥的重要因素。

用于預(yù)防和治療肌少癥的措施主要涉及三個(gè)方面，即體能訓(xùn)練、飲食調(diào)整和藥物治療。肌少癥在活動(dòng)量不夠和久坐生活方式的老年人中比較常見(jiàn)，因此體能訓(xùn)練成為主要的干預(yù)策略之一。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的主要內(nèi)容是強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和維生素D的攝取，蛋白質(zhì)攝取不足是肌少癥的主要誘因之一[32]。在日常膳食和鍛煉的基礎(chǔ)上，每天額外補(bǔ)充2次EN制劑(含有15～20 g蛋白質(zhì)，200 kcal)，對(duì)預(yù)防虛弱老年人的肌肉衰減和改善肌肉衰減綜合征患者的肌肉量、肌肉強(qiáng)度和身體組成，以及改善身體功能和平衡性均有一定作用，并有助于克服增齡相關(guān)的肌肉蛋白質(zhì)合成抗性[33-35]。與年輕人相比，老年人需要攝入更多的蛋白質(zhì)；每餐攝入閾值達(dá)到25～30g(約含2.5～2.8g亮氨酸)才能保持和恢復(fù)肌肉群[36-37]。

Solerte等[38]一項(xiàng)隨機(jī)交叉試驗(yàn)對(duì)41名老年肌肉減少癥患者進(jìn)行18個(gè)月的口服氨基酸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充混合物的補(bǔ)充(加餐為提供70.6kcal能量、8g EAAs的氨基酸補(bǔ)充劑，每日分2次供給)，對(duì)照組給予安慰劑，采用雙能X線吸收法(DEXA)測(cè)量腿部、手臂、軀干的瘦組織重量，6個(gè)月后觀察到全身瘦組織重量顯著增加并隨著時(shí)間持續(xù)而增加。另一項(xiàng)干預(yù)性研究發(fā)現(xiàn)，在飲食基礎(chǔ)上給予ONS，可增加其能量和蛋白質(zhì)攝入，有助減少肌肉丟失、緩慢持續(xù)獲得體重增加、改善營(yíng)養(yǎng)狀況和提高生活質(zhì)量[39]。相比單一補(bǔ)充性攝入蛋白質(zhì)/氨基酸，合理的營(yíng)養(yǎng)組合結(jié)合鍛煉或抗阻運(yùn)動(dòng)更有助防治老年人的肌肉衰減。雖然蛋白質(zhì)合成的高峰是餐后2h，但在運(yùn)動(dòng)前、期間、運(yùn)動(dòng)后即刻或后4h攝入蛋白質(zhì)都可引起相當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)后肌肉蛋白質(zhì)合成率增加[40-41]。

總之，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或合并營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者，需要針對(duì)不同的基礎(chǔ)疾病，在鼓勵(lì)其正常進(jìn)食的基礎(chǔ)上，結(jié)合ONS或者通過(guò)其他營(yíng)養(yǎng)支持途徑[42]可明顯改善老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局，但是否降低病死率和延長(zhǎng)壽命等尚需要通過(guò)更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笮团R床研究來(lái)加以證實(shí)。◇

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The Application of ONS in Elder Patients

DING Li-li1，ZHU Ming-wei2

(1Nutrition Department of Beijing Hospital，Beijing 100730，China；2General Surgery Department of Beijing Hospital，Beijing 100730，China)

Oral nutritional supplements, as a common dietary supplement, is widely used in various diseases. More and more evidence had proved the important role of oral nutritional supplements in clinical therapy, especially for the elderly. This article reviewed the application of oral nutritional supplements in the elderly patients with several special diseases.

oral nutritional supplement；cancer；fracture；alzheimer’s disease；sarcopenia

丁麗麗(1978— )，女，碩士，副主任營(yíng)養(yǎng)師，研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)。

朱明煒(1966— )，男，主任醫(yī)師，研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)。

(責(zé)任編輯 李婷婷)