李鵑，王文娟，趙可曉

青島大學(xué)附屬醫(yī)院病案管理中心，山東青島 266500

電子病歷應(yīng)用在病歷質(zhì)量控制中的作用

李鵑，王文娟，趙可曉

青島大學(xué)附屬醫(yī)院病案管理中心，山東青島 266500

病歷質(zhì)量能直接體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和完善，在臨床工作中，電子病歷的應(yīng)用也變得更加廣泛，而電子病歷的應(yīng)用會(huì)直接影響病歷質(zhì)量。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)合理設(shè)置電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控點(diǎn)，能對(duì)不合格病歷進(jìn)行有效阻止，并讓其明顯減少，最終讓質(zhì)量控制能力提高。所以應(yīng)用電子病歷能讓病歷質(zhì)量顯著提高，讓信息化管理的重要性得以充分體現(xiàn)。

電子病歷；病歷質(zhì)量；信息化管理

對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院來(lái)講，其管理核心為醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)醫(yī)療質(zhì)量也是醫(yī)院管理的永恒主題。在社會(huì)科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的過(guò)程中，也加快了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的信息化建設(shè)進(jìn)程。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響下，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)也變得更加激烈，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院來(lái)講，要想健康和穩(wěn)定的發(fā)展，就應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息化技術(shù)來(lái)加強(qiáng)醫(yī)院的管理，不斷改善和提高醫(yī)院的服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。實(shí)踐結(jié)果證實(shí)，在醫(yī)院管理工作中，應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，能顯著提高病歷書(shū)寫(xiě)水平，同時(shí)還能讓醫(yī)療質(zhì)量的控制水平得以提高[1]。

1 電子病歷的優(yōu)點(diǎn)分析

電子病歷也被稱之為基于計(jì)算機(jī)的病歷記錄或計(jì)算機(jī)化的病歷系統(tǒng)，具體是指通過(guò)電子設(shè)備來(lái)對(duì)病歷的醫(yī)療記錄進(jìn)行數(shù)字化的管理、保存、傳輸以及重現(xiàn)[2]。電子病歷不僅具有使用方便、存儲(chǔ)容量大、成本低、傳送速度快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，進(jìn)而讓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率提高。具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。

1.1 對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)格式進(jìn)行規(guī)范

對(duì)于臨床科室來(lái)講，應(yīng)根據(jù)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)的相關(guān)規(guī)范、要求和科室的實(shí)際情況來(lái)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)模板進(jìn)行制作，讓病歷書(shū)寫(xiě)模板復(fù)合科室的具體情況，最終讓臨床科室的病歷書(shū)寫(xiě)格式保持統(tǒng)一和規(guī)范，改變過(guò)往病歷書(shū)寫(xiě)格式千姿百態(tài)、各行其道的局面。

1.2 對(duì)質(zhì)量管理權(quán)限進(jìn)行明確

在電子病歷系統(tǒng)中，對(duì)用戶操作權(quán)限進(jìn)行了明確。下級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交了書(shū)寫(xiě)內(nèi)容后，上級(jí)或者自己能夠?qū)ζ溥M(jìn)行修訂，而在上級(jí)醫(yī)師對(duì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行修訂后，下級(jí)醫(yī)師不能對(duì)其進(jìn)行修改[3]。每一次的修改內(nèi)容都存在痕跡，這樣就能對(duì)比修改前后的內(nèi)容。對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)講應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)的權(quán)限來(lái)開(kāi)展診療服務(wù)。

1.3 及時(shí)續(xù)打病歷資料

對(duì)于電子病歷系統(tǒng)來(lái)講，具有續(xù)打病歷資料的功能，這樣臨床醫(yī)生在對(duì)病歷資料進(jìn)行打印時(shí)就不會(huì)受到時(shí)間的限制。

1.4 有效集成醫(yī)技信息

醫(yī)師工作臺(tái)可以通過(guò)對(duì)醫(yī)技科室的結(jié)果進(jìn)行直接瀏覽，進(jìn)而來(lái)了解醫(yī)技科室所產(chǎn)生的相關(guān)輔助信息，包括圖文數(shù)據(jù)信息的聯(lián)網(wǎng)傳輸情況。除此之外電子病歷系統(tǒng)還能按照醫(yī)技科室的結(jié)果給出一定的提示和預(yù)警，進(jìn)而為臨床醫(yī)師的決策提供科學(xué)依據(jù)。

1.5 方便查閱歷史病歷

過(guò)往醫(yī)生在進(jìn)行科研工作時(shí)，需要對(duì)紙質(zhì)病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，進(jìn)而讓其工作量增加，而且容易出現(xiàn)人為誤差，而電子病歷系統(tǒng)具有計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)分析功能，這樣就能更加方便地查閱歷史病歷，避免以上不足，讓科研工作和教學(xué)工作的開(kāi)展能更加方便。

2 電子病歷系統(tǒng)的功能優(yōu)勢(shì)分析

在醫(yī)院的質(zhì)量管理中，電子病歷具有手寫(xiě)病歷不具備的特殊功能，具體包括以下幾點(diǎn)。

2.1 多級(jí)質(zhì)量控制

通過(guò)理解病歷書(shū)寫(xiě)的本質(zhì)需求，同時(shí)結(jié)合計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，最終實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的病歷質(zhì)量控制。

①以時(shí)間來(lái)控制病歷質(zhì)量：首先是對(duì)病歷檔案實(shí)施事前控制，也就是在患者入院時(shí)，就已開(kāi)始形成電子病歷檔案；入院后則通過(guò)人工質(zhì)量控制管理，也就是事中(運(yùn)行)質(zhì)量控制；完成病歷書(shū)寫(xiě)后，應(yīng)有效驗(yàn)證病歷的邏輯性以及完整性等，即事后(終末)質(zhì)量控制[4]。

②通過(guò)人員來(lái)控制病歷質(zhì)量：形成以醫(yī)務(wù)質(zhì)量控制管理人員、科室質(zhì)量控制醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師以及書(shū)寫(xiě)醫(yī)師等為主的多級(jí)質(zhì)量控制體系，通過(guò)一級(jí)對(duì)一級(jí)監(jiān)控、一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，最終來(lái)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行管理和控制。

2.2 實(shí)時(shí)提醒

在患者入院后，結(jié)合患者的具體情況，電子病歷能為初始化治療提供科學(xué)依據(jù)[5]。入院8 h內(nèi)，應(yīng)首次記錄普通患者的病程，提醒時(shí)間會(huì)隨著患者住院時(shí)間的推移而逐漸進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，醫(yī)生就能對(duì)所剩時(shí)間更加清楚。

2.3 動(dòng)態(tài)調(diào)整

電子病歷系統(tǒng)，不但能對(duì)靜態(tài)規(guī)則實(shí)時(shí)質(zhì)量控制，同時(shí)還能動(dòng)態(tài)調(diào)整動(dòng)態(tài)變化內(nèi)容或可能出現(xiàn)的各種內(nèi)容。例如在記錄普通慢性疾病患者的病程時(shí)，一般為1次/3 d，但是如果患者病情出現(xiàn)異常，規(guī)則庫(kù)就能按照醫(yī)囑來(lái)自動(dòng)調(diào)整，同時(shí)改變病程記錄頻率。

2.4 內(nèi)容質(zhì)量控制

按照規(guī)則庫(kù)的內(nèi)容要求，能簡(jiǎn)單檢查病歷書(shū)寫(xiě)中的內(nèi)容。比如男性患者不存在月經(jīng)史，患兒不存在煙酒病史，針對(duì)手術(shù)患者，應(yīng)在出院記錄中詳細(xì)描述患者的切口愈合情況等。

2.5 邏輯校驗(yàn)功能

應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，能對(duì)病歷條目的邏輯性和完整性進(jìn)行自動(dòng)檢驗(yàn)。針對(duì)手術(shù)患者，病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前小結(jié)和討論記錄，同時(shí)還應(yīng)包括知情同意書(shū)等。針對(duì)特殊手術(shù)患者來(lái)講，還應(yīng)書(shū)寫(xiě)手術(shù)審批記錄。

2.6 統(tǒng)計(jì)反饋

在可以根據(jù)醫(yī)生、科室以及全員來(lái)實(shí)施統(tǒng)計(jì)和查閱病歷的分級(jí)情況、評(píng)分情況以及超時(shí)情況等，進(jìn)而為醫(yī)務(wù)管理人員的決策分析和質(zhì)量管理提供輔助幫助。除此之外還能按照病歷質(zhì)量的目標(biāo)要求，對(duì)影響病歷質(zhì)量的原因進(jìn)行分析查找。然后向相關(guān)部門反饋問(wèn)題，進(jìn)而為問(wèn)題的解決提供科學(xué)依據(jù)。

2.7 配置定義

電子病歷系統(tǒng)能自定義配置內(nèi)容、時(shí)間以及其他規(guī)則等，提出要求，對(duì)規(guī)則庫(kù)中的條目、內(nèi)容進(jìn)行修訂，最終讓病歷質(zhì)量控制的實(shí)際要求得以充分滿足。

2.8 信息統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，通過(guò)服務(wù)器終端的強(qiáng)大運(yùn)行能力和病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的輔助作用，電子病歷系統(tǒng)能分析和統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制信息，進(jìn)而來(lái)分析和統(tǒng)計(jì)工作量、病歷質(zhì)量缺陷分布情況以及科室病歷質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)等，最終為分析和講評(píng)病歷質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

2.9 信息的實(shí)時(shí)交互

在點(diǎn)擊信息實(shí)時(shí)提交互功能后，即可進(jìn)入相應(yīng)病歷，對(duì)郵件進(jìn)行點(diǎn)擊，能向主任或當(dāng)事人及時(shí)反饋存在的問(wèn)題。接受信息的工作界面，能自動(dòng)接收質(zhì)控中心發(fā)送的相關(guān)信息，同時(shí)及時(shí)審改相關(guān)的缺陷問(wèn)題，確認(rèn)后及時(shí)向質(zhì)控中心反饋。

3 電子病歷系統(tǒng)在病歷質(zhì)量控制中的作用分析

3.1 分析和校正

質(zhì)控員在登陸電子病歷系統(tǒng)后，可以隨時(shí)查閱各個(gè)臨床科室的病歷情況，針對(duì)缺陷問(wèn)題，則能及時(shí)向護(hù)士或主管醫(yī)生反饋，同時(shí)在完成了對(duì)病歷的修改后，能及時(shí)接收相關(guān)的反饋信息，并通過(guò)審閱來(lái)保證病歷質(zhì)量。應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，還能自動(dòng)對(duì)病歷評(píng)分，對(duì)病歷存在的缺陷問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行分析，進(jìn)而為制定決策提供依據(jù)。應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，能在網(wǎng)上對(duì)病歷進(jìn)行調(diào)閱，進(jìn)而提高工作效率，增加病歷檢查數(shù)量。通過(guò)電子病歷自檢功能能有效實(shí)現(xiàn)低級(jí)的和基本的規(guī)范要求，所以質(zhì)量控制人員就能將工作重心放在病歷內(nèi)涵方面。

3.2 預(yù)警作用

電子質(zhì)量控制系統(tǒng)具有實(shí)時(shí)監(jiān)控的作用，對(duì)傳統(tǒng)質(zhì)量控制模式進(jìn)行改變。應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)能讓病歷質(zhì)量控制工作前移到病房，進(jìn)而來(lái)對(duì)傳統(tǒng)病歷質(zhì)量控制工作的缺點(diǎn)進(jìn)行改善，讓質(zhì)量控制工作變得更加主動(dòng)；利用三級(jí)病歷審核，能深層次分析患者的全部診療過(guò)程，進(jìn)而來(lái)有效預(yù)防和控制醫(yī)療事故，保證醫(yī)療安全。

3.3 病歷研究工作的作用

在科學(xué)研究工作中，應(yīng)用電子病歷能讓工作的開(kāi)展更加方便，為科學(xué)研究工作的開(kāi)展提供案例和數(shù)據(jù)，進(jìn)而為臨床治療的改進(jìn)、醫(yī)療質(zhì)量的提高創(chuàng)造便利條件。增加檢查覆蓋面、轉(zhuǎn)移重點(diǎn)檢查內(nèi)容、實(shí)時(shí)監(jiān)控能將病歷質(zhì)量檢查工作落實(shí)到臨床科室，并始終貫穿在患者的整個(gè)診療活動(dòng)中，讓病歷檢查的質(zhì)量得以全面提高。

在應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，首先應(yīng)制定病歷監(jiān)控指標(biāo)體系。而在建立病歷監(jiān)控指標(biāo)體系時(shí)，首先應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)的病歷書(shū)寫(xiě)要求，制定相關(guān)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)扣分分值和項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)定。其次應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的自身情況，選擇合理的監(jiān)控關(guān)鍵點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在醫(yī)院中應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，能讓醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得以全面提高，讓相對(duì)公正、公開(kāi)和公平的原則得以充分體現(xiàn)，對(duì)傳統(tǒng)認(rèn)為原因所導(dǎo)致的失誤進(jìn)行有效預(yù)防和控制，特點(diǎn)是能讓醫(yī)療信息的匯總和查閱更加方便，在公共衛(wèi)生事業(yè)健康、穩(wěn)定的發(fā)展中，電子病歷系統(tǒng)的作用非常顯著。但是如何將電子病歷和循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑、科學(xué)研究有效結(jié)合，進(jìn)而來(lái)對(duì)臨床診療工作進(jìn)行支持，尤其是應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)為患者提供更好的服務(wù)是現(xiàn)階段需要解決的主要問(wèn)題之一。

[1]黃鑫,陳安民,杜杏利，等.KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系在提高電子病歷質(zhì)量中的作用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(4):27-29.

[2]莫夏麗.220份不合格住院電子病歷缺陷統(tǒng)計(jì)分析及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué),2015,5(4):38-41.

[3]桂建軍,房鑌楠,崔子竹.病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2015,36(12):67-70.

[4]曲虹,張華麗,全平.專業(yè)性和規(guī)范化控制電子病歷疾病模板提高病歷質(zhì)量的探索[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(21):1-2.

[5]張彬,黃岱斌.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)化腫瘤?？谱o(hù)理電子病歷質(zhì)量[J].全科護(hù)理,2015,13(7):649-650.

Effect of Electronic Medical Records in the Quality Control of Medical Records

LI Juan,WANG Wen-juan,ZHAO Ke-xiao
Medical Records Management Center,Affiliated Hospital of Qiingdao University,Qingdao,Shandong Province,266500 China

The medical records quality can directly reflect in the hospital medical safety and medical quality,with the development and improvement of modern medical technology,the application of electronic medical records is wider and wider in the clinical work,but the application of electronic medical records can directly affect the quality of medical records,and the clinical research shows that the rational setting of quality control points of electronic medical records can effectively prevent the unqualified medical records and obviously decrease them thus improving the quality control ability,therefore, the application of electronic medical records can obviously improve the medical records quality and fully reflect the importance of information management.

Electronic medical records;Quality of medical records;Information management

R197.3

A

1672-5654（2017）04（b）-0051-02

2017-01-14）

李鵑（1968-），女，山東蓬萊人，本科，館員，研究方向：病案管理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.051