奚棟

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的臨床研究

奚棟

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的臨床效果。方法以2012年5月—2017年6月我院82例膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者為研究對象，全部患者均以腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，觀察治療效果、基本手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥。結(jié)果患者手術(shù)成功率100%，平均手術(shù)時間（67．2±4．7）min，術(shù)中止血效果佳，術(shù)后體溫、血白細(xì)胞、肝功能恢復(fù)迅速，無并發(fā)癥，7例術(shù)后黃疸加重，系繼發(fā)性肝細(xì)胞性黃疸。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎療效確切、安全可行。

膽囊頸部結(jié)石嵌頓；急性化膿性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊疾病的重要手術(shù)，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等技術(shù)優(yōu)勢，臨床應(yīng)用成熟[1]。近年來，隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，LC適應(yīng)癥不斷擴(kuò)展，部分相對禁忌證甚至絕對禁忌證已經(jīng)可以開始使用LC治療[2]。我院近年來以LC治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎取得良好效果，現(xiàn)以2012年5月—2017年6月我院82例患者為例進(jìn)行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年5月—2017年6月我院82例膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者為研究對象，全部患者均經(jīng)查體、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查等明確診斷。入選病例中，男36例，女44例，年齡21～89歲，平均（57.8±5.7）歲。

1.2 方法

全部患者明確診斷后，均先予以禁食、胃腸減壓、解痙止痛、糾正水電解質(zhì)異常、抗感染等保守治療。期間，高血壓、高血糖患者積極降壓、降糖，高齡老人加強(qiáng)心肺功能支持，以提高手術(shù)耐受，降低風(fēng)險，適當(dāng)時機(jī)予以LC治療。

患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仰臥位，氣管插管全身麻醉。麻醉生效后，采用標(biāo)準(zhǔn)“三孔”法，部分手術(shù)難度大者采用“四孔法”。三孔法于臍下緣做1 cm切口為觀察孔，置入腹腔鏡，于劍突下做1 cm切口為主操作孔，置入電凝鉤，于肋緣下與右鎖骨中線連點(diǎn)做0.5 cm切口為輔助操作孔，用以膽囊抓鉗等，四孔法增加肋緣下與右腋中線連點(diǎn)0.5 cm輔助操作孔。觀察孔插入氣腹針，常規(guī)建立CO2人工氣腹。腹腔鏡下充分探查膽囊解剖結(jié)構(gòu)，分辨肝總管、膽總管、膽囊管及重要動脈，常規(guī)解剖三角區(qū)，根據(jù)腹腔內(nèi)實(shí)際情況順行或逆行分離膽囊并取出。術(shù)中發(fā)生創(chuàng)面出血，動脈分支出血等情況，均予燒灼或鈦夾夾閉止血。對于膽囊張力高、腫大嚴(yán)重、術(shù)野差的患者，可先對膽囊進(jìn)行減壓，若術(shù)野仍不理想，可沿結(jié)石表面縱行剖開膽囊頸管，取出結(jié)石，然后腹腔鏡直視下辨明膽囊管方向，常規(guī)夾閉或縫扎。膽囊取出后，清潔術(shù)區(qū)，確認(rèn)無活動性出血后，退出器械，消氣腹，負(fù)壓球引流，縫合切口。術(shù)后，嚴(yán)密生命體征監(jiān)測，治療性應(yīng)用抗生素。觀察LC治療效果、基本手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

全部患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)成功率100%。手術(shù)時間40～180 min，平均（67.2±4.7）min。術(shù)中灼燒或鈦夾夾閉止血效果佳，出血量約60～80 ml（目測法）。患者術(shù)后體溫、血白細(xì)胞、肝功能恢復(fù)迅速，無膽漏、腹腔殘余感染等并發(fā)癥發(fā)生。7例患者術(shù)后黃疸加重，經(jīng)MRCP檢查，無膽道梗阻，系繼發(fā)性肝細(xì)胞性黃疸。

3 討論

膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎治療難度大，手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)中處理不當(dāng)易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，既往一直被視為LC的相對禁忌證[3]?，F(xiàn)階段，隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床對于無絕對禁忌證的膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者，已經(jīng)可以通過早期腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。劉智毅[4]分別以LC和開腹膽囊切除術(shù)治療本病，結(jié)果顯示手術(shù)成功率均為100%，但LC術(shù)中指標(biāo)優(yōu)，并發(fā)癥少，綜合療效更為理想。李文彬[5]報道LC治療本病100例，3例三角區(qū)分離困難中轉(zhuǎn)開腹，LC手術(shù)成功率97.0%。本研究中，82例患者LC治療成功率100%，無感染、膽漏等并發(fā)癥，療效與上述報道基本相符，表明LC治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎在現(xiàn)階段已經(jīng)切實(shí)可行。

手術(shù)時機(jī)的把握是LC治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，為提高安全性，手術(shù)治療急性化膿性膽囊炎應(yīng)先充分消除癥狀，但臨床實(shí)踐中不乏保守治療無效或癥狀反復(fù)發(fā)作者，特別是對于合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓者[6]。研究發(fā)現(xiàn)，膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎發(fā)作超過72 h后，三角區(qū)水腫明顯、粘連加重，會提高手術(shù)難度，增加并發(fā)癥風(fēng)險及中轉(zhuǎn)開腹率，故建議條件允許者，于發(fā)病72 h內(nèi)行LC，此時膽囊壁與周圍組織粘連較松，滲出量少，解剖結(jié)構(gòu)仍可較清晰，方便清除嵌頓部位結(jié)石[7]。此外，與一般膽囊疾病相比，膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，這對手術(shù)者的腹腔鏡操作技術(shù)提出了高要求，LC治療時需特別注意分清“三管一壺”結(jié)構(gòu)，遵循“寧傷膽囊、不傷肝管”原則，科學(xué)處理膽囊三角區(qū)，以保證療效，降低并發(fā)癥風(fēng)險[8-9]。值得注意的是，LC治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎雖具備臨床可行性，且患者未見膽漏、腹腔殘余感染等并發(fā)癥發(fā)生，但仍不能否認(rèn)術(shù)中膽道損傷、出血的可能比較大，需要施術(shù)者以精湛的操作技術(shù)對膽囊三角區(qū)進(jìn)行精細(xì)處理，以進(jìn)一步提高手術(shù)安全性。

[1] 丁海坤． 膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的臨床觀察[J]． 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（15）：21-23．

[2] 向曉勇，李油山． 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓合并急性化膿性膽囊炎的臨床療效分析[J]． 中外醫(yī)療，2013，32（31）：32，34．

[3] 鄒勇． 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的療效和手術(shù)時機(jī)[J]． 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（30）：145-146，148．

[4] 劉智毅． LC治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的臨床價值分析 [J]． 中國醫(yī)藥指南，2016，14（2）：109-110．

[5] 李文彬． 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的療效[J]． 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，31（10）：15-16．

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[9] 龐衛(wèi)東． LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效研究 [J]． 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（7）：17-18．

Clinical Study of Laparoscopic Cholecystectomy in the Treatment of Gallbladder Neck Calculi Incarceration Complicated With Acute Suppurative Cholecystitis

XI Dong General Surgery Department, Wujin People's Hospital,Changzhou Jiangsu 213002, China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallbladder neck calculi complicated with acute suppurative cholecystitis.MethodsFrom May 2012 to June 2017, 82 cases of gallbladder neck calculi incarceration complicated with acute suppurative cholecystitis in our hospital were selected as the research object, all patients were treated with laparoscopic cholecystectomy, curative effect, basic operation index and complications were observed.ResultsThe surgery success rate was 100%, average operation time was (67.2±4.7)min, the intraoperative hemostatic effect was good, postoperative body temperature, white cells, liver function recovered quickly, without any complications, 7 cases had postoperative jaundice exacerbation, and it was secondary hepatocellular jaundice.ConclusionLaparoscopic cholecystectomy is effective, safe and feasible in the treatment of gallbladder neck calculi complicated with acute suppurative cholecystitis.

gallbladder neck calculi incarceration; acute suppurative cholecystitis; laparoscopic cholecystectomy

1674-9316（2017）20-0043-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．022

江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院普外科，江蘇 常州 213002

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