馮彩云

1例超低出生體重兒的護(hù)理體會(huì)

馮彩云

總結(jié)1例超低出生體重兒成功救治的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。通過重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理小組制定集束化護(hù)理措施，給予呼吸道管理、體溫管理、營(yíng)養(yǎng)支持、發(fā)育支持等措施，患兒住院四個(gè)月好轉(zhuǎn)出院。

超低出生體重兒；集束化；護(hù)理

超低出生體重兒（extremely low birth weight infan，ELBWI）是指出生體重＜1 000 g的新生兒[1]，由于其各器官功能發(fā)育不完善、抵抗力極低，易發(fā)生各種并發(fā)癥。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，出生體質(zhì)量＜1 000g、胎齡＜28周的ELBWI成為研究熱點(diǎn)，研究的方向向出生體質(zhì)量500～750 g、胎齡20～25周的生命極限挑戰(zhàn)。我院于2014年11月10日收治1例28+1周的早產(chǎn)兒，通過對(duì)該患兒的成功護(hù)理，體會(huì)到合理集束化護(hù)理對(duì)疾病康復(fù)的重要性?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下.

1 病例資料

患兒，女，胎齡28+1周，出生體質(zhì)量950 g，因“其母早發(fā)型重度子癇前期、胎盤早剝，剖宮產(chǎn)娩出”于2014年11月10日20：35入院。出生史：APGAR評(píng)分1 min 5分（皮膚、呼吸、心率、喉反射、肌張力各扣1分），予心肺復(fù)蘇后5 min APGAR評(píng)分9分（呼吸扣1分）。入院診斷：

（1）早產(chǎn)兒。

（2）超低出生體重兒。

（3）新生兒窒息。病程中。

主要陽(yáng)性檢查結(jié)果：反復(fù)貧血（99～106 g/L）；X線檢查：全胸片示兩肺野透亮度減低，兩肺見散在致密影，考慮兩肺滲出性病變；心超檢查：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，卵圓孔未閉、房間隔缺損。住院期間：保暖，監(jiān)測(cè)生命體征，配合醫(yī)生予肺泡表面活性物質(zhì)使用，抗感染補(bǔ)液，氟康唑[2]預(yù)防真菌感染,輸紅細(xì)胞支持治療。輔助通氣從有創(chuàng)機(jī)械通氣逐步過渡到無(wú)創(chuàng)CPAP通氣，再過渡到鼻導(dǎo)管給氧及逐步停氧。營(yíng)養(yǎng)支持從禁食到早期予微量喂養(yǎng)及PICC置管靜脈營(yíng)養(yǎng)。患兒生命體征平穩(wěn)， 進(jìn)奶75 ml/次，體質(zhì)量增至3.37 kg，住院136 d出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸護(hù)理

2.1.1 吸痰護(hù)理 采取適時(shí)吸痰、按需濕化的吸痰管理。護(hù)理該患兒初期采取的是開放式吸痰，但該操作對(duì)患兒氣道黏膜的過度刺激易引起反射性心跳呼吸驟停，該患兒在此法吸痰期間發(fā)生3次心跳驟停，經(jīng)及時(shí)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主心跳。在該患兒機(jī)械通氣1月后，我科引進(jìn)了新生兒6號(hào)密閉式吸痰管，密閉式吸痰管上有刻度顯示，在插入吸痰管時(shí)注意插入吸痰管刻度與氣管導(dǎo)管刻度一致時(shí)，停止繼續(xù)送入吸痰管，開始打開負(fù)壓進(jìn)行吸痰，避免了由于吸痰管對(duì)氣道黏膜的強(qiáng)烈刺激引起心跳驟停，此裝置無(wú)需分離呼吸機(jī)，吸痰操作時(shí)減少了中斷輔助通氣對(duì)患兒的影響，吸痰操作對(duì)患兒心率及氧合影響較小，吸痰期間經(jīng)皮氧飽和度波動(dòng)在85%～92%。該患兒改用密閉式吸痰管吸痰后，未再發(fā)生心跳呼吸驟停現(xiàn)象。

2.1.2 體位管理 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭（30°～45°）可有效預(yù)防VAP，尤其利于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸[3]。

2.1.3 氣管導(dǎo)管更換時(shí)間 該患兒機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，共插管108 d。有資料顯示長(zhǎng)期氣管插管患兒易發(fā)生細(xì)菌在導(dǎo)管定植，因此為減少VAP發(fā)生，同時(shí)又要減少反復(fù)插管對(duì)氣道粘膜的損害，我科采取每1～2周更換一次氣管導(dǎo)管。該患兒在數(shù)次更換氣管導(dǎo)管中，有2次導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，均為表皮葡萄球菌，經(jīng)過抗感染治療，患兒在停用呼吸機(jī)后未見明顯肺部感染癥狀。

2.2 體溫管理

由于早產(chǎn)兒產(chǎn)熱能力差，散熱大于產(chǎn)熱[4]，易受環(huán)境的變化影響而發(fā)生體溫異常。該患兒孕周小，為滿足保暖需求，同時(shí)避免體表不顯性失水增加，主要以暖箱保暖為主。入院初期搶救期間采用輻射臺(tái)保暖，次日即予移至雙層暖箱。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

2.3.1 腸外營(yíng)養(yǎng) 早產(chǎn)兒尤其ELBWI未能在宮內(nèi)獲得充分的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備,其生后的營(yíng)養(yǎng)策略至關(guān)重要，直接影響到早產(chǎn)兒的生存率、住院時(shí)間長(zhǎng)短甚至長(zhǎng)期生長(zhǎng)發(fā)育情況。對(duì)早產(chǎn)兒提倡早期、積極開始PN治療，以提供營(yíng)養(yǎng)素和熱量支持[5]。腸外營(yíng)養(yǎng)期間，每日監(jiān)測(cè)患兒體質(zhì)量，如果體質(zhì)量與前1 d相比下降或增加超過30 g，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)輸入量[6]；定期監(jiān)測(cè)患兒生化指標(biāo)，預(yù)防和減少腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，該患兒未發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。

2.3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 盡量早期給予腸內(nèi)微量喂養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)并治療NEC是早產(chǎn)ELBWI營(yíng)養(yǎng)策略的關(guān)鍵。經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)胃腸營(yíng)養(yǎng)的最終途徑，也是美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。該患兒住院兩個(gè)月后逐步過渡為全量經(jīng)口喂養(yǎng)，該患兒在出院時(shí)全量經(jīng)口奶量為75 ml/次，每3 h一次。

2.4 發(fā)展性照顧

2.4.1 減少光線、噪音刺激 非操作時(shí)間將患兒暖箱上的遮光毯拉下，為患兒創(chuàng)造安靜、舒適的生長(zhǎng)環(huán)境，尤其是夜間盡量減少對(duì)患兒的刺激，早日建立日夜調(diào)節(jié)的生物節(jié)律。

2.4.2 鳥巢式護(hù)理 將床單元制成鳥巢狀，患兒臥于其中達(dá)到固定和支撐體位的同時(shí)提高患兒的安全感。在床尾設(shè)置了翻身卡，兩側(cè)交叉喂養(yǎng)，記錄喂養(yǎng)及側(cè)臥方向，避免偏頭的發(fā)生。

2.4.3 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮護(hù)理 患兒長(zhǎng)期氣管插管不能經(jīng)口喂養(yǎng)，我們?cè)诨純河X醒或進(jìn)行侵入性操作時(shí)，給予小號(hào)安撫奶嘴，這種非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能夠安撫患兒氣管插管及其他其侵入性操作帶來的不適，有效刺激胃腸組織蠕動(dòng)，進(jìn)一步加快胃腸道功能的成熟的同時(shí)滿足患兒口欲。

2.4.4 促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 新生兒個(gè)體化發(fā)育支持護(hù)理及評(píng)估程序（NIDCAP），自1986年Dr．Als推廣以來，已在國(guó)外很多醫(yī)院實(shí)施于新生兒監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的早產(chǎn)兒及高危新生兒。該項(xiàng)目以神經(jīng)發(fā)育和心理發(fā)育為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)對(duì)患兒的行為反應(yīng)進(jìn)行觀察評(píng)估，采用個(gè)體化干預(yù)方案[8]。

3 小結(jié)

早產(chǎn)兒尤其是超低出生體質(zhì)量?jī)翰l(fā)癥多，對(duì)缺氧尤其敏感，更容易發(fā)生HIE、顱內(nèi)出血等。故臨床工作中盡可能的避免缺氧，以減少由缺氧引發(fā)的腦病?，F(xiàn)我科開展密閉式吸痰管的注藥口注入珂立蘇，用呼吸機(jī)將藥液彌散到肺中，減少了患兒離氧時(shí)間。采取了密閉式吸痰法，減少了低氧血癥，操作方便，每次操作時(shí)間短，降低了肺部感染率及延遲了肺部感染發(fā)生的時(shí)間，減輕了臨床護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，減少吸痰并發(fā)癥的發(fā)生。吸痰方法采取淺層吸痰法，減少了因吸痰而引起的心率下降、心跳驟停并發(fā)癥的發(fā)生。該早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)提高早產(chǎn)兒存活率，縮短住院天數(shù)具有積極的意義。NIDCAp的臨床應(yīng)用，國(guó)內(nèi)實(shí)施這種模式才處于起步階段，如何進(jìn)一步提高超低出生體質(zhì)量?jī)旱纳媛屎蜕尜|(zhì)量，還需要不斷地探索和進(jìn)一步地隨訪。

總之，合理有效的集束化護(hù)理在疾病轉(zhuǎn)歸過程中至關(guān)重要。

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Nursing Experience of 1 Case of Very Low Birth Weight Infants

FENG Caiyun Department of Pediatrics, Nantong First People's Hospital, Nantong Jiangsu 226001, China

To summarize the clinical nursing experience of 1 case of ultralow birth weight infants successfully treated. Through intensive care unit nursing care group formulated cluster nursing measures, giving respiratory management, temperature management, nutrition support, development support and other measures, children hospitalized for four months, improved discharged.

low birth weight infants; cluster; nursing

R473

A

1674-9316（2017）12-0151-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.086

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院新生兒科，江蘇 南通 226001