章政 馮曉 劉蘇林

三明市公立醫(yī)院改革研究與啟示

章政 馮曉 劉蘇林

為了讓醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，緩解政府財政壓力，三明市在2012年啟動了公立醫(yī)院綜合改革?！叭麽t(yī)改”整合了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)保，實現(xiàn)了三保合一。在藥品流通環(huán)節(jié)采取“兩票制”以及在院長和醫(yī)生待遇上采用年薪制等措施，實現(xiàn)了醫(yī)院藥品零加成，避免以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，進一步提高了醫(yī)療質(zhì)量。當然三明醫(yī)改同樣存在相關(guān)問題，通過對三明醫(yī)改存在問題的進一步分析，提出三明醫(yī)改對我國政府及企業(yè)的相關(guān)啟示。

三明醫(yī)改；公立醫(yī)院；兩票制；年薪制

1 三明醫(yī)改的背景

2009年，國家啟動了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以減緩“看病難、看病貴”的問題，并建立起長效機制，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。福建省三明市雖然不是醫(yī)改的試點城市，但是為了響應(yīng)國家醫(yī)改的號召，在2012年開始自行推動全市范圍內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在短短的幾年時間里，三明醫(yī)改受到了社會各界的廣泛關(guān)注，取得了令人矚目的成就[1-2]。

從三明醫(yī)改的動因進行剖析，我們可以發(fā)現(xiàn)三明醫(yī)改是被動推出來的。三明市總?cè)丝跒?73萬（2014年初），2012年全市財政收入121億元，其中地方財政收入77.4億元，在全省市級財政收入中排名較后。2015年底，三明市的贍養(yǎng)比為1.71: 1，相當于平均1.71個勞動人要贍養(yǎng)一個老年人，這遠低于全國3: 1的平均水平，而同時期的廈門贍養(yǎng)比為13: 1。又由于三明企業(yè)的效益不高，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“過度醫(yī)療”的現(xiàn)象嚴重，醫(yī)保基金也面臨越來越大的壓力。2010年三明市醫(yī)?；鹛潛p1.43億元，2011年虧損算2.08億元，形勢相當嚴峻。同時伴隨著藥品利益鏈的腐敗問題造成藥品費用的不斷攀升，醫(yī)生各種收取回扣現(xiàn)象，醫(yī)療資源的過度使用等等，促使了三明市委、市政府從2012年2月開始全面在全市22家公立醫(yī)院進行醫(yī)藥衛(wèi)生的綜合改革。

面對嚴峻的財政壓力以及醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)中的管理體制問題和運行機制問題，三明市開始著手對公立醫(yī)院進行改革。本文將對三明醫(yī)改的措施及成效進行簡要分析，同時指出三明醫(yī)改目前存在的問題，最后提出三明醫(yī)改對我國政府及行業(yè)的具體啟示。

2 三明醫(yī)改的措施及成效

三明醫(yī)改按照“人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、財政保障可持續(xù)”的總體要求，形成了“四個可以”“三個依靠”“三個回歸”的改革原則[3]。“四個可以”即百姓可以接受、財政可以承擔(dān)、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)；“三個依靠”即公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新；“三個回歸”即公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。三明醫(yī)改實行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制進行頂層設(shè)計，避免復(fù)雜的各種表決會議，提高了醫(yī)改的執(zhí)行效率。在醫(yī)護人員的收入標準制定、公立醫(yī)院的補償機制、藥品招標采購、績效管理、醫(yī)保支付等問題中出臺了一系列政策，實現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”的三醫(yī)聯(lián)動。三明醫(yī)改的具體措施可以總結(jié)如下：

2.1 強化政府責(zé)任，實施“三醫(yī)聯(lián)動”

首先，加大財政投入。由政府統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備采購及實行藥品銷售零差率后減少的收入，從源頭遏制醫(yī)院的創(chuàng)收動機。其次，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。明確由一位市領(lǐng)導(dǎo)全面分管醫(yī)改工作，市衛(wèi)生局、財政局、人力資源和社會保障局、藥監(jiān)局、審計局等部門通力配合，實行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”，提升改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性?！叭t(yī)聯(lián)動”不是孤立的改革模式，而是強調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三方系統(tǒng)的統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)同推進，建立聯(lián)動模式，使得各方之間的利益處于一種理想的平衡狀態(tài)[4]。

2.2 實行“三保合一”，提高基金使用效益

一直以來，全國各省市的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別由衛(wèi)生部門和人社部門管理，分屬不同的主管領(lǐng)導(dǎo)，造成管理成本較高、因各自利益互相推諉扯皮、資金使用效益低等問題。三明市統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，“三保合一”成立醫(yī)療保障基金管理中心，由市財政局代管，統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算。最終，三明市“三保”均由一位市領(lǐng)導(dǎo)主管，解決了重復(fù)參保、政策執(zhí)行不一致、管理成本高等問題，管理效率和改革效率都高于全國其他地區(qū)。

2.3 切斷藥品流通利益鏈條，取消藥品加成

以往“多級代理、層層加價”的藥品流通模式使整個醫(yī)療行業(yè)走入一條“藥代”靠醫(yī)院牟利、醫(yī)生靠“藥代”掙錢，群眾花高價看病的歧途。目前三明市在藥品招標采購中實行限價采購方式，在藥品流通環(huán)節(jié)，則采取“兩票制”做法[5]，從制藥商到配送企業(yè)再到醫(yī)院，只開兩次發(fā)票，通過大幅度削減藥品流通成本，避免藥價過高。另一方面，三明市所有二級以上公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售，取消藥品加成收入[6]，使醫(yī)院沒有動力開“大處方”、開高價藥，從而降低患者購藥成本。

三明醫(yī)改不僅從政策上解決藥價虛高問題，還通過信息技術(shù)手段實施重點藥品監(jiān)控。對被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和為其配送的企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄企業(yè)黑名單，從制度上、源頭上遏制藥企、醫(yī)藥代表向醫(yī)務(wù)人員行賄行為的發(fā)生。同時，建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂制度，實行治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂院長負責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員安全預(yù)防制度，加強醫(yī)院內(nèi)部管理。

2.4 實行醫(yī)院院長/醫(yī)生年薪制，提高醫(yī)療質(zhì)量

三明市醫(yī)院院長實行年薪制，薪酬標準由政府定，資金由財政負擔(dān)。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組每年根據(jù)院長履職情況進行綜合考核，考核結(jié)果作為院長年薪和選拔任用、管理監(jiān)督、激勵約束的重要依據(jù)。醫(yī)生也實行年薪制，其薪酬全部來自醫(yī)務(wù)性收入，年薪與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會評議掛鉤，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤，讓醫(yī)生回歸職業(yè)本職，提升醫(yī)務(wù)人員積極性[7]。

與院長、醫(yī)生年薪制相匹配的是一系列的績效考核評價體系，通過這些評價體系的建立，約束院長的行為，在對院長的考核指標中，從服務(wù)評價（患者、職工滿意度等）、辦院方向（包括急門診人均費用、藥品收入占比、檢查化驗收入占比、住院率等方面）、平安建設(shè)（保衛(wèi)、消防、醫(yī)療糾紛等）、管理有效（就診流程、臨床路徑等）、持續(xù)發(fā)展（醫(yī)學(xué)科研、人才引進等）、一票否決（重大醫(yī)療事故、承包醫(yī)療項目等）等6個方面進行全面考核，從而明確院長的職責(zé)，約束院長行為，讓院長成為三明醫(yī)改的推進者，同時也將醫(yī)生的薪酬與院長的考評掛鉤，從而促使全院醫(yī)生共擔(dān)責(zé)任，共同推動醫(yī)院朝著良性方向發(fā)展。

2.5 三明市醫(yī)改成效

經(jīng)過一系列的改革措施與實踐，三明市公立醫(yī)院綜合改革取得了初步成效，實現(xiàn)了“多方共贏”。醫(yī)改以后，三明市群眾看病負擔(dān)減輕，醫(yī)生收入提高，醫(yī)生積極性得到增強；醫(yī)?；鹋ぬ潪橛Ｍ瑫r，三明市醫(yī)藥總收入增速回落，醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)也趨于合理。在2014年，醫(yī)藥總收入為22.29億元，同比增長10.95%，低于全國20%的平均增長速度。2011—2014年藥品費用收入從7.9億元降低到6.1億元，占比由46.77%降低到27.36%。醫(yī)務(wù)性收入由6.75億元增加到14.06億元，占比由39%上升到63.06%。衛(wèi)生材料收入則由13%降低到9.6%[8]。

3 三明醫(yī)改存在的問題

從2012—2016年，三明醫(yī)改確實取得了很好的成績。但是，對三明醫(yī)改進行深入調(diào)研和分析后，發(fā)現(xiàn)三明醫(yī)改并非完美無缺，仍然存在一些問題，主要可以體現(xiàn)在如下幾個方面：

3.1 藥品采購只認低價藥，藥品質(zhì)量無保障

三明醫(yī)改雖然切斷了藥品的利益鏈，大幅降低了藥品售價，但是通過調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，某些藥商為了維護高價藥有意繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配。有很多患者雖然在醫(yī)生那開了處方，但是醫(yī)院沒有藥品，還得自己跑到藥店配藥，這就增加了患者的時間成本。如果只是強調(diào)降低藥價，那么藥品質(zhì)量將會很難得到保證，這會誘導(dǎo)企業(yè)為了追求較低的售價，偷工減料降低成本生產(chǎn)出劣質(zhì)藥品。

藥品價格的無限制壓縮會影響醫(yī)藥企業(yè)對創(chuàng)新研發(fā)投入的積極性，進而都參與到仿制藥，而且是低劣仿制藥的制造中去，這是對我國醫(yī)藥行業(yè)持續(xù)穩(wěn)定健康的發(fā)展不利，因此醫(yī)改的過程不能僅僅強調(diào)藥價的壓榨，而要讓藥價回歸合理，并且也需要通過財政補助，來鼓勵自研藥、專利藥的發(fā)展，讓一部分劣質(zhì)藥廠淘汰，也讓藥品質(zhì)量高、創(chuàng)新研發(fā)成果突出的藥廠得以健康發(fā)展，以免產(chǎn)生類似“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象。

3.2 “看病貴”問題未實質(zhì)性解決，患者負擔(dān)未減輕

三明醫(yī)改的一個核心是切斷藥品利益鏈，通過醫(yī)保基金管理中心的藥品集中招標采購平臺大幅降低藥品價格。但這里需要說明的是，該平臺中標的唯一依據(jù)是“價低者得”，并未考慮藥品的質(zhì)量問題，這就會導(dǎo)致企業(yè)在制造同品類藥品時偷工減料，降低純度以壓縮成本，造成招標到的藥品具有質(zhì)量隱患。假如患者在購買使用廉價低劣藥后，病情并未減輕，甚至有可能拖延時間造成病情加重，這就變相增加了患者的治療成本。從患者本身的角度來說，治好病永遠是第一位的，也只有在治好病的基礎(chǔ)上再追求價格的下降，單純降低價格卻又把醫(yī)療質(zhì)量也大幅度降低，這似乎有點本末倒置。

另一方面，三明醫(yī)改為了彌補藥品降價后醫(yī)院收入的不足，大幅度增加了掛號費及其他的醫(yī)務(wù)費用。雖然掛號費納入醫(yī)保基金的統(tǒng)籌報銷里面，但從患者角度講，自己承擔(dān)的費用部分并沒有實質(zhì)性的降低，有的甚至還在提高。若掛號費的提高能夠帶來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，那患者還是愿意接受的。但是從目前的情況看，由于有質(zhì)量隱患的廉價藥品充斥醫(yī)院，藥品短缺現(xiàn)象時有發(fā)生，處方限額造成慢病患者購藥時間成本的增加等等問題，都與提高掛號費所期望帶來的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所不相符。因此，從以上問題可以看出，三明醫(yī)改并未真正讓患者的負擔(dān)減輕，并未實質(zhì)性解決“看病貴”的問題。

3.3 醫(yī)生年薪制落實難，醫(yī)院人才流失

三明醫(yī)改對醫(yī)生實行年薪制，按照高于社會平均工資的3～5倍支付給醫(yī)生，目前已經(jīng)達到3倍水平，讓醫(yī)生得勞動得到應(yīng)有的報酬，使他們生活得更有尊嚴。但是，據(jù)三明地區(qū)的部分醫(yī)生反應(yīng)，年薪制伴隨著一些列的考核指標，通過一系列的考核指標拿到手能有60%以上的年薪就已經(jīng)算不錯了。而正是由于待遇沒有紙面上那么高，造成了三明部分公立醫(yī)院已經(jīng)有相當一部分醫(yī)護人才的流失。

年薪制伴隨著績效考核，使得三甲醫(yī)院與二級醫(yī)院相同職稱的醫(yī)生收入變得極為不平衡，三甲醫(yī)院的醫(yī)生由于所在醫(yī)院的患者多，能夠拿到全額年薪，而小醫(yī)院的醫(yī)生可能就沒有這么幸運了。這種年薪上的差距也引發(fā)了三甲醫(yī)院對人才的虹吸效應(yīng)，使得小醫(yī)院的人才招聘變得更為困難。因此，三明醫(yī)改還需進一步深化年薪制的改革措施，讓醫(yī)療工作者真正體會到待遇的實質(zhì)性提升，使醫(yī)療工作者能夠積極地為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

3.4 處方限額，慢病患者購藥時間成本高

三明醫(yī)改中對醫(yī)生的處方行為也做了嚴格的規(guī)定，如設(shè)置門診處方每張的費用不得超過130元，每天每個患者的處方只能開一張，只能收一次掛號費，多一張?zhí)幏骄蛯儆诓鸱痔幏?，每多一張?zhí)幏骄涂坩t(yī)生30塊錢。這對于高血壓、糖尿病這種慢病患者來說簡直是災(zāi)難。一般去醫(yī)院開藥的多見于慢病患者，這類患者通常需要開多種類、多劑量的藥品，130元的封頂線根本不能滿足需求，這就造成了每次只能開很少的藥，需要不停往返醫(yī)院間開藥。有些醫(yī)生為了照顧?quán)l(xiāng)鎮(zhèn)過來的患者只能頂著扣錢超額開藥。

處方的限制措施，本意是為了控制過度使用藥品，防止醫(yī)?；鸩槐匾闹С觥５轻槍β』颊哌@類對藥品需求較大的特殊群體，卻沒有單獨的處方限制條件，而是和其他普通患者一刀切式同等對待，這就產(chǎn)生了對藥品需求量大的患者多次跑醫(yī)院購藥的情形，增加了患者購藥的成本。因此三明醫(yī)改還需要針對特殊群體進行處方限額的改革，以滿足不同類型患者的需求。

4 三明醫(yī)改的啟示

4.1 三明醫(yī)改可以借鑒，但復(fù)制性不強

醫(yī)改的過程總是雙面的，有成功的地方也有不盡人意的地方，盡管三明醫(yī)改仍然有很多問題需要去解決和完善，但不可否認，它也是我國在醫(yī)改中創(chuàng)新程度較高的一種探索。因此，也有很多專家、學(xué)者討論三明醫(yī)改的可復(fù)制性問題。但就從目前來看，三明醫(yī)改的可復(fù)制性仍然不強。三明醫(yī)改成功的關(guān)鍵是“政府的決心與勇氣”，醫(yī)改涉及多方面利益，沒有政府行為自上而下推動并貫徹落實，就很難實現(xiàn)突破。在全國缺少像三明市這樣既有決心又有勇氣的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)者，能夠直面各種難題，打破各種阻力。

4.2 結(jié)合醫(yī)院金融支付需求，拓展醫(yī)院全流程支付

從三明市醫(yī)保管理中心了解到，三明醫(yī)院希望引入在線支付解決方案，解決患者在就診過程中的排隊繳費問題，但限于國家醫(yī)保在線支付政策還未落地實施，三明市并未開展相關(guān)的工作。因此，國家也應(yīng)加快醫(yī)保在線支付政策的研究，盡快出臺相關(guān)細則，放開醫(yī)保在線支付的政策枷鎖。企業(yè)則可以以支付為切入點，整合醫(yī)保在線支付，打通患者就醫(yī)的整個支付流程，形成患者健康檔案的建立、診前咨詢、掛號、候診提示、診間繳費、查詢報告、醫(yī)保線上結(jié)算、商保實時理賠等無縫銜接，為醫(yī)院創(chuàng)造全流程支付環(huán)境，為患者提供良好的就醫(yī)體驗。

4.3 加強商業(yè)健康險的發(fā)展，分擔(dān)醫(yī)保支付壓力

目前全國多地醫(yī)?；鹗詹坏种?，而三明市通過行政手段解決了醫(yī)保資金虧損問題，但仍缺乏有效的市場機制。商業(yè)保險公司有非常強的控費動機，其對醫(yī)療服務(wù)方具有較強的監(jiān)督力，對不合理的醫(yī)療服務(wù)會拒絕賠付，也會從產(chǎn)品設(shè)計上鼓勵保險用戶積極進行健康管理，如免費體檢等，從而降低患病的風(fēng)險。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，可以對基本醫(yī)療保險進行補充，實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求，并推動健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，提升醫(yī)療保障服務(wù)效率和質(zhì)量。

4.4 深入研究醫(yī)藥福利管理（PBM），構(gòu)建國內(nèi)醫(yī)藥控費模式

在三明醫(yī)改中，三明市通過政府管制手段降低藥品價格，違背市場規(guī)律，必然無法持續(xù)發(fā)展。而美國藥品福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）模式以市場需求為導(dǎo)向有效遏制了醫(yī)療費用的快速上漲，獲得了良好的社會效益與經(jīng)濟效益。美國實行醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)市場化，運用純商業(yè)的醫(yī)藥制衡機制，通過PBM等第三方服務(wù)制衡，降低醫(yī)療費用和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。美國PBM模式對我國醫(yī)療藥品流通體制改革具有重要的借鑒意義，我國政府及相關(guān)企業(yè)可以借鑒美國藥品費用控制的體制和措施，探索“醫(yī)藥分離”過程中的國內(nèi)醫(yī)藥控費模式。

[1] 詹積富. 醫(yī)改首先改醫(yī)保[J]. 中國衛(wèi)生，2016，32（11）: 28-29.

[2] 馬進. 再論公立醫(yī)院改革——三明醫(yī)改取得突破性進展的案例分析[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014，33（10）: 34-36.

[3] 三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組. 關(guān)于印發(fā)三明市2014年深化公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知（明醫(yī)改組〔2014〕18號）[EB/OL].（2014-10-30）http://www.sm.gov.cn/zw/ztzl/ shyywstzgg/zcwj/201410/t20141030_267777.htm

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[7] 樓燁，鄭振佺. 提高公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員積極性的探索--以三明醫(yī)改為例[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2016，33（9）: 26-28.

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Research and Enlightenment on Public Hospital Reform in Sanming City

ZHANG Zheng FENG Xiao LIU Sulin Research Institute of Electronic Payment in China Unionpay, Shanghai 200000, China

In order to make up deficits and increase surpluses of medical insurance fund, a comprehensive reform of public hospitals is started in Sanming city. Medical insurance for urban workers, medical insurance for urban resident and new rural cooperative medical insurance are integrated together in Sanming medical reform. In addition, Two-vote systemistaken in the circulation of medicines and annual salary system of director and doctor is adopted in the hospital. The implementation of these measures reduces the drug expenditure, avoids the phenomenon of sustaining medicine with drugs and increases the medical quality. There are also some issues related to Sanming medical reform. Through the analysis of medical reform in Sanming city, the enlightenment of Sanming medical reform is proposed for government and enterprises in China.

sanming medical reform; public hospital; two-vote system; annual salary system

R197

A

1674-9316（2017）12-0019-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.011

中國銀聯(lián)電子支付研究院，上海 200000