彭迎春

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，pycjql@163.com)

道德契約視域下鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員道德關(guān)系及道德行為的改進(jìn)對(duì)策初探*

彭迎春

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，pycjql@163.com)

基于傳統(tǒng)熟人社會(huì)的道德關(guān)系模式在當(dāng)前契約化社會(huì)發(fā)展中已然式微的現(xiàn)實(shí)困境，亟需通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)道德領(lǐng)域的實(shí)地觀察和比較研究，從道德契約的視域探討重構(gòu)鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員新型道德關(guān)系及道德行為的適宜之策?；诖耍遽t(yī)所處的村落熟人社會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員所處的非熟人社會(huì)因其多維道德內(nèi)涵的不同呈現(xiàn)，各自均需不同程度地適應(yīng)契約化服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變要求，在道德契約的理論引導(dǎo)和實(shí)踐應(yīng)用下，重構(gòu)新型的道德關(guān)系和道德行為，以促成崇德向善、醫(yī)患互信之情境。

鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員；道德契約；道德關(guān)系；道德行為

十八大報(bào)告提出：“加強(qiáng)社會(huì)公德、職業(yè)道德、家庭美德、個(gè)人品德教育，弘揚(yáng)中華傳統(tǒng)美德”。同時(shí)針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域提出相應(yīng)的要求：“提高醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍服務(wù)能力，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)”。自此，不同領(lǐng)域的道德建設(shè)日益受到重視并被予以監(jiān)督評(píng)價(jià)，唯有多種道德建設(shè)的齊頭并進(jìn)方能推動(dòng)整個(gè)社會(huì)形成道德良善的氛圍。十八屆三中全會(huì)再次明確：“強(qiáng)化道德約束，規(guī)范社會(huì)行為，調(diào)節(jié)利益關(guān)系”。道德建設(shè)作為調(diào)節(jié)人們之間利益分配的重要手段，已成為當(dāng)下社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，并在社會(huì)主義核心價(jià)值觀的引導(dǎo)下，逐漸演變?yōu)樯鐣?huì)生態(tài)文明發(fā)展的大趨勢(shì)。

1 道德關(guān)系和道德行為的理論闡釋及現(xiàn)實(shí)困境

現(xiàn)實(shí)社會(huì)中的人際關(guān)系通常首先表現(xiàn)為道德關(guān)系，然后才是其他類型的社會(huì)關(guān)系。道德關(guān)系其本質(zhì)為道德規(guī)范在調(diào)節(jié)人們行為時(shí)表現(xiàn)出來(lái)的一種社會(huì)關(guān)系。道德行為是經(jīng)過(guò)自主意志抉擇并具有一定社會(huì)意義的行為。影響抉擇的關(guān)鍵取決于個(gè)體業(yè)已形成的價(jià)值觀。西方哲學(xué)家通常以假定的某種特質(zhì)作為判斷道德行為的標(biāo)準(zhǔn)，如蘇格拉底認(rèn)為道德行為取決于知識(shí)的多少;柏拉圖認(rèn)為道德行為取決于善的理念;休謨認(rèn)為道德行為取決于情感;而康德卻認(rèn)為道德行為取決于善良意志[1]。由此可見，不同的哲學(xué)家對(duì)于道德行為的判定標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，在標(biāo)準(zhǔn)各異的評(píng)判框架下，道德關(guān)系和道德行為亦有其各自獨(dú)特的呈現(xiàn)形態(tài)。

由于道德行為通常蘊(yùn)含多種目的并因之具有多種不同的選擇價(jià)值，甚至陷入多種目的的沖突或價(jià)值沖突之中，使得道德行為具有必然選擇性、責(zé)任性和可評(píng)價(jià)性[2]。處于道德行為中的雙方趨向于形成一個(gè)“道德帕累托改進(jìn)”，即在不使雙方利益均破壞的情況下，至少使一方獲益[3]。道德主體在長(zhǎng)期的交往與博弈中尊重彼此的利益方可獲得雙贏的結(jié)局。縱觀道德的發(fā)展沿革，以品德、德性為特征的協(xié)調(diào)著近距離人際關(guān)系的內(nèi)在規(guī)范，正在向以規(guī)則、原則為特征的調(diào)節(jié)陌生人社會(huì)人際關(guān)系的外在規(guī)范發(fā)展[4]，且后者因越來(lái)越顯示其合理性而被社會(huì)接受與認(rèn)可，陌生的交往主體亦在遵守規(guī)則和原則的人際互動(dòng)中漸漸意識(shí)到契約的重要。

國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，近年來(lái)中國(guó)的一些道德滑坡主要發(fā)生于陌生人社會(huì)中的公德領(lǐng)域，家庭道德領(lǐng)域的滑坡現(xiàn)象并不明顯。即當(dāng)雙方均為熟人時(shí)，彼此皆會(huì)遵守道德約束；而一旦進(jìn)入陌生人領(lǐng)域，其道德自律性常常開始下降，隨即可能會(huì)出現(xiàn)“陌生人道德困境”[5]。置身于此種困境中的人們，其道德關(guān)系和道德行為亦會(huì)有別于尋常，彼此的利益皆有可能不同程度地受損。然而在家庭范圍或職業(yè)領(lǐng)域等諸如此類相對(duì)屬于熟人社會(huì)的環(huán)境中，遵守道德對(duì)交往雙方而言基本上都是獲利的；反之，違背道德對(duì)雙方可能皆是不利的。因此，熟人社會(huì)中的人際交往更需要道德的約束和遵從，進(jìn)而達(dá)成雙方行為上的契合與利益上的共生。

隨著當(dāng)前中國(guó)社會(huì)由身份向契約的社會(huì)變遷，道德賴以生存的基礎(chǔ)也由熟人社會(huì)向陌生人社會(huì)更替，道德關(guān)系不再是單純的以血緣和地緣為基礎(chǔ)，而是發(fā)展為依賴于平等主體間的對(duì)話與交往，其契約屬性開始漸次顯現(xiàn)。傳統(tǒng)的道德關(guān)系思維已無(wú)法面對(duì)當(dāng)下復(fù)雜多元的利益關(guān)系格局，也難以適應(yīng)陌生社會(huì)里人際交往的契約化。為了推動(dòng)社會(huì)文化和生態(tài)文明的健康發(fā)展，強(qiáng)化契約意識(shí)對(duì)道德關(guān)系和道德行為的引導(dǎo)已迫在眉睫。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員道德關(guān)系及道德行為的多維呈現(xiàn)

醫(yī)務(wù)人員因其置身于相對(duì)特殊的職業(yè)場(chǎng)所，患者及社會(huì)對(duì)其道德關(guān)系和道德行為通常有著更高的期許，而借助道德契約對(duì)于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的合理約束和有效規(guī)范，就更能凸顯其實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)于身處農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“樞紐”和“網(wǎng)底”的鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員而言，其服務(wù)對(duì)象主要是農(nóng)村居民，受患者所處的獨(dú)特的鄉(xiāng)土人倫文化、局限的人際交往范圍、滯后的健康消費(fèi)觀念的綜合影響，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員日常所顯露的道德行為及道德關(guān)系，對(duì)村落患者的就醫(yī)選擇會(huì)產(chǎn)生更大的波及或震蕩效應(yīng)。課題組在京郊農(nóng)村持續(xù)數(shù)年的實(shí)地觀察研究中發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)的生活場(chǎng)景使他置身于家庭婚姻道德、公共場(chǎng)所道德和醫(yī)務(wù)職場(chǎng)道德三種道德關(guān)系之中[6]，且此三種道德形態(tài)皆為村民熟悉熟知，其診療行為受三種道德的交互滲透，道德關(guān)系亦呈現(xiàn)出多維狀態(tài)。在血緣、親緣、地緣、業(yè)緣交織的村落熟人社會(huì)中，若有村民對(duì)村醫(yī)的德行產(chǎn)生質(zhì)疑，將會(huì)形成連鎖效應(yīng),進(jìn)而影響其他村民對(duì)村醫(yī)的道德關(guān)系和道德行為的評(píng)判。因此，村醫(yī)在經(jīng)年累月的執(zhí)業(yè)過(guò)程中，對(duì)于“敗德”行為通常會(huì)慎之又慎，通過(guò)慎獨(dú)從業(yè)以鞏固自己在熟人社會(huì)中的信任度。

與之有別的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)所處的執(zhí)業(yè)環(huán)境不同，他們與患者之間通常僅為間斷性的診療接觸，彼此缺少血親基礎(chǔ)和熟識(shí)情誼，其公共場(chǎng)所道德和家庭婚姻道德對(duì)于患者而言，幾乎是陌生的，他們的醫(yī)務(wù)職場(chǎng)道德也較少具備鄉(xiāng)土社會(huì)的特色意蘊(yùn)，而是帶有城市化后的形式上尊重和情感上的淡漠[7]，其道德關(guān)系與道德行為在形式和內(nèi)涵上均有別于鄉(xiāng)村醫(yī)生，二者所致的醫(yī)患信任亦會(huì)不同?；颊咴趯?duì)其多維道德領(lǐng)域無(wú)法確切評(píng)判的情況下，唯有寄望于道德契約對(duì)醫(yī)務(wù)人員的約束和規(guī)范，使其在契約意識(shí)不斷得到強(qiáng)化的同時(shí)提升其道德自律性。

基于傳統(tǒng)熟人社會(huì)的道德關(guān)系模式在當(dāng)前契約化社會(huì)發(fā)展中已然式微的現(xiàn)實(shí)困境，亟需通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)道德領(lǐng)域的實(shí)地觀察和比較研究，從道德契約的視閾探討重構(gòu)鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員新型道德關(guān)系及道德行為的適宜之策。村醫(yī)所處的村落熟人社會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員所處的非熟人社會(huì)均需不同程度地適應(yīng)契約化服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變要求，在道德契約的理論引導(dǎo)和實(shí)踐應(yīng)用下，重構(gòu)新型的道德關(guān)系和道德行為，以促成崇德向善、醫(yī)患互信之情境。

3 道德契約對(duì)道德關(guān)系及道德行為的作用啟示

康德在討論家庭成員的權(quán)利時(shí)，提出情感家庭責(zé)任模式向契約家庭責(zé)任模式轉(zhuǎn)化的必要，這是在道德哲學(xué)上第一次用契約模式來(lái)建構(gòu)道德關(guān)系。自20世紀(jì)羅爾斯提出社會(huì)契約論以來(lái)，契約論在西方倫理學(xué)界深具影響，并逐漸被用來(lái)發(fā)展規(guī)范的道德理論。其中，戴維·高蒂爾(David Gauthier)的道德契約論(moral contractarianism)備受重視。該理論認(rèn)為[8-10]，理性的人們通過(guò)討價(jià)還價(jià)來(lái)建立約束個(gè)人行動(dòng)的規(guī)則，借此達(dá)到一種帕累托最優(yōu)的結(jié)果，使得每個(gè)人都從合作中獲利，這些規(guī)則即可被視作道德和正義的規(guī)則。它以追求個(gè)人效用最大化的理性為基本指向，將道德建立在此種理性之上，從而解釋了不同交往主體間的合作行為得以產(chǎn)生的基本邏輯和相應(yīng)制約。然而，在現(xiàn)實(shí)世界中通常會(huì)存在一些有悖于契約程序公平性的因素，諸如交往雙方的信息不對(duì)稱、力量對(duì)比不均衡、存在單向強(qiáng)制和壓迫等。在長(zhǎng)期的社會(huì)交往過(guò)程中，交往主體間經(jīng)過(guò)多個(gè)回合的博弈，漸漸會(huì)達(dá)成一種道德上的契合。道德契約是交往中基于彼此之間的道德期望而產(chǎn)生的內(nèi)隱協(xié)議，其表現(xiàn)形式主要有如下幾種：①約束型道德契約，即指交往雙方以彼此之間的道德約束來(lái)達(dá)到共同利益最大化的內(nèi)隱協(xié)議。契約主體的約束性是行動(dòng)者參與到合作中必須具備的一種個(gè)人品格；②互報(bào)型道德契約，即指交往雙方根據(jù)彼此道德上的結(jié)合程度來(lái)調(diào)整相互關(guān)系的內(nèi)隱協(xié)議；③補(bǔ)償型道德契約，即面對(duì)交往雙方強(qiáng)弱不對(duì)稱的狀況，其中強(qiáng)者一方作出道德上的付出而令彼此關(guān)系趨于平衡與和諧的內(nèi)隱協(xié)議。

在現(xiàn)實(shí)的人際交往中，基于交往主體的不同和交往場(chǎng)所的差異，應(yīng)靈活地選擇相應(yīng)的道德契約的建立形式及評(píng)價(jià)機(jī)制，以保證其可行性和有效性。對(duì)于醫(yī)務(wù)職場(chǎng)中存在的醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱、醫(yī)患交往中的地位不平等、醫(yī)生誘導(dǎo)患者消費(fèi)需求等現(xiàn)象，應(yīng)通過(guò)構(gòu)建適宜的道德契約形式來(lái)加以規(guī)避或消解。比如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)非熟人社會(huì)，可以借助約束型道德契約來(lái)限定醫(yī)患雙方各自的權(quán)利和義務(wù)，促使彼此在共同參與決策和診療合作中達(dá)到醫(yī)患雙方共同利益的最大化；在村落熟人社會(huì)，可以通過(guò)互報(bào)型道德契約來(lái)激發(fā)醫(yī)患之間適度的利他動(dòng)機(jī)以實(shí)現(xiàn)雙方的互惠與共贏；另外，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村落，均可不同程度地引用補(bǔ)償型道德契約來(lái)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)和職業(yè)奉獻(xiàn)精神，激發(fā)患者對(duì)醫(yī)者的信賴和尊重，使處于信息不對(duì)稱中的醫(yī)患關(guān)系趨向和諧。

4 基于道德契約的鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員道德關(guān)系和道德行為的改進(jìn)路徑探析

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于道德契約的研究主要集中于理論探討層面，部分學(xué)者引用道德契約進(jìn)行政府責(zé)任以及公民責(zé)任的研究[11～12]，為進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員的道德關(guān)系及道德行為研究提供了有益的借鑒，但從道德契約的視角對(duì)醫(yī)務(wù)人員的道德關(guān)系和道德行為進(jìn)行實(shí)證研究尚未見相關(guān)報(bào)道。在醫(yī)改重心下移且邁入深水區(qū)的當(dāng)下，面對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中相繼涌現(xiàn)的道德失范、信任下降等問(wèn)題，一味地進(jìn)行道德譴責(zé)是無(wú)益的，關(guān)鍵是如何審慎地構(gòu)建新型的道德關(guān)系，激發(fā)健康的道德行為。

如今，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展契約式服務(wù)的理念已取得諸多部門的共識(shí)。十八屆三中全會(huì)提出：建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系；2015年3月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》提出：開展契約式服務(wù)。2016年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào))提出：到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。至此，簽約服務(wù)模式已成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的新趨向。正確的簽約理念和規(guī)范的簽約流程需要適宜的契約理論的有效引導(dǎo)，進(jìn)而滿足醫(yī)患雙方合理的利益訴求。因此，在當(dāng)前醫(yī)改邁入攻堅(jiān)克難階段，借助道德契約理論對(duì)置身于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“樞紐”和“網(wǎng)底”的鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的道德關(guān)系和道德行為進(jìn)行新的建構(gòu)可視為當(dāng)務(wù)之急和應(yīng)時(shí)之需。

鑒于道德的現(xiàn)實(shí)性和醫(yī)務(wù)職場(chǎng)道德的特殊性，可采用理論分析和實(shí)證研究相結(jié)合的方法，通過(guò)對(duì)具體“ 道德現(xiàn)場(chǎng)”的實(shí)地觀察，進(jìn)行鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員道德關(guān)系和道德行為的比較分析，探求不同類型的道德關(guān)系及道德行為的形成路徑與滲透機(jī)制，基于道德契約的視角提出重塑鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員優(yōu)良道德的可行之策，為創(chuàng)建醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域崇德向善之風(fēng)提供基于實(shí)證研究之上的決策參考。基于此，具體的研究路徑可從以下層面入手：

首先，道德關(guān)系、道德行為及道德契約的理論研究。在針對(duì)國(guó)內(nèi)外道德領(lǐng)域的文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用道德價(jià)值推導(dǎo)法、因果歸納法及演繹法，對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，厘清道德關(guān)系、道德行為及道德契約的內(nèi)涵、維度，建構(gòu)道德契約的理論假設(shè)與分析框架，探尋道德關(guān)系與道德行為的重構(gòu)路徑。

其次，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員道德關(guān)系及道德行為的多維度比較研究。采用參與式和非參與式觀察有機(jī)結(jié)合的方式，分層遴選鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)，進(jìn)行實(shí)地觀察研究。通過(guò)體驗(yàn)和內(nèi)省，獲取客觀、真實(shí)的鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀、道德關(guān)系及道德行為境況資料。通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生及農(nóng)村居民植入式的實(shí)地觀察和個(gè)人深入訪談，從鄉(xiāng)村兩個(gè)層面描述鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的道德關(guān)系和道德行為境況，比較分析熟人社會(huì)和非熟人社會(huì)下鄉(xiāng)村兩級(jí)道德領(lǐng)域的多維現(xiàn)狀。

再次，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員道德關(guān)系及道德行為的形成路徑及問(wèn)題根源探析。在前述理論研究和實(shí)證調(diào)研的基礎(chǔ)上，分析鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的道德關(guān)系及道德行為的不同形成路徑，從合規(guī)律性和合目的性的角度，探尋鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員道德領(lǐng)域存在的不同問(wèn)題，分析各自道德行為和道德關(guān)系的“實(shí)然”及“應(yīng)然”之態(tài)。

最后，基于道德契約的鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員道德關(guān)系及道德行為的重構(gòu)策略研究。借助道德契約理論假設(shè)，結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的實(shí)際境況，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)非熟人社會(huì)和村落熟人社會(huì)的不同道德環(huán)境變遷現(xiàn)狀，分別構(gòu)建適宜的道德契約形式并建立相應(yīng)的評(píng)價(jià)機(jī)制，分層探討改善鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員道德關(guān)系，制定健康的道德行為的適宜之策。

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〔修回日期2017-06-29〕

〔編 輯 曹歡歡〕

DiscussionontheImprovementMeasuresofEthicalRelationsandMoralBehaviorsamongRuralMedicalStafffromthePerspectiveofMoralContract

PENGYingchun

(SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail:pycjql@163.com)

Based on the practical dilemma that the moral relation model of traditional acquaintance society has already declined incurrent social development, it is urgent tocarry out the field observation and comparative study of two-level moral field in rural areas and to discuss appropriate strategies to reconstruct new ethical relations and moral behaviors among rural medical staff from the perspective of moral contract. Based on this, both the village acquaintance society in rural and the non-acquaintance society in towns need to adapt to the change of contractual service models to some extent because of different presentation of multidimensional moral connotation.Under the guidance of moral contract theory and practical application, moral relations and moral behaviors should be reconstructed to promote the formation of advocating moral and goodness and doctor-patient trust.

Medical Staff; Moral Contract;Moral Relationship;Moral Behavior

北京市社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：15JGB074)；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題(2017JD08)

R-052

A

1001-8565(2017)08-0953-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.07

2017-03-27〕