梁致怡 蘇繼穎 李 政綜述 楊 華審校

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院計劃生育科（300100）

介入治療預(yù)防合并胎盤異常的中晚期妊娠產(chǎn)后出血應(yīng)用

梁致怡 蘇繼穎 李 政綜述 楊 華審校

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院計劃生育科（300100）

前置胎盤、胎盤植入是導(dǎo)致孕期和產(chǎn)后出血，危及母兒安全的主要妊娠期并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)后再次妊娠，胎盤附著于原剖宮產(chǎn)瘢痕部位的兇險性前置胎盤（PPP）是更為兇險的產(chǎn)科并發(fā)癥，其合并胎盤植入的比率為27.7%～53.3%，產(chǎn)后出血發(fā)生率（29.7%）超過無剖宮產(chǎn)史的前置胎盤發(fā)生率（8.1%）的3倍，子宮切除率（11.9%）約為無剖宮產(chǎn)史的前置胎盤（0.8%）的15倍［12］。據(jù)統(tǒng)計2011年我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.5%［3］，意味著會有更多的PPP發(fā)生。

中期妊娠胎盤面積幾乎占據(jù)宮腔一半，很可能達(dá)到甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，覆蓋原剖宮產(chǎn)瘢痕。位于瘢痕部位的胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞可以沿內(nèi)膜的缺損侵入肌層、突破漿膜層發(fā)生胎盤植入，影響胎盤上移，最終發(fā)展為孕晚期的PPP［4］。部分中期妊娠孕婦確診為胎盤前置，尤其是PPP伴胎盤植入者，因為持續(xù)性的陰道流血或為規(guī)避孕期風(fēng)險要求引產(chǎn)終止妊娠。合并胎盤異常的中期妊娠引產(chǎn)面臨著臨產(chǎn)后胎盤不能順利剝離而發(fā)生大出血的風(fēng)險，既往的引產(chǎn)方式是剖宮取胚術(shù)，其創(chuàng)傷大、出血多，增加了再次妊娠胎盤異常的幾率［5］。合并胎盤異常的晚期妊娠需剖宮產(chǎn)終止妊娠，胎盤植入診治指南明確指出如果發(fā)生致命性的產(chǎn)科出血，子宮切除是治療的主要措施［6］。

介入技術(shù)始于19世紀(jì)60年代，治療產(chǎn)后出血的有效率高于70%［7］。2012年歐洲心血管和介入?yún)f(xié)會制定了妊娠期接受X線治療指南，指出妊娠＞16周接受的X線劑量＜100mGy不影響胎兒生長和智力發(fā)育、不增加兒童惡性腫瘤的風(fēng)險［8］。既然合并胎盤異常的中晚期妊娠產(chǎn)后出血的發(fā)生是可以預(yù)見的，而且＜100mGy的X線對孕＞16周胎兒是安全的，國內(nèi)外學(xué)者逐步將介入治療應(yīng)用于引產(chǎn)前或剖宮產(chǎn)前的減少產(chǎn)后出血的預(yù)處理。本文就介入治療在合并胎盤異常中晚期妊娠中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 介入治療方法

1.1 子宮動脈栓塞術(shù)

最經(jīng)典的介入治療技術(shù)是雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，即應(yīng)用特定的導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲進(jìn)入子宮動脈后用栓塞劑進(jìn)行栓塞，造影顯示子宮動脈遠(yuǎn)端和胎盤不再顯影為介入治療滿意。治療機(jī)理是栓塞劑可以迅速在血管內(nèi)引起血小板凝聚和纖維蛋白沉積形成血栓，從而阻斷子宮動脈和胎盤血供，減少胎盤剝離時的出血［9］。由于子宮動脈栓塞術(shù)技術(shù)相對復(fù)雜，操作時間長，X線暴露時間長，目前主要應(yīng)用于胎盤異常的中期妊娠引產(chǎn)前的預(yù)防性栓塞［10］。

1.2 髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)

子宮動脈開口異常的患者面臨著插管困難，無法進(jìn)行超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)。有文獻(xiàn)報道，使用大顆粒的明膠海綿行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)也可以達(dá)到理想的止血效果［11］。髂內(nèi)動脈分枝較多，大顆粒的明膠海綿栓塞后面臨著其它非相關(guān)血管的栓塞及相應(yīng)組織壞死，如無法避開臀上動脈可造成臀部疼痛甚至深部組織壞死、髂內(nèi)后干栓塞可以造成下肢缺血，表現(xiàn)為下肢麻木等。故髂內(nèi)動脈栓塞是子宮動脈栓塞失敗的權(quán)宜之計。

1.3 球囊臨時阻斷術(shù)

球囊臨時阻斷術(shù)以它操作簡單且時間短，對胎兒輻射小，止血效果理想，成為目前國內(nèi)外預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要介入治療方式，包括腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù)（IABO）和髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)（IIABO）。IABO就是在數(shù)字減影機(jī)監(jiān)測下將球囊放置在雙腎動脈與腹主動脈分叉間，選取球囊的直徑大于腹主動脈直徑1～2mm，太小的球囊充盈后不能完全阻斷血供，待胎兒娩出后推注造影劑充盈球囊，然后再剝離胎盤。IABO是從左右側(cè)股動脈分別放置動脈鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將球囊導(dǎo)管置入對側(cè)髂內(nèi)動脈，放置球囊后即刻剖宮產(chǎn)娩出胎兒，然后充盈球囊剝離胎盤，縫扎止血，清晰的手術(shù)野便于醫(yī)生進(jìn)行操作。即使無法保留子宮，預(yù)置球囊也可以減少子宮切除術(shù)中的出血。此過程中要注意準(zhǔn)確將球囊放入髂內(nèi)動脈主干，若放置位置較高，影響了髂外動脈供血造成下肢急性缺血性壞死；若放置位置過深到達(dá)了髂內(nèi)的分支血管，充盈球囊后可能導(dǎo)致動脈血管的破裂。

球囊臨時阻斷術(shù)的優(yōu)勢是操作簡便，可以迅速止血，手術(shù)野清晰，手術(shù)時間縮短，出血少，減少了栓塞劑反流阻塞周圍血管帶來的并發(fā)癥。IABO的優(yōu)勢是不用雙側(cè)置管，操作更為簡便；IIABO為止血提供更精確的定位，止血效果更為理想。球囊臨時阻斷術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是球囊局部壓迫的血管內(nèi)膜壞死、臨近器官缺血和血栓形成，所以球囊充盈劑的量和時間需嚴(yán)格掌握。球囊充盈造影劑的量根據(jù)動脈的壓力掌控，Zeng等［12］報告采用足背動脈置管檢測血壓，將足背動脈的有創(chuàng)血壓降至0～10mmHg可以避免動脈損傷或充盈不夠。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為球囊充盈30～60min后應(yīng)排空球囊恢復(fù)血流灌注，間隔10～15min再次充盈，有血栓高危傾向者縮短球囊充盈時間［13］。也有學(xué)者認(rèn)為球囊術(shù)后不急于取出，術(shù)后仍滲血的創(chuàng)面隨著時間延長可以自凝止血，放置時間越長術(shù)后止血效果越好，但不能超過24h，否則增加血栓栓塞的并發(fā)癥［1415］。不過球囊栓塞后1h即開始建立側(cè)枝循環(huán)減弱栓塞的效果，故確認(rèn)無出血應(yīng)盡早取出球囊［16］。有學(xué)者將預(yù)防性放置髂內(nèi)動脈球囊和產(chǎn)后雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)結(jié)合起來取得了很好的止血效果，而且減少因放置球囊時間過長產(chǎn)生的并發(fā)癥［17］。

1.4 彈簧圈栓塞術(shù)

彈簧圈栓塞于1991年首次應(yīng)用于腦動脈瘤。它質(zhì)地柔軟，在放置位置上自動盤旋，而后逐漸形成血栓起到永久性的栓塞效果。有報道為了避免產(chǎn)后再次出血，用明膠海綿等短效栓塞劑栓塞后再用彈簧圈栓塞，如果血管管腔較粗可先用彈簧圈栓塞減慢血流，再用明膠海綿顆粒栓塞［18］。

2 栓塞劑和導(dǎo)管

2.1 栓塞劑

預(yù)防胎盤異常致產(chǎn)后出血的介入治療栓塞劑應(yīng)用最為廣泛和經(jīng)濟(jì)的是明膠海綿顆粒，它最大優(yōu)點(diǎn)是可以再次栓塞且價格低廉，但1周后即建立側(cè)枝循環(huán)，栓塞作用減弱，2～3周后明膠海綿吸收、栓塞作用消失［9］。近年來國外文獻(xiàn)報道，應(yīng)用長效N－羥丁基2－氰基丙烯酸酯（NBCA）進(jìn)行子宮動脈栓塞，可以有效地防止血管再通，對月經(jīng)、再次妊娠幾乎沒有影響。Hamaguchi等［19］報告1例胎盤植入的患者應(yīng)用NBCA栓塞后3月恢復(fù)正常月經(jīng)。Igarashi等［20］報道曾應(yīng)用NBCA栓塞子宮動脈的胎盤異常患者1年后再次妊娠并順利分娩。

2.2 導(dǎo)管

子宮動脈介入治療的器械在逐步改進(jìn)以方便操作。既往使用經(jīng)典的Cobra導(dǎo)管、RH導(dǎo)管等單彎導(dǎo)管，當(dāng)髂內(nèi)動脈分支多、子宮動脈開口變異較大時導(dǎo)管方向不易控制，插管困難，增加了失敗的幾率，延長了操作時間。2000年，美國Cook公司專為子宮動脈介入治療設(shè)計了一款超滑子宮動脈導(dǎo)管，也稱羅伯特導(dǎo)管（RUC），RUC轉(zhuǎn)折點(diǎn)有標(biāo)記，操作性好，角度靈活，頭端柔軟，插管容易，能夠顯著縮短操作時間，盡快阻止出血，而且可以減少對醫(yī)患的X線輻射量［21］。

3 有效性和安全性

3.1 用于胎盤異常的中期妊娠引產(chǎn)

合并胎盤異常的中期妊娠引產(chǎn)應(yīng)用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)阻斷胎盤血供后再實(shí)施引產(chǎn)，改變了既往只能剖宮取胚的引產(chǎn)方式，部分中引孕婦可以順利經(jīng)陰道分娩，并減少引產(chǎn)產(chǎn)后出血量。即使仍需手術(shù)引產(chǎn)也減少術(shù)中出血量。2014年劉福忠等［22］報告的2例無植入的合并PPP中期引產(chǎn)患者用明膠海綿行子宮動脈栓塞術(shù)后自然分娩，出血分別為50和150ml；4例伴植入的PPP中期引產(chǎn)患者剖宮取胚術(shù)終止妊娠，出血分別為100、250、700和1500ml。2015年Huang等［23］報告了5例孕22～29周胎盤前置的孕婦和2例孕21～22周胎盤前置合并胎盤植入的孕婦因為持續(xù)陰道出血要求終止妊娠，行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后引產(chǎn)，胎盤前置的孕婦均順利陰道分娩，胎盤前置合并胎盤植入的孕婦1例陰道分娩，產(chǎn)后部分胎盤殘留1個月后排出；另1例因大量出血而行緊急全子宮切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)系胎盤植入膀胱。正是有了預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)，使胎盤前置和胎盤植入肌層（未穿透）的中期妊娠引產(chǎn)經(jīng)陰道分娩成為可能［24］。

3.2 用于胎盤異常的晚期妊娠剖宮產(chǎn)

合并胎盤異常的晚期妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)前實(shí)施球囊臨時阻斷術(shù)可以減少胎盤剝離時出血，使手術(shù)野清晰，便于胎盤剝離后出血創(chuàng)面的縫合，而后球囊定時充盈有助于創(chuàng)面凝血而減少產(chǎn)后出血。2012年意大利醫(yī)生Panici等［25］對15例胎盤植入產(chǎn)婦行IABO后剖宮產(chǎn)，與18例對照相比，產(chǎn)后出血量、子宮切除比率、輸血量和住院時間均有明顯的優(yōu)勢。2015年，我國何麗丹等［26］報告了23胎盤植入患者行IABO后剖宮產(chǎn)，平均術(shù)中出血1300ml，18例成功保留子宮。Salim等［27］報告了13例胎盤植入的孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前行IIABO，術(shù)中、術(shù)后出血量明顯減少，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后下肢靜脈栓塞的發(fā)生率并未提高。

3.3 對胎兒的影響

為晚期妊娠孕婦實(shí)施產(chǎn)前預(yù)防性介入治療，只要累計輻射劑量＜100mGy對胎兒是安全的。2014年，Manninen等［28］為7例晚期妊娠合并PPP的孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)前預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)，將輻射測試儀放置在孕婦的陰道后穹隆處，排除腹部皮膚、脂肪等因素測試胎兒吸收的平均輻射量為11.2mGy。2015年Kai等［29］統(tǒng)計了3例行IIABO的胎盤植入／前置胎盤孕婦胎兒接受的輻射量均未超過50mGy。可見產(chǎn)前的子宮動脈栓塞術(shù)和球囊阻斷術(shù)對于胎兒是安全的。

4 并發(fā)癥

盆腔栓塞治療的并發(fā)癥發(fā)生率非常低。常見的有24h內(nèi)自限性地體溫升高和白細(xì)胞增高，意味著栓塞后壞死的發(fā)生而并非感染，稱為栓塞后現(xiàn)象；少見的有嘔吐、皮膚蕁麻疹、閉經(jīng)、穿刺部位血腫、血管損傷、過敏反應(yīng)、子宮壞死、凝血障礙、急性動脈血栓形成和下肢缺血等。Hwang等［30］隨訪了40例行盆腔栓塞治療的孕婦，其中有5例再次妊娠，2例足月分娩而且無任何并發(fā)癥。

綜上所述，介入治療對合并胎盤異常的中期妊娠引產(chǎn)和晚期妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防作用是安全、有效的，極大程度上地降低了子宮切除的比率，減少了患者的創(chuàng)傷，是一項值得推廣的技術(shù)。

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［責(zé)任編輯：張 璐］

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.04.019

天津市衛(wèi)生局級課題（2014KZ072）

2016－07－22

2016－08－15