劉芯如 林 衛(wèi)

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院／出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（成都，610041）

流產(chǎn)后關(guān)愛隨訪工作現(xiàn)狀及探索

劉芯如 林 衛(wèi)

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院／出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（成都，610041）

編者按：“關(guān)愛至伊，流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）項(xiàng)目”是由中國婦女發(fā)展基金會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)、國家人口計(jì)生委（現(xiàn)國家衛(wèi)生計(jì)生委）科學(xué)技術(shù)研究所、人民網(wǎng)四家單位聯(lián)合發(fā)起的旨在提高流產(chǎn)后女性有效避孕率，降低流產(chǎn)后1年內(nèi)的重復(fù)流產(chǎn)的公益項(xiàng)目。PAC項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)包括集體宣教、一對一咨詢、流產(chǎn)后即時(shí)落實(shí)高效的避孕措施和持續(xù)的隨訪服務(wù)。項(xiàng)目自2011年起動(dòng)以來，得到全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大計(jì)劃生育服務(wù)提供者的熱烈響應(yīng)和積極參與。為更好總結(jié)和交流PAC服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，在拜耳醫(yī)藥保健有限公司的支持下，本刊繼續(xù)設(shè)置“流產(chǎn)后關(guān)愛”專欄，歡迎廣大服務(wù)提供者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員踴躍投稿，專欄將在稿件處理、審稿、編輯及刊用的各個(gè)環(huán)節(jié)提供便捷的服務(wù)，以便使優(yōu)質(zhì)的論文能夠盡早付諸刊登。

流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）項(xiàng)目的目標(biāo)是降低流產(chǎn)后1年內(nèi)的重復(fù)流產(chǎn)率，在PAC工作中對隨訪有具體明確的要求，隨訪工作占據(jù)重要地位。大多數(shù)醫(yī)院PAC隨訪工作通過門診復(fù)診和電話隨訪完成，工作量極大，隨訪率較低，成為影響和制約PAC持續(xù)發(fā)展的重要原因之一。針對目前隨訪現(xiàn)狀、存在問題及對策方面的報(bào)道相對缺乏。本院自2014年11月開展PAC工作至今，憑借優(yōu)秀的咨詢團(tuán)隊(duì)、100%的單獨(dú)咨詢率、清晰的流程和管理模式，特別是科學(xué)完善的隨訪，迅速獲得PAC專家團(tuán)、中國婦女發(fā)展基金會(huì)專家、PAC同道的廣泛認(rèn)可。本文就本院在PAC隨訪中的探索進(jìn)行詳細(xì)闡述，并對未來工作提出思考。

1 隨訪的概念及現(xiàn)狀

隨訪是指通過家庭訪視、門診復(fù)診、通訊回訪等方式定期或不定期了解門診或出院病人并發(fā)癥、預(yù)后、遠(yuǎn)期療效等情況，保證患者離院后繼續(xù)接受健康教育和醫(yī)療服務(wù)［2］。隨訪工作的開展及質(zhì)量對慢病、腫瘤等需門診長期治療的群體預(yù)后有重要意義。針對門診患者的隨訪模式探索、糖尿病等慢病患者的門診管理、腫瘤患者的長期隨訪、兒童慢病追蹤等做出的隨訪干預(yù)和嘗試，正凸顯出隨訪對門診患者預(yù)后的重要意義，也受到越來越多的重視。目前隨訪工作普遍存在醫(yī)生參與度低、隨訪系統(tǒng)低效、總體隨訪率低、信息系統(tǒng)隨訪內(nèi)容不全面、對隨訪結(jié)果的分析深度不夠等狀況，影響對臨床工作的客觀評價(jià)，也影響臨床論文在國外著名雜志上刊登［34］。

2 PAC隨訪現(xiàn)狀

PAC項(xiàng)目對隨訪工作有明確的要求：需要6個(gè)月完整的隨訪記錄，第1個(gè)月隨訪率＞80%，3個(gè)月隨訪率＞50%，3個(gè)月內(nèi)高效避孕方法續(xù)用率＞30%。通過PAC隨訪可了解流產(chǎn)女性正在使用的避孕方式，告知流產(chǎn)女性長期獲取避孕藥具的途徑，處理相應(yīng)并發(fā)癥［5］；了解流產(chǎn)女性使用高效避孕方法時(shí)遇到的困難及影響她們繼續(xù)使用高效避孕方式的原因等；也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對流產(chǎn)女性進(jìn)行PAC干預(yù)后獲得反饋、評價(jià)效果的唯一途徑。目前，大多數(shù)醫(yī)院PAC隨訪工作通過門診復(fù)診＋電話隨訪完成，工作量極大，隨訪率較低。針對PAC隨訪現(xiàn)狀、存在問題及對策方面的報(bào)道相對較少，僅少量文獻(xiàn)提到患者信息虛假、部分患者不愿隨訪，造成失訪人數(shù)增加。隨訪率低，影響數(shù)據(jù)收集，影響流產(chǎn)女性避孕方法使用反饋及指導(dǎo)等工作［1］。隨訪滯后已成為影響和制約PAC持續(xù)發(fā)展的重要原因之一。

3 PAC隨訪探索

我院是四川地區(qū)三甲婦女兒童專科醫(yī)院，在PAC隨訪中，采取多種方式相結(jié)合的隨訪模式、創(chuàng)新開發(fā)隨訪工具，獲得專家學(xué)者的關(guān)注和贊譽(yù)。在PAC工作開展初期階段，制定科學(xué)、切實(shí)可行的隨訪制度，采取門診復(fù)診、電話、QQ隨訪、微信自動(dòng)平臺(tái)相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪。與趙慶華等［3］提出的多種隨訪方式結(jié)合的隨訪機(jī)制一致。

3.1 門診復(fù)診

PAC門診復(fù)診主要用于術(shù)后1月復(fù)診、電話等方式不能替代的復(fù)診，旨在了解流產(chǎn)女性術(shù)后月經(jīng)和性生活恢復(fù)、出血情況，判別流產(chǎn)結(jié)局，解答相關(guān)疑問［1］。我院在開展PAC工作初期，發(fā)現(xiàn)1月門診復(fù)診率僅30%，需電話補(bǔ)充隨訪的工作量大，通過電話詢問部分患者，分析影響患者來院復(fù)診的因素主要為復(fù)查號源無保證。針對這一情況，我院建立PAC復(fù)診綠色通道，在人工流產(chǎn)術(shù)后立即提供復(fù)診預(yù)約掛號，術(shù)后1月門診復(fù)診率從30%升至80%，近1年來，一直穩(wěn)定在85%左右，完成了總體隨訪工作量的33%，大大減少了電話隨訪的工作量。同時(shí)，在手術(shù)記錄單上告知術(shù)后咨詢電話和qq群號，促進(jìn)患者遇到疑問時(shí)主動(dòng)聯(lián)絡(luò)，及時(shí)解除疑慮，正確處理，提高門診復(fù)診的效率。

3.2 QQ隨訪

QQ隨訪被用于眾多慢病患者團(tuán)體隨訪，主要方式為建立QQ群，在群內(nèi)提醒復(fù)診和按時(shí)服藥、發(fā)布健康信息、有效指導(dǎo)患者下一步處理方案，具有溝通及時(shí)、便捷的優(yōu)點(diǎn)。但也存在群內(nèi)信息雜亂、無效交流多、不利于隱私保護(hù)的情況，且所獲得的信息不能被整合到隨訪信息中。我院主要用于患者術(shù)后隨訪過程中全程答疑。針對QQ群內(nèi)信息重復(fù)雜亂、無針對性、效率低下等問題，在QQ上上傳常見問題至群文件供患者學(xué)習(xí)、關(guān)閉群發(fā)言避免群內(nèi)無效雜亂發(fā)言、患者有疑問單獨(dú)與咨詢員私聊等，極大提高QQ隨訪效率，保護(hù)了患者隱私。QQ上傳的術(shù)后常見的問題包括出血、腹痛、月經(jīng)恢復(fù)、用藥、避孕、宮腔占位、復(fù)查等。

3.3 電話隨訪

電話隨訪是醫(yī)院隨訪的主要方式之一，在滿足婦女出院后醫(yī)療需求，提升醫(yī)療質(zhì)量，提高婦女滿意度等方面都有重要的意義［67］，但同時(shí)，電話隨訪也面臨質(zhì)量待提高、缺乏相關(guān)規(guī)范等問題［8］。在PAC隨訪中，電話隨訪作為術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診的補(bǔ)充方式及術(shù)后6個(gè)月的主要隨訪方式，在促進(jìn)口服避孕藥和宮內(nèi)節(jié)育器續(xù)用，促進(jìn)避孕方法向高效、長效轉(zhuǎn)換方面，具有十分重要的作用［1］。電話隨訪需要花費(fèi)大量的人力、時(shí)間，本院通過優(yōu)化門診復(fù)診和微信隨訪方式，術(shù)前100%單獨(dú)咨詢建立婦女信任，選擇合適的電話隨訪時(shí)間地點(diǎn)等措施，電話隨訪率逐漸從80%降低到40%左右，極大的減少了隨訪的工作量。

隨訪中多數(shù)婦女持配合態(tài)度，這可能與隨訪PAC咨詢員專業(yè)知識(shí)豐富；術(shù)前曾進(jìn)行單獨(dú)咨詢；術(shù)后通過QQ等進(jìn)行溝通；婦女對PAC工作人員及工作能力具有較高信任度有關(guān)。另外，電話隨訪時(shí)婦女的配合度還與一些技巧有關(guān)。電話隨訪時(shí)間宜選擇16：00－20：00，這時(shí)大部分婦女處于一天中相對放松的時(shí)間，比較容易接聽電話［9］。PAC電話隨訪時(shí)，交流和討論的話題較多涉及個(gè)人隱私，婦女一般不愿在公共場所和上班時(shí)間討論和回答出血模式、避孕方式、生育計(jì)劃等話題。婦女當(dāng)時(shí)所在的場所對接聽率也有較大影響［10］。在隨訪中我們也發(fā)現(xiàn)，婦女當(dāng)時(shí)的婚戀狀況變化也與接聽情況有很大關(guān)系。特別是年輕未婚女性，男伴發(fā)生變化后，可能會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)流產(chǎn)史，不愿接聽隨訪電話的情況，隨訪人員應(yīng)給予尊重和理解。

3.4 基于微信的醫(yī)互通自助自動(dòng)隨訪系統(tǒng)的開發(fā)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的成熟，使得突破影響隨訪工作的技術(shù)和工具瓶頸成為可能。微信作為騰訊公司提供的即時(shí)通訊的免費(fèi)應(yīng)用程序，已覆蓋超過95%的智能手機(jī)，截止2016年第2季度，用戶突破8億。其強(qiáng)大的活躍度正促進(jìn)微信群被用于一些患者隨訪工作，包括慢病管理、出院患者隨訪等，對于促進(jìn)患者保持良好依從性有積極作用［11］。開發(fā)一款基于微信的、患者接受度高、使用頻次高、完全貼合PAC隨訪要求、減少護(hù)士工作量的自動(dòng)系統(tǒng)具有十分重要的意義。我院2015年初步開發(fā)出基于微信平臺(tái)的醫(yī)互通自助自動(dòng)隨訪系統(tǒng)，已完成初步設(shè)計(jì)和試用，正逐步運(yùn)用于PAC隨訪。其主要模式為：根據(jù)隨訪及數(shù)據(jù)管理要求建模，設(shè)定隨訪窗口期和各期隨訪要求；患者關(guān)注我院微信服務(wù)號，綁定就診卡，單獨(dú)咨詢時(shí)自助填寫或咨詢員錄入基線信息；到達(dá)隨訪窗口期后，系統(tǒng)自動(dòng)向患者推送隨訪問題，患者自助填寫后提交，完成一次自助自動(dòng)隨訪；超過窗口期未填寫的患者進(jìn)入逾期未隨訪列表，由咨詢員電話補(bǔ)充隨訪；完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。保證和促進(jìn)該系統(tǒng)運(yùn)用于患者隨訪的比例，是該系統(tǒng)能否為隨訪工作帶來突破性進(jìn)展的關(guān)鍵。經(jīng)過4個(gè)月的運(yùn)用和調(diào)整，該系統(tǒng)目前正逐步成為我院PAC隨訪中的主要手段之一，近半年微信隨訪率已逐步上升至25%。在國內(nèi)，該系統(tǒng)具有較高創(chuàng)新性。隨著不斷地完善、優(yōu)化和智能技術(shù)的日新月異，即將通過這一系統(tǒng)對高危患者進(jìn)行分類重點(diǎn)管理，完成個(gè)性化方案指導(dǎo)，發(fā)揮新媒體工具和信息化手段在PAC隨訪中的運(yùn)用。

本院在開展PAC工作的近2年中，通過對隨訪手段及數(shù)據(jù)的科學(xué)分析，建立完善了多種方式相結(jié)合的隨訪模式，創(chuàng)新開發(fā)了基于微信的醫(yī)互通自助自動(dòng)隨訪工具，旨在尋求最切實(shí)可行的隨訪模式，為PAC醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)統(tǒng)一運(yùn)用提供基礎(chǔ)，最終達(dá)到促進(jìn)流產(chǎn)后關(guān)愛、降低重復(fù)流產(chǎn)率的目標(biāo)。

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［責(zé)任編輯：張 璐］

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.017

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2017－05－08