柳紀(jì)紅 本溪市中心醫(yī)院 （遼寧 本溪 117000）

心臟再同步治療除顫器治療慢性心力衰竭的臨床應(yīng)用價值探討

柳紀(jì)紅 本溪市中心醫(yī)院 （遼寧 本溪 117000）

目的：探討對慢性心力衰竭患者行心臟再同步除顫器治療的效果，評定其臨床價值。方法：選取本院于2013年12月～2014年12月期間所收治的慢性心力衰竭患者10例，所有患者均經(jīng)過心功能測定，為Ⅲ～Ⅳ級，且伴有惡性室性心律失常發(fā)作，體表心電圖測定，QRS波大于0.12s，手術(shù)前對患者行多普勒超聲檢查，提示為心臟收縮的不同步性，將CRT-D放置，對患者的臨床反應(yīng)、心功能指數(shù)以及LVEF變化和室性心律失常情況進(jìn)行隨訪和記錄。結(jié)果：行CRT-D放置后，手術(shù)過程中右心房以及左心室起博電極感知等程度滿足要求，手術(shù)前心功能指標(biāo)較有所緩解。結(jié)論：將心臟再同步除顫器應(yīng)用于慢性心力衰竭病癥中，可以對患者的臨床效果進(jìn)行改善，以此對LVEF功能加強(qiáng)，改善心功能，這對于臨床研究具有重要作用。

心臟再同步 除顫器 慢性心力衰竭 效果分析

當(dāng)前對于慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療的過程中，依然主要以藥物治療為主，但是有大部分的慢性心力衰竭患者經(jīng)過藥物治療后，其臨床效果不佳，因此本文以心臟再同步化治療為基礎(chǔ)，探究將其應(yīng)用于慢性心力衰竭病癥中的效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

在2013年12月～2014年12月期間，共收治慢性心力衰竭患者10例，其中10例患者均為器質(zhì)性的心臟病癥，其中心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級，均伴有惡性室性心律失常發(fā)作。有8例患者進(jìn)行了體外電除顫以及人工心肺復(fù)蘇急救處理，2例患者體表心電圖呈現(xiàn)為QRS波的增寬，均伴有左束支阻滯圖形。本次研究的患者進(jìn)行術(shù)前多普勒超聲檢查，均存在程度不同的心臟收縮。

1.2 方法

行心臟靜脈順行造影，所有患者在手術(shù)前進(jìn)行基礎(chǔ)的冠狀動脈造影測定，詳細(xì)掌握患者的冠狀動脈病變情況，以此確定病癥，在進(jìn)行造影的過程中也應(yīng)對曝光時間進(jìn)行延長，并進(jìn)行冠狀靜脈竇和心臟靜脈的順行造影，以此對患者的冠狀靜脈竇和心臟靜脈位置進(jìn)行了解。所有患者在局部麻醉處理下，放置三腔CRT-D，其中CRT-D應(yīng)在左上前的胸壁處。

將左室起博電極放置，本次研究的10例患者均依據(jù)左鎖骨下靜脈-precava-右心房以及冠狀靜脈竇的順序進(jìn)行處理，穿刺左鎖骨的下靜脈，進(jìn)入左心室電極后，對導(dǎo)管和四級冠狀竇標(biāo)電極按照順序進(jìn)行輸送，第一步，要在冠狀靜脈竇放置標(biāo)測電極，沿照標(biāo)測電極將導(dǎo)管送進(jìn)冠狀靜脈竇處，將標(biāo)測電極撤出后，將球囊漂浮導(dǎo)管送入后，直到冠狀靜脈竇口，對球囊充氣，并依次進(jìn)行冠狀靜脈竇和心臟靜脈的逆行性造影處理，依據(jù)噪音的最終結(jié)果進(jìn)行靶靜脈的選擇，將漂浮導(dǎo)管撤出后，沿照輸送導(dǎo)管，利用經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動脈成形術(shù)導(dǎo)絲，將左室起博電極，沿照冠狀靜脈竇送到左室后靜脈6例，心側(cè)靜脈4例。

將三腔ICD放置進(jìn)入，當(dāng)左室起博電極到位后，進(jìn)行左鎖骨下的靜脈穿刺，常規(guī)送進(jìn)心房起博電極，將螺旋固定在患者的右心耳處。

2.結(jié)果

在手術(shù)過程中，對各個導(dǎo)線的起博閾值、阻抗、P 波電壓幅參數(shù)進(jìn)行測定，應(yīng)用10V電壓，應(yīng)用0.4ms的脈寬起博左心室和右心室，以此保證不出現(xiàn)膈肌的刺激。10例患者均行T波點擊對Vf進(jìn)行誘發(fā)，應(yīng)用17J能量進(jìn)行除顫的過程中，對除顫時的阻抗進(jìn)行測定。

對10例患者進(jìn)行為期最長35個月，最短6個月的隨訪，所有患者均行強(qiáng)心、利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑以及胺碘酮藥物治療了；每間隔3個月，進(jìn)行門診隨訪，將用藥種類進(jìn)行調(diào)控，每間隔半年進(jìn)行CRT-D的隨訪；10例患者檢測到VT，次數(shù)為2次，并行31-34J的能量進(jìn)行復(fù)律，然后成功。

所有患者在術(shù)后的90日到半年進(jìn)行超聲等基礎(chǔ)性檢查，其中9例患者的LVEF值較比術(shù)前有所提高，有1例患者未出現(xiàn)變化。

3.討論

根據(jù)臨床相關(guān)報道顯示[1]，大約有30%左右的患者出現(xiàn)了室間隔運(yùn)動異?；蛘呤亲笮氖乙约坝倚氖沂湛s不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象[2]，甚至是室間電傳導(dǎo)失常，其主要表現(xiàn)為心電圖的QRS增寬。在這之中，CRT的原理主要是利用心臟起搏技術(shù)，對房室收縮順序進(jìn)行改善，并對左心室和右心室進(jìn)行電刺激，從而對心尖和心底的激動順序進(jìn)行改變，以此將室間隔的活動進(jìn)行恢復(fù)，并讓雙心室的舒張和收縮活動保持相同的位置，以此將心排出量進(jìn)行了增強(qiáng)，從而達(dá)到治療目的。在眾多研究學(xué)者的調(diào)查中[3]，證明如果患者出現(xiàn)了左心室、右心室活動不協(xié)調(diào)、LVEF小于小于0.35的情況[4]，經(jīng)過CRT治療后，患者的LVEF值、6min步行距離以及最大攝氧量均有所提高，從而對患者的臨床癥狀進(jìn)行調(diào)節(jié)，生活質(zhì)量得以提高[5]。并且經(jīng)過CRT治療后，能夠降低其死亡的概率。

在心血管病癥，心臟性的猝死是其另外一個主要的死亡原因，大約有40%的心力衰竭患者會出現(xiàn)猝死的情況，如果患者的心功能達(dá)到Ⅳ級，猝死幾率最大為50%，最小為5%，其中最為主要的原因即為心律失常。在已經(jīng)證實和研究的臨床實驗中，如果在對致命性的室性心律失常患者進(jìn)行救治時，為避免病癥復(fù)發(fā)可以將ICD放置，且在心功能降低的過程中，放置ICD能夠?qū)颊呱M(jìn)行保護(hù)。

作為心臟起博的新型研究項目，CRT-D同時將CRT以及ICD的優(yōu)點相互聯(lián)合，并對心功能情況進(jìn)行改善，同時對心臟性猝死病癥發(fā)生率進(jìn)行降低，根據(jù)常規(guī)理論證實，如果患者負(fù)荷ICD以及CRT的治療適應(yīng)癥，則可以將其放置CRT-D，在部分研究學(xué)者的部分論斷中，以胺碘酮藥物治療的患者作為對照組，心臟再同步除顫器治療作為實驗組，根據(jù)結(jié)果證實，應(yīng)用CRT-D放置后的效果更加顯著。在本次研究中，對10例患者進(jìn)行6～35個月所有的隨訪，每間隔3個月，進(jìn)行門診隨訪，將用藥種類進(jìn)行調(diào)控，每間隔半年進(jìn)行CRT-D的隨訪；10例患者檢測到VT，次數(shù)為2次，并行31-34J的能量進(jìn)行復(fù)律，然后成功。這一結(jié)果的數(shù)據(jù)也完全證實了行CRT-D治療的有效性，以此CRT-D在臨床中應(yīng)用也更加廣泛。

綜上所述，行心臟再同步除顫器治療慢性心力衰竭病癥的效果顯著，可以對心室活動進(jìn)行改善，同時在臨床中的應(yīng)用價值顯著。本文研究的相關(guān)論斷和楊靚等[6]以及周娟華等[7]等專家研究相符，值得臨床進(jìn)一步的研究和推廣。

[1] 周晗,張嘉瑩,盧永昕,等.心臟再同步治療除顫器治療慢性心力衰竭的臨床應(yīng)用體會[J].臨床心血管病雜志,2010,26(12):917-920.

[2] 章超惠,嚴(yán)激,徐健,等.J波、JTc、Tp-ec間期對心臟再同步治療除顫器患者術(shù)后觸發(fā)治療的預(yù)測價值[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,50(7):1029-1033.

[3] 徐原寧,黃德嘉,方全,等.慢性心力衰竭患者心臟性猝死的一級預(yù)防研究:基本原理和設(shè)計方案[J].中華心律失常學(xué)雜志,2014,18(3):173-177.

[4] 張靜.提高心臟再同步聯(lián)合埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)起搏除顫器植入術(shù)安全性的護(hù)理干預(yù)[J].中國實用護(hù)理雜志,2013,29(35):29-31.

[5] 袁沃亮,林永青,王景峰,等.心臟再同步起搏除顫器治療慢性心力衰竭隨訪分析[J].中國醫(yī)師雜志,2010,12(3):390-392.

[6] 楊靚,雷紅菊.老年重度心力衰竭患者植入心臟再同步裝置加除顫器的圍術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(16):34-35,38.

[7] 周娟華,樓青青,唐嫻,等.心臟再同步心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療慢性心力衰竭的并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(10):848-849.

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2017-03-20