緱向楠，劉秋雨，關(guān)會娟

(河南省人民醫(yī)院病理科,河南 鄭州 450003)

伴基因斷裂的小圓細胞軟組織肉瘤3例穿刺組織活檢結(jié)果分析

緱向楠，劉秋雨，關(guān)會娟

(河南省人民醫(yī)院病理科,河南 鄭州 450003)

目的 探討伴基因斷裂的小圓細胞軟組織肉瘤的臨床病理特征和分子遺傳學(xué)改變。方法 3例小圓細胞軟組織肉瘤穿刺組織，對其臨床特征、組織形態(tài)、免疫表型和熒光原位雜交結(jié)果進行分析。結(jié)果 患者發(fā)病年齡21～70歲，主要臨床表現(xiàn)為無痛性實性腫塊。例1為存在FKHR基因斷裂的腺泡狀橫紋肌肉瘤，鏡下瘤細胞主要為未分化的小圓形或卵圓形細胞，被不規(guī)則的纖維血管分割成巢狀、腺泡狀、管狀或裂隙狀，無基膜，免疫組化染色示Vimentin、CD56、Desmin、MyoD1和Myogenin(+)；例2為存在CHOP基因斷裂的黏液樣脂肪肉瘤或圓形細胞脂肪肉瘤，鏡下瘤細胞由形態(tài)較為一致的小圓細胞組成，排列緊密，背靠背，呈片狀或團塊狀，有時呈梁索狀或腺樣排列，瘤細胞核質(zhì)比大，核仁不明顯，核分裂相易見，免疫組化染色示Vimentin、S-100(+)；例3為存在EWSR1基因斷裂的尤文氏肉瘤，鏡下瘤細胞由緊密成片或呈小葉狀分布的小圓細胞組成，小葉間為寬窄不等的纖維結(jié)締組織間隔，瘤細胞核圓形或卵圓形，核膜清楚，染色質(zhì)細致，呈粉塵狀，核仁小而不明顯，核分裂相易見，免疫組化染色示Vimentin、CD99、CD56、SCLC、D2-40和FLI-1(+)，AE1/AE3(部分+)。以上病例均通過熒光原位雜交法證實。結(jié)論 應(yīng)用熒光原位雜交法等分子手段檢測特異性標(biāo)記為小圓細胞軟組織肉瘤的診斷提供新的思路和視野。

小圓細胞軟組織肉瘤；穿刺組織活檢；熒光原位雜交；基因斷裂

小圓細胞軟組織肉瘤是一組光鏡形態(tài)缺乏特異性的腫瘤，但其臨床進展快，致畸、致死率極高，一直以來是病理診斷中的難點[1-3]。隨著精準醫(yī)療和微創(chuàng)技術(shù)的開展，穿刺標(biāo)本越來越多，由于組織少而局限，對病理診斷提出了更大的挑戰(zhàn)。本文選取3例穿刺組織病例，采用組織形態(tài)學(xué)、免疫組化及分子生物學(xué)相結(jié)合的方法來檢測確定診斷為小圓細胞軟組織肉瘤，為腫瘤的診斷提供了新的診斷思路，同時為臨床精準靶向治療提供了依據(jù)[4]。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1：男，21歲，因“右側(cè)腰部疼痛伴小便困難1月余，加重1周”入院。患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，未給予重視，隨后出現(xiàn)小便困難，伴尿頻，無尿痛、尿血等不適。MRI:考慮前列腺占位性病變，前列腺肉瘤可能并精囊腺受累，右側(cè)盆壁及盆腔轉(zhuǎn)移可能。實驗室檢查：TPSA<0.03 ng·mL-1，F(xiàn)PSA 0.013 ng·mL-1。例2：男，28歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊4月余，加重1周”入院。腫塊約雞蛋大小，質(zhì)韌，固定，隨吞咽上下活動，伴吞咽困難、胸悶、呼吸困難，無局部紅腫、發(fā)熱、疼痛等不適。彩超：甲狀腺右側(cè)葉后外側(cè)不均質(zhì)回聲包塊。例3：女，70歲，因“胸悶，右側(cè)肢體無力半月”入院。在當(dāng)?shù)匦行厮餍g(shù)，引流出血性液，后患者突發(fā)右側(cè)上肢不能活動。入院診斷：1)腦梗塞；2)腦動脈硬化；3)肺癌，胸腔引流術(shù)后；4)冠狀動脈硬化。CT示：右肺下葉肺癌并右側(cè)胸膜、右肺門及縱隔淋巴結(jié)、左肺上葉轉(zhuǎn)移可能性大，不除外以上部位均為轉(zhuǎn)移瘤。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)質(zhì)量分數(shù)4%中性甲醛固定，常規(guī)取材、石蠟包埋，切片厚4 μm，HE染色，光鏡下觀察。采用免疫組化S-P法進行指標(biāo)檢測。所用抗體：AE1/AE3、Vimentin、CD99、CD56、Desmin、MyoD1、Myogenin、Myoglobin、SCLC、D2-40、FLI-1和S-100，均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

熒光原位雜交(FISH)是一項在體外直接觀察細胞中特定核酸的技術(shù)。雜交包括以下幾個步驟：首先需要將石蠟包埋的組織切片進行老化，預(yù)處理；其次將DNA變性為單鏈，再與探針雜交；雜交完成后，通過一系列的洗滌，將多余的未結(jié)合探針洗去，再用DAPI將細胞核復(fù)染成藍色；最后用熒光顯微鏡在合適的濾鏡下觀察DAPI及探針發(fā)出的熒光信號。FKHR基因斷裂檢測探針及EWSR1基因斷裂檢測探針均購自廣州安必平醫(yī)藥科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 大體觀 例1:前列腺穿刺組織：送檢碎組織，直徑約0.3 cm。例2:前上縱隔腫塊穿刺組織：送檢灰白色穿刺組織3條，長1.8～2.3 cm，直徑0.1 cm。例3：胸腔穿刺組織：送檢碎組織，直徑0.3 cm。

2.2 組織學(xué)形態(tài) 例1為存在FKHR基因斷裂的腺泡狀橫紋肌肉瘤，鏡下瘤細胞主要為未分化的小圓形或卵圓形細胞，被不規(guī)則的纖維血管分割成巢狀、腺泡狀、管狀或裂隙狀，無基膜；例2為存在CHOP基因斷裂的黏液樣脂肪肉瘤或圓形細胞脂肪肉瘤，鏡下瘤細胞由形態(tài)較為一致的小圓細胞組成，排列緊密，背靠背，呈片狀或團塊狀，有時呈梁索狀或腺樣排列，瘤細胞核質(zhì)比大，核仁不明顯，核分裂相易見；例3為存在EWSR1基因斷裂的尤文氏肉瘤，鏡下瘤細胞由緊密成片或呈小葉狀分布的小圓細胞組成，小葉間為寬窄不等的纖維結(jié)締組織間隔，瘤細胞核圓形或卵圓形，核膜清楚，染色質(zhì)細致，呈粉塵狀，核仁小而不明顯，核分裂相易見。見圖1。

2.3 免疫組化 例1:免疫組化染色示Vimentin、CD56、Desmin、MyoD1和Myogenin(+)；例2：免疫組化染色示Vimentin、S-100(+)；例3:免疫組化染色示Vimentin、CD99、CD56、SCLC、D2-40和FLI-1(+),AE1/AE3(部分+)。

2.4 熒光原位雜交 例1為腺泡狀橫紋肌肉瘤，存在FKHR基因斷裂；例2為黏液性脂肪肉瘤，存在CHOP基因斷裂；例3為尤文氏肉瘤，存在EWSR1基因斷裂。見圖2。

圖1 3例小圓細胞軟組織肉瘤穿刺組織活檢常規(guī)病理檢查結(jié)果

A：腺泡狀橫紋肌肉瘤，瘤細胞主要為未分化的小圓形或卵圓形細胞，被不規(guī)則的纖維血管分割；B：黏膜樣脂肪肉瘤或圓形細胞脂肪肉瘤，瘤細胞由形態(tài)較為一致的小圓細胞組成，瘤細胞核質(zhì)比大，核仁不明顯；C：尤文氏肉瘤，瘤細胞由緊密成片或呈小葉狀分布的小圓細胞組成，小葉間為寬窄不等的纖維結(jié)締組織間隔

圖2 3例小圓細胞軟組織肉瘤穿刺組織活檢熒光原位雜交檢查結(jié)果

A：腺泡狀橫紋肌肉瘤，存在FKHR基因斷裂；B：黏膜樣脂肪肉瘤或圓形細胞脂肪肉瘤，存在CHOP基因斷裂；C：尤文氏肉瘤，存在EWSR1基因斷裂

2.5 治療與隨訪 例1:進行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影+化療栓塞術(shù)；例2:腫物切除術(shù)后進行化療；例3:因合并腦部疾病及肺部感染，全身情況差，患者出院。

3 討論

病理診斷主要根據(jù)組織學(xué)特點，對于穿刺組織，由于其病變較少，此時引入輔助診斷手段顯得尤為重要[5-6]。形態(tài)學(xué)特點不典型時，可用免疫組化染色、分子生物學(xué)、電鏡檢查和特殊染色等手段協(xié)助診斷。鑒別診斷：1)非霍奇金淋巴瘤，腫瘤細胞彌漫分布，腫瘤細胞表達相關(guān)的淋巴細胞性(T細胞、B細胞等)標(biāo)記；2)腺癌，腫瘤細胞表達AE1/AE3和CEA，不表達Desmin；3)透明細胞肉瘤，透明細胞型腺泡狀橫紋肌肉瘤表達Desmin和Myogenin，而透明細胞肉瘤表達HMB45和S-100等；4)神經(jīng)母細胞瘤，富于細胞的腫瘤，由成片的均一的小圓形原始細胞構(gòu)成，細胞核深染，但該腫瘤常見Homer-Wright假菊形團，NSE、嗜鉻素和突觸素免疫染色陽性。

大多數(shù)的軟組織肉瘤中存在克隆性的細胞和分子遺傳學(xué)異常，表現(xiàn)為染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)的異常以及相應(yīng)基因的突變、擴增，或表現(xiàn)為染色體易位產(chǎn)生融合基因。細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)研究顯示，在70%～80%的腺泡狀橫紋肌肉瘤中可檢測到特異性染色體易位：t(2；13)(q35；q14)易位和t(1；13)(p36；q14)易位，F(xiàn)KHR可與PAX3和PAX7基因家族發(fā)生相互易位，2種易位分別形成相應(yīng)的融合基因PAX3-FKHR或PAX7-FKHR[7-8]。而胚胎性橫紋肌肉瘤卻無這2種染色體易位。CHOP位于染色體12q13.3，是轉(zhuǎn)錄因子C/EBP家族的一個成員，在正常組織中廣泛表達，累及該基因的染色體易位t(12;16)(q13;p11)和t(12;22)(q13;q12)導(dǎo)致TLS/FUS-CHOP和EWS/CHOP融合基因形成，與黏液樣脂肪肉瘤和黏液性脂肪肉瘤或圓形細胞脂肪肉瘤的發(fā)生密切相關(guān)。大于95%黏液樣脂肪肉瘤存在特異性t(12;16)(q13;p11)染色體易位，由此產(chǎn)生的TLS/FUS-CHOP融合基因被認為是黏液樣脂肪肉瘤的一個診斷標(biāo)記。在大于90%尤文肉瘤患者中，EWSR1基因可出現(xiàn)斷裂及與多種基因融合，如與FLI1基因融合(85%)、與ERG基因融合(10%)。

通過這3例我們可以看到，小圓細胞軟組織肉瘤診斷主要依據(jù)組織形態(tài)及免疫組化染色，借助分子生物學(xué)方法進行相應(yīng)細胞遺傳學(xué)檢測，能夠有效地輔助臨床病理診斷[9]。同時，融合基因?qū)︻A(yù)后有提示作用，融合基因PAX7-FKHR型陽性的腫瘤比PAX3-FKHR型者預(yù)后好[10]，后者已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，特別是轉(zhuǎn)移到骨髓。

[1] Downs-Kelly E,Shehata BM,López-Terrada D,et al.The utility of FOXO1 fluorescence in situ hybridization (FISH) in formalin-fixed paraffin-embedded specimens in the diagnosis of alveolar rhabdomyosarcoma[J].Diagn Mol Pathol,2009,18(3):138-143.

[2] 邱向南,賴日權(quán).軟組織小圓形細胞腫瘤的診斷和鑒別診斷[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2002,18(2): 204-207.

[3] 劉秋雨,史玉潔,賀慧，等.宮頸粒細胞肉瘤臨床病理研究[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2013,26(6):471-475.

[4] Xing PY,Shi YK,Feng FY,et al.Clinical characteristics and treatment of desmoplastic small round cell tumor[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi,2010,32(2):139-142.

[5] Rajwanshi A,Srinivas R,Upasana G.Malignant small round cell tumors[J].J Cytol,2009，26(1):1-10.

[6] Meis-Kindblom JM,Stenman G,Kindblom LG.Differential diagnosis of small round cell tumors[J].Semin Diagn Pathol,1996,13(3):213-241.

[7] Hayes-Jordan A,Anderson PM.The diagnosis and management of desmoplastic small round cell tumor: a review[J].Curr Opin Oncol,2011,23(4):385-389.

[8] 劉詠梅,陳卉嬌，許峰.促結(jié)締組織增生性小圓細胞瘤的臨床病理特征[J].中國癌癥雜志,2004,14(2): 139-142.

[9] Cohn SL.Diagnosis and classification of the small round-cell tumors of childhood[J].Am J Pathol,1999，155(1):11-15.

[10]Sorensen PH,Lynch JC,Qualman SJ,et al.PAX3-FKHR and PAX7-FKHR gene fusions are prognostic indicators in alveolar rhabdomyosarcoma: a report from the children's oncology group[J].J Clin Oncol,2002,20(11):2672-2679.

緱向楠(1986-)，女，碩士，主要從事腫瘤病理研究。E-mail:gouxiangnan@163.com

關(guān)會娟(19 -)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤病理研究。E-mail:guanhuijuan1314@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.06.023

R738.6

B

1673-5412(2016)06-0525-03

2016-05-12)