鞏 穎，顧媛媛，鄭 飛，劉文亞，趙 雪，華國(guó)棟（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100078）

·藥師與藥學(xué)服務(wù)·

中成藥臨床合理應(yīng)用的影響因素分析Δ

鞏 穎＊，顧媛媛，鄭 飛，劉文亞，趙 雪，華國(guó)棟#（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100078）

目的：為中成藥的合理應(yīng)用提供參考。方法：從中成藥的選擇、聯(lián)合用藥、用法用量、臨床評(píng)價(jià)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等角度對(duì)中成藥的臨床合理應(yīng)用的影響因素進(jìn)行探討。結(jié)果與結(jié)論：中成藥是我國(guó)中醫(yī)藥的特色產(chǎn)物，其合理應(yīng)用是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜而又重要的問(wèn)題，需要從多方面考慮，不僅需要注意臨床使用原則，還需要開(kāi)展臨床評(píng)價(jià)工作，同時(shí)關(guān)注其經(jīng)濟(jì)性。

中成藥；合理用藥；聯(lián)合用藥；臨床評(píng)價(jià)；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

中成藥是遵循中醫(yī)藥理論的產(chǎn)物，因具有療效好、方便攜帶等特點(diǎn)，在臨床中的使用越來(lái)越廣泛，但近年來(lái)其藥物不良反應(yīng)的報(bào)告卻逐漸增多[1-3]。隨著全民健康意識(shí)的增強(qiáng)，合理使用中成藥已成為關(guān)注熱點(diǎn)，政府也不斷加強(qiáng)中成藥臨床應(yīng)用管理，頒布了《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，旨在提高中成藥應(yīng)用水平，保證臨床用藥合理。本文從中成藥的選藥、用藥、評(píng)價(jià)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面，對(duì)中成藥臨床合理應(yīng)用的影響因素進(jìn)行了探討、分析。

1 中成藥的選擇

1.1 辨證施治

辨證施治是中醫(yī)治療疾病的核心思想，中成藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下組方制成的，在使用過(guò)程中必須遵循辨證施治的原則，依據(jù)中醫(yī)理論，辨識(shí)、分析疾病的證候，確定具體治法，依據(jù)治法組方遣藥。臨床使用中成藥時(shí)，應(yīng)將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選藥。如西醫(yī)中的感冒被中醫(yī)分為風(fēng)寒型和風(fēng)熱型，風(fēng)寒感冒者，宜發(fā)汗解表、疏散風(fēng)寒，可選用風(fēng)寒感冒顆粒、正柴胡飲顆粒、感冒清熱顆粒等；若屬風(fēng)熱感冒者，宜疏散風(fēng)熱、清熱解毒，可選用銀翹解毒丸、桑菊感冒片、雙黃連口服液等；若屬感冒挾濕者，宜解表祛濕，可選用九味羌活丸、柴連口服液等[3-6]。病證不同，選用的藥物也不同，因此在選用中成藥時(shí)必須辨證選藥，才能取得良好的治療效果[7-8]。

1.2 劑型選擇

臨床中應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點(diǎn)，選擇適宜的中成藥劑型。中成藥的劑型不同，作用特點(diǎn)也有所不同，例如水丸崩解較蜜丸快，便于吸收；濃縮丸服用劑量小；顆粒劑保持了煎劑作用迅速的特點(diǎn)，且易于攜帶；片劑質(zhì)量較穩(wěn)定；滴丸服用方便，起效迅速；口服液和糖漿類制劑口感較好，但需注意糖尿病患者須謹(jǐn)慎服用含糖制劑；中藥注射劑無(wú)崩解、吸收過(guò)程，能夠快速起效，適合于搶救，但是使用條件具有局限性，且注意事項(xiàng)較多。

2 聯(lián)合用藥

2.1 中成藥與中成藥的聯(lián)合使用

當(dāng)疾病復(fù)雜，一種中成藥不能針對(duì)所有證候時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥，互相補(bǔ)充、治療兼挾疾病，提高療效。多種中成藥的聯(lián)合使用，應(yīng)注意中成藥中各藥味、各成分間的配伍禁忌，注意“十八反”“十九畏”，遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則[9-10]。例如防風(fēng)通圣丸解表通里、清熱解毒，通宣理肺丸解表散寒、宣肺止嗽，兩藥伍用治療外感風(fēng)寒束肺、內(nèi)有實(shí)熱，證見(jiàn)惡寒頭痛、咳嗽、咳痰黃稠、動(dòng)則汗出、大便干燥，可增強(qiáng)療效。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，藥性峻烈或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用，否則會(huì)造成重復(fù)用藥使劑量加大，產(chǎn)生不良反應(yīng)[10-11]。

2.2 中成藥與化學(xué)藥的聯(lián)合使用

中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合使用是中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的有效途徑，臨床中應(yīng)針對(duì)具體疾病制訂用藥方案，如中成藥與化學(xué)藥無(wú)明確禁忌，可以聯(lián)合應(yīng)用。中成藥與化學(xué)藥也存在有多種不宜聯(lián)用的情況：（1）形成難溶物，降低機(jī)體對(duì)中成藥與化學(xué)藥的吸收，從而降低療效；（2）酸堿中和，改變單用中成藥或化學(xué)藥的酸堿環(huán)境，降低療效；（3）產(chǎn)生拮抗，降低藥效；（4）產(chǎn)生毒性物質(zhì)，導(dǎo)致藥源性疾??；（5）用藥重復(fù)累加，加重或誘發(fā)并發(fā)癥；（6）破壞成分，導(dǎo)致失效。如含有有機(jī)酸的中成藥杞菊地黃丸、山楂丸等不宜與含堿性的碳酸氫鈉片、氨茶堿等合用，否則會(huì)發(fā)生中和反應(yīng)導(dǎo)致藥效下降。因此，應(yīng)避免有配伍禁忌的中成藥與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用[12-14]。

在臨床中還應(yīng)避免含有相同成分的藥物聯(lián)合應(yīng)用。有些中成藥中含有化學(xué)藥成分，如消渴丸含有格列本脲，應(yīng)避免和格列本脲合用；維C銀翹片含有維生素C、對(duì)乙酰氨基酚和氯苯那敏，復(fù)方感冒靈也含有對(duì)乙酰氨基酚和氯苯那敏，兩者不可同時(shí)應(yīng)用[15]。應(yīng)依據(jù)說(shuō)明書(shū)正確使用，避免重復(fù)用藥。

中成藥與化學(xué)藥注射劑應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。如果確需聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，并盡量選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。如必須同一途徑用藥時(shí)，應(yīng)將中成藥與化學(xué)藥分開(kāi)使用，考慮兩種注射劑的使用間隔時(shí)間以及藥物相互作用，嚴(yán)禁混合配伍[16-18]。

3 用法用量

3.1 服用時(shí)間

中成藥的服用時(shí)間在一定程度上也會(huì)對(duì)其療效和安全性有一定的影響。一般說(shuō)來(lái)，中成藥宜在飯前1 h服用。但有些藥物比較特殊，如滋膩補(bǔ)益藥和驅(qū)蟲(chóng)藥宜空腹服；安神藥宜睡前服；治療肝、腎、胃疾病的中成藥宜在飯前0.5～1 h服用；對(duì)胃腸有刺激的藥物宜飯后服[19]。急病不拘時(shí)間，慢性病則應(yīng)定時(shí)服藥。

3.2 劑量選擇

藥物的兩重性是藥物作用的基本規(guī)律之一，中成藥也不例外，既能起到防病治病的作用，也可引起不良反應(yīng)。臨床中應(yīng)嚴(yán)格控制中成藥用量，切勿隨意增減劑量。用量過(guò)小藥力不足，收效甚微，不能達(dá)到治療效果；用量過(guò)大，藥力太猛，損傷人體正氣，處方中含有毒性或藥性猛烈的藥物更是如此。如長(zhǎng)期或超劑量使用含有毒性中藥材（如朱砂、雄黃、蟾酥、附子、川烏、草烏、北豆根等）的中成藥，可引起中毒；牛黃解毒片超劑量服用可引起多種不良反應(yīng)；膽石通膠囊超劑量服用可造成胃黏膜損傷等[20]。老年人由于藥物代謝能力較弱，藥物容易在體內(nèi)蓄積，血藥濃度偏高，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整藥物劑量；切勿將中成藥當(dāng)保健品，長(zhǎng)期服用單一品種中成藥。另外，嬰兒、孕婦、哺乳期婦女等特殊人群的操作，一定要按說(shuō)明書(shū)規(guī)定操作，不宜隨意變動(dòng)服藥劑量。

4 臨床評(píng)價(jià)

由于歷史原因，現(xiàn)存的部分上市中成藥缺乏系統(tǒng)性臨床研究，很多并沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，當(dāng)時(shí)法規(guī)的不健全導(dǎo)致了中成藥的先天不足?！端幬锱R床試驗(yàn)管理規(guī)范》[21]在一定程度上改善了上述情況，但是更多的新藥臨床研究?jī)H僅滿足于完全照搬《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，因此中成藥在使用中仍需要加強(qiáng)臨床評(píng)價(jià)。2014年7月16日，藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第61期）通報(bào)了口服何首烏及其成方制劑的肝損害風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)報(bào)道提示，口服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損害的風(fēng)險(xiǎn)，超劑量、長(zhǎng)期連續(xù)用藥等可能會(huì)增加此風(fēng)險(xiǎn)。這一事件再一次提醒了廣大醫(yī)務(wù)人員在使用中藥時(shí)不能掉以輕心，對(duì)其認(rèn)識(shí)要有一個(gè)實(shí)踐、認(rèn)知、再實(shí)踐、再認(rèn)知的過(guò)程。

臨床藥物評(píng)價(jià)，可以保證藥物在臨床使用中安全、有效，也可為臨床醫(yī)師正確使用藥物提供保障[22]。采用循證醫(yī)學(xué)對(duì)中成藥評(píng)價(jià)，就是采用國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)臨床評(píng)價(jià)的規(guī)范，用證據(jù)、用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話，這才能夠被西醫(yī)接受、被國(guó)際認(rèn)可，不僅可促進(jìn)合理用藥[23]，也為中藥走向世界開(kāi)拓了新道路。循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是采用多中心、大樣本、雙盲試驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)藥物療效，其理念和方法在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的傳播和應(yīng)用，為中成藥的臨床評(píng)價(jià)帶來(lái)了新的契機(jī)。

采用循證醫(yī)學(xué)對(duì)中成藥的臨床應(yīng)用進(jìn)行再研究和評(píng)價(jià)，首先搜集某中成藥品種的臨床研究文獻(xiàn)，用循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法逐一進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，研究該中成藥品種的臨床適應(yīng)證，結(jié)合該中成藥品種主要組成藥物的現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，進(jìn)一步分析、歸納，逐漸明確該藥物的臨床定位[22]。目前，循證醫(yī)學(xué)的理念和方法已經(jīng)在中成藥穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、玉屏風(fēng)顆粒、仙靈骨葆膠囊等臨床評(píng)價(jià)中應(yīng)用并取得成功，證實(shí)了中醫(yī)藥防病治病的科學(xué)性，不僅為臨床合理用藥提供了重要證據(jù)，也促進(jìn)了中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國(guó)際化進(jìn)程。

5 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

根據(jù)國(guó)情，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的遴選條件為“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便”，可見(jiàn)在臨床使用中成藥不僅要考慮藥物的療效和安全性，還要考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，使藥物的性價(jià)比達(dá)到最高。在中醫(yī)“未病先防、既病防變”和“瘥后防復(fù)”的思想指導(dǎo)下，中成藥在疾病的預(yù)防和恢復(fù)中起到了重要的作用，也由于中成藥的這個(gè)特性，“臨床必需”“有效性”等在中成藥的綜合評(píng)分中無(wú)法確定，沒(méi)有準(zhǔn)確客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致有部分觀點(diǎn)認(rèn)為中成藥加重了老百姓和國(guó)家的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[24-26]。目前，我國(guó)尚無(wú)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的指南，與化學(xué)藥相比，中成藥遵從的是中醫(yī)理論，其藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)就顯得更加困難。因此，為了規(guī)范中成藥的合理使用，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，有必要結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，制訂中成藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)體系，進(jìn)而促進(jìn)中成藥的進(jìn)一步發(fā)展。

6 結(jié)語(yǔ)

中成藥是我國(guó)中醫(yī)藥的特色產(chǎn)物，因其多為復(fù)方，含有多種藥效物質(zhì)，具有效應(yīng)途徑和靶標(biāo)多以及效應(yīng)強(qiáng)度低的作用特點(diǎn)。中成藥的合理應(yīng)用是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜而又重要的問(wèn)題，需要從多方面考慮，不僅需要注意其臨床使用原則，還需開(kāi)展其臨床評(píng)價(jià)工作，同時(shí)也需關(guān)注其經(jīng)濟(jì)性，以促進(jìn)國(guó)家醫(yī)藥資源的合理利用。

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Analysis of Influential Factors for Clinical Rational Use of Chinese Patent Medicine

GONG Ying，GU Yuanyuan，ZHENG Fei，LIU Wenya，ZHAO Xue，HUA Guodong（Dept.of Pharmacy，Dongfang Hospital of Beijing University of TCM，Beijing 100078，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of Chinese patent medicine.METHODS：The influencing factors of rational use of Chinese patent medicine was investigated in respects of the selection of Chinese patent medicine，drug combination，usage and dosage，clinical evaluation，pharmacoeconomic evaluation.RESULTS&CONCLUSIONS：Chinese patent medicine is a characteristic product of traditional Chinese medicine.It is a complex and important issue to use Chinese patent medicine rationally.It should be considered in many ways，not only pay attention to the principle of clinical use of Chinese patent medicine，but also need to carry out clinical evaluation of Chinese patent medicine；at the same time，the economics of Chinese patent medicine should be focused on.

Chinese patent medicine；Rational drug use；Drug combination；Clinical evaluation；Pharmacoeconomics

R285.6；R969.3

A

1001-0408（2017）17-2419-03

2016-07-12

2017-01-20）

（編輯：黃 歡）

國(guó)家重大新藥創(chuàng)制科技重大專項(xiàng)課題（No.2009 ZX09502-030）；北京中醫(yī)藥大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目（No.2016-JYBJSPY-040）

＊主管藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：010-67689959。E-mail：dfyygong@126.com

#通信作者：主任藥師，碩士。研究方向：中藥學(xué)、臨床藥學(xué)、藥事管理。電話：010-67638124。E-mail：zhaojhuagd@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.17.32