林逸飛 丁群芳 曾 理 許婷媛 羅 方

(四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院 華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

臨床老年科醫(yī)師對老年綜合評估的認(rèn)知與運(yùn)用現(xiàn)狀

林逸飛1丁群芳 曾 理 許婷媛 羅 方

(四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院 華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

老年綜合評估;老年科醫(yī)師

老年人群具有高患病率、高傷殘率和高醫(yī)療資源利用率的特點(diǎn)，這給臨床老年科醫(yī)師的診斷治療造成了很大的難度。臨床老年科醫(yī)師是否具有足夠的知識儲(chǔ)備，是否了解并運(yùn)用現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的理念和手段，全面評估干預(yù)，應(yīng)對復(fù)雜多樣的病人需求和多病因的病人體質(zhì)狀態(tài)，將會(huì)成為限制臨床老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵因素。老年綜合評估(CGA)能夠全面而詳盡地對患者的認(rèn)知、情感、生活能力、社會(huì)功能、經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境及心靈狀態(tài)等方面進(jìn)行評估〔1〕。CGA在腫瘤化療、老年人血糖管理、老年患者骨折手術(shù)干預(yù)等領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，但實(shí)際效果和地位卻依然低于預(yù)期。本文旨在對老年科醫(yī)師對CGA的認(rèn)知和運(yùn)用情況進(jìn)行調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年成都市的三家三甲醫(yī)院的老年科臨床醫(yī)師為調(diào)查對象。發(fā)放問卷100份，回收有效問卷98份(98%)。醫(yī)師的平均年齡是41.5歲，平均工作于老年科時(shí)間是7.6年。男47人，女51人；年齡<30歲33人、30～45歲54人、46～50歲10人、>50歲1人。工作時(shí)間：<5年37人、5～10年31人、11～15年19人、16～20年11人。

1.2 調(diào)查方法 采用無記名問卷形式對老年科醫(yī)師的工作現(xiàn)狀進(jìn)行隨意抽樣調(diào)查。采用自擬調(diào)查問卷，每份問卷包括：專業(yè)、年齡、從事老年病專業(yè)的時(shí)間、教育和?？朴?xùn)練背景、對老年病的看法、會(huì)診科室、對老年綜合征和CGA的了解程度、CGA使用情況及對目前老年科醫(yī)師的工作滿意度等12個(gè)相關(guān)問題。

2 結(jié) 果

2.1 老年科醫(yī)師對老年病的看法 超過90%醫(yī)師認(rèn)為，老年病是高血壓、糖尿病和骨質(zhì)疏松等多種慢性疾病共存的狀態(tài)；僅12.2%認(rèn)為在老年病的診斷中，?？萍膊槠渲饕獑栴}。此外，認(rèn)同老年患者功能缺失常見、易出現(xiàn)意外及器官衰竭和老年綜合征相關(guān)問題常見的老年科醫(yī)師分別占總?cè)藬?shù)的51.0%、68.4%和61.2%。

2.2 老年醫(yī)師的教育和?？朴?xùn)練背景 接受調(diào)查的老年科醫(yī)師中獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的占28.6%，而取得碩士和本科學(xué)位的分別占總?cè)藬?shù)的36.7%和34.7%。受調(diào)查醫(yī)師都表示沒有提前受過老年?？朴?xùn)練。

2.3 老年科工作形式 在日常工作中，老年科醫(yī)師請會(huì)診是一項(xiàng)很重要的診治措施。其中請1～2次/w會(huì)診的醫(yī)師占45.9%，3～5次/w占34.7%，6～10次/w占1%，而極少請會(huì)診18.4%。其中老年科請會(huì)診的科室中，內(nèi)科相關(guān)亞專業(yè)占60.0%；心理衛(wèi)生專業(yè)和營養(yǎng)科各2.2%；外科相關(guān)亞專業(yè)和康復(fù)理療專業(yè)分別占30.0%和5.6%。

2.4 對老年綜合征和CGA的認(rèn)識與實(shí)踐情況 74.5%的受調(diào)查的老年醫(yī)師對老年綜合征有一定的了解；很熟悉的只有11.2%；從沒聽說過的占14.3%。調(diào)查對CGA的了解程度發(fā)現(xiàn)，不了解的老年科醫(yī)師占到了約1/5；而了解和接受過培訓(xùn)的醫(yī)師分別有71.4%和8.2%。然而至于對CGA的應(yīng)用情況，在日常生活中完全沒有對病人使用CGA的醫(yī)生有19.6%；把CGA作為常規(guī)工作的醫(yī)師和經(jīng)常使用的醫(yī)師數(shù)量相差不多，分別為12.4%和14.4%；嘗試對部分病人使用過CGA的老年科醫(yī)生最多，占53.6%。對老年科醫(yī)師對CGA的看法調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為幫助較大的醫(yī)師占56.1%，認(rèn)為可能會(huì)有些幫助的占39.8%，4.1%的醫(yī)師不清楚CGA的作用。

2.5 老年科醫(yī)師的自我評價(jià) 對自身工作滿意的老年科醫(yī)師僅占27.6%。而對不滿意自身工作的老年科醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40.8%認(rèn)為知識的專業(yè)程度是需要改進(jìn)的方面；37.8%認(rèn)為老年科與其他科室之間的協(xié)作關(guān)系是亟待改進(jìn)的；23.5%認(rèn)為老年科醫(yī)師的工作內(nèi)容需要改進(jìn)；10.2%認(rèn)為老年科醫(yī)師的工作還有其他方面的缺點(diǎn)需要改進(jìn)，比如工作的系統(tǒng)性。

3 討 論

在中國，老年病科室常常只有三甲等大型綜合醫(yī)院才會(huì)建立。而身在大型綜合醫(yī)院，病種繁多，資源廣泛，卻有超過三分之二的老年科醫(yī)師表示出了對自身工作不滿意的態(tài)度。同時(shí)絕大部分醫(yī)師認(rèn)為他們自身?？浦R專業(yè)程度是當(dāng)下急需改進(jìn)和提高的。這種狀態(tài)反映了老年病?？频尼t(yī)生能夠很好地認(rèn)識到自身的缺陷和不足。

老年科醫(yī)師的專業(yè)性不高、臨床?？萍寄鼙∪跏钱?dāng)前十分嚴(yán)峻的問題。調(diào)查結(jié)果表明，雖然他們有很好的臨床醫(yī)學(xué)的教育背景，對本專業(yè)基本知識如老年綜合征能夠有一定的認(rèn)識，但對這類問題的解決辦法卻掌握得不扎實(shí)。盡管絕大部分醫(yī)師認(rèn)可CGA對臨床老年工作提供的幫助，但作為常規(guī)工作應(yīng)用這項(xiàng)工具的醫(yī)師只有1/10左右，可見這項(xiàng)基本功未能在工作中得到很好普及。因此，不完整的老年病人健康信息將導(dǎo)致老年科醫(yī)師所做的臨床決策不準(zhǔn)確。

從老年科的工作模式來看，臨床老年科醫(yī)師的常規(guī)工作模式以專科會(huì)診為主。其中內(nèi)科相關(guān)亞專業(yè)的請會(huì)診為首選。相較于其他科室而言，老年科醫(yī)師不僅缺乏老年科本身的專業(yè)知識、缺乏相應(yīng)的老年科?？萍寄?，而且他們的普通內(nèi)科知識也儲(chǔ)備不足，碰到內(nèi)科相關(guān)的問題后，只能通過會(huì)診的方式解決。這常常造成了老年科醫(yī)師缺乏宏觀的掌握病人病情的能力，很少通過個(gè)性化的手段來治療病人。此外，由于和其他科室接觸較多，因此這有可能是醫(yī)師希望與其他科室間的協(xié)作關(guān)系能夠改進(jìn)的原因之一。

建議：基于以上問題，整個(gè)臨床老年醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要不斷完善。①熟練掌握老年醫(yī)學(xué)的基本技能和方法，注重知識理念的更新。只有基于CGA等方法，不斷更新知識理念，掌握當(dāng)前最好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合提煉過的臨床經(jīng)驗(yàn)〔2〕，才能更好地為老年患者服務(wù)。②雖然老年醫(yī)學(xué)的重要性毋庸置疑，但老年醫(yī)學(xué)教育事業(yè)可能相對滯后，不僅合格的老年醫(yī)護(hù)工作者嚴(yán)重缺乏，高層次的人才更為缺乏〔3〕。所謂“T”型人才，即指能夠宏觀的把握普通內(nèi)科的知識的同時(shí)，還能具有某一項(xiàng)單科內(nèi)科知識的專長。因此面對多病共存的老年疾病不僅能夠使用多藥治療，還能夠運(yùn)用個(gè)體化的方案治療老年患者〔4〕。③組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與治療。鑒于現(xiàn)今臨床醫(yī)學(xué)過度專業(yè)化，而身患多系統(tǒng)疾病老年人患病難以用“一元論”來解釋，稍有處理不慎便可能導(dǎo)致疾病的惡化〔5〕。因此老年病患者更需要的是整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的服務(wù)，不僅包括醫(yī)生和護(hù)士，還要有社會(huì)工作者、營養(yǎng)師、物理治療室、職業(yè)治療師、藥劑師和心理醫(yī)師等〔6〕。這樣才能推進(jìn)老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、社會(huì)和心理等方面的全面發(fā)展〔7〕。④建立準(zhǔn)入系統(tǒng)培訓(xùn)制度。老年科醫(yī)生必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠掌握老年人生理、病理和臨床專業(yè)知識，同時(shí)要掌握社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、環(huán)境學(xué)和倫理學(xué)等知識。老年病醫(yī)生要全面看待每一位患者，包括其價(jià)值觀、社會(huì)背景和心理狀態(tài)等。如果必要，建立培訓(xùn)基地和中心對入職老年病專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，并最終取得臨床老年醫(yī)學(xué)相關(guān)執(zhí)業(yè)證書才能執(zhí)業(yè)〔6,8〕。

1 許婷媛，丁群芳，萬朝暉.對老年高血壓病合并多種慢性疾病的老年綜合評估調(diào)查〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2010;25(3):504-6.

2 錢曉明.循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化診療相結(jié)合是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011;24(7)：673-5.

3 陸惠華，方寧遠(yuǎn)，范關(guān)榮.老齡化時(shí)代老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的展望〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008;28(5)：485-9.

4 劉曉紅，沈 悌，Leng Sean X.北京協(xié)和醫(yī)院臨床老年醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012;32(4):271-3.

5 沈 悌.21世紀(jì)我國老年醫(yī)學(xué)發(fā)展方向〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2011;31(1)：6-7.

6 陳 崢.老年病的管理〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008;29(3):257-62.

7 于普林，王建業(yè).老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和展望〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2011;31(4)：244-6.

8 陸惠華，高 天，虞華英,等.現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)研究的現(xiàn)狀與展望〔J〕.中國老年保健醫(yī)學(xué),2009;7(3):5-7.

〔2016-01-16修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

丁群芳(1966-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年綜合評估、代謝異常性疾病研究。

林逸飛(1991-)，男，碩博連讀在讀，主要從事泌尿外科、醫(yī)學(xué)教育等研究。

R-1

A

1005-9202(2017)08-2050-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.102

1 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院