朱 斌 王 策 徐青青

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

藥物穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針對脊髓損傷患者運動功能障礙改善的療效觀察

朱 斌 王 策 徐青青

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

目的觀察甲鈷胺穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針對脊髓損傷患者運動功能障礙改善的影響。方法將150例脊髓損傷患者隨機分為觀察組和對照組，各75例。觀察組和對照組患者均在外科術(shù)后8 h內(nèi)接受標準甲基強的松龍沖擊療法，2周內(nèi)接受常規(guī)治療根據(jù)脊髓損傷患者個體情況配合一定的運動療法并給予對癥支持治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予甲鈷胺穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針治療，對照組不進行特殊處理。每日1次，1周5次，2周為1個療程，每個療程之間間隔1周，治療方案要求2個療程。結(jié)果經(jīng)過不同手段的干預(yù)后觀察組與對照組病情均有所好轉(zhuǎn)，觀察組患者脊髓殘存分級A級、B級、C級人數(shù)減少，D級、E級人數(shù)增多，ASIA運動量表評分增加，ADL能力評分顯著增加，且與對照組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論甲鈷胺穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針干預(yù)治療脊髓損傷運動功能障礙療效切確，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)脊髓損傷治療手段。

脊髓損傷 藥物穴位注射 夾脊穴聯(lián)合督脈 電針 運動功能障礙

脊髓損傷在臨床常見于胸椎段損傷和腰椎段損傷，具有高致殘率、高死亡率、高風(fēng)險性的特點，雖然醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展與進步，脊髓損傷治療技術(shù)不斷更新，只要能得到充分的治療，患者康復(fù)可能性較大，但脊髓損傷患者進行康復(fù)治療昂貴的費用以及康復(fù)效果仍然嚴重困擾著廣大患者的日常生活［1］，亟需探索一種經(jīng)濟有效的治療方法，促進脊髓損傷后恢復(fù)，減輕脊髓損傷康復(fù)家庭的負擔(dān)。脊髓康復(fù)的預(yù)期目標根據(jù)康復(fù)的不同程度據(jù)分為運動恢復(fù)、功能獨立性、回歸社會和生存質(zhì)量4個維度。中醫(yī)認為，針刺可促進脊髓損傷患者功能恢復(fù)，針藥結(jié)合康復(fù)對外傷性脊髓損傷有確切的運動功能恢復(fù)作用［2］。穴位注射療法是將中醫(yī)辨證論治、針灸治療結(jié)合西醫(yī)藥物注射治療的一種診療技術(shù)。督脈為“陽脈之?！?，主統(tǒng)攝一身諸陽，在全身的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中起主導(dǎo)作用，夾脊穴調(diào)理陰陽平衡［3］。本研究采用甲鈷胺穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針治療共同干預(yù)脊髓損傷患者，觀察其臨床治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例參照2011年版 《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準》結(jié)合美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）脊髓殘存分級標準［4］。納入標準：1）車禍、高處墜落或其他外傷性原因所致，并經(jīng)臨床確診為脊髓損傷，病程2周至1年；2）年齡大于或等于18歲；3）患者認知功能與年齡相符合，可正確理解本研究目的，簽署知情同意書并能配合不同的治療方案。排除標準：1）意識障礙及焦慮郁抑等精神狀態(tài)不佳或伴合并有其他嚴重外傷、其他嚴重心腦血管疾病、肝腎病變，病情不穩(wěn)定有兇險病灶者；2）暈針、甲鈷胺注射液過敏、存在語言溝通、通訊障礙、有嚴重聽力、視力障礙，不能配合臨床研究；3）合并有嚴重周圍神經(jīng)病變，肌肉嚴重萎縮或痙攣者。

1.2 臨床資料 選取2014年12月至2016年12月在本院住院治療的150例脊髓損傷患者納入研究，采用隨機數(shù)字表法將所有脊髓損傷患者隨機分為觀察組和對照組各75例。觀察組男性50例，女性25例；平均年齡為（43.62±3.75）歲；文化程度小學(xué) 11例，初中22例，中專及以上42例；職業(yè)分布農(nóng)民20例，工人35例，職員11例，其他9例；根據(jù)致傷不同原因，車禍導(dǎo)致的脊髓損傷患者15例，高處墜落患者46例，其他原因14例。對照組男性49例，女性26例；平均年齡為（43.57±3.65）歲；文化程度小學(xué) 10 例，初中 24 例，中專及以上41例；職業(yè)分布農(nóng)民17例，工人37例，職員10例，其他11例；根據(jù)致傷不同原因，車禍導(dǎo)致的脊髓損傷患者13例，高處墜落患者47例，其他原因15例。觀察組與對照組性別、年齡、文化程度、職業(yè)分布、居住地、致傷原因等一般情況比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者符合臨床試驗基本條件。

1.3 治療方法 手術(shù)后，兩組脊髓損傷患者都在8 h內(nèi)接受標準甲基強的松龍沖擊療法，2周內(nèi)接受一定的運動療法以及神經(jīng)妥樂平、甲鈷胺或B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)、銀杏葉提取物、丹參注射液及單硝酸異山梨酯等擴血管的對癥支持治療。對照組除這些基礎(chǔ)治療外不再進行特殊處理。觀察組在此基礎(chǔ)上給予甲鈷胺夾脊穴穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針治療。75%酒精消毒局部消毒，取穴包括脊髓損傷段及相鄰椎體夾脊穴以及督脈的大椎穴和命門穴，使用注射器抽取甲鈷胺注射液（批準文號：國藥準字H20044740；執(zhí)行標準：國家食品藥品監(jiān)督管理局標準YBH12342004；福建金山生物制藥股份有限公司，規(guī)格 1 mL∶0.5 mg）進行穴位注射，將已抽取甲鈷胺注射液的注射器迅速垂直皮膚表面進針，得氣后回抽注射器無血再將甲鈷胺垂直緩慢推入穴位中，每個穴位分別注射甲鈷胺1 mL，輪流注射單側(cè)和對側(cè)夾脊穴，每天注射一側(cè)，大椎穴和命門穴每天進行注射。電針所選穴位與穴位注射穴位一致，采用長城 KWD-808Ⅱ電針儀，30號1.5寸或1寸華佗牌一次性使用無菌針灸針（批號120189），波形選用密波，輸出頻率選擇100 Hz，具體輸出強度根據(jù)使用過程中患者實際耐受度為標準。留針30 min。每天1次，每周5次，2周為1個療程，每個療程之間間隔1周，治療方案要求2個療程。評價方法：分別于治療前（入院時）、治療1個療程后，治療2個療程后對患者脊髓殘存分級變化、美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）運動量表（Motor Score）評分、日常生活活動（ADL）能力評分進行測定、記錄及分析。1）脊髓殘存分級參照文獻［4］，將脊髓損傷分為A、B、C、D、E共5個等級，A級為完全性損傷，骶部（S4-5）無任何感覺或運動；B級為（感覺）不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有感覺無運動，并且包括骶部（S4-5）；C級為不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運動功能，并且神經(jīng)平面以下一半以上關(guān)鍵肌肌力小于3級；D級為不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運動功能，并且神經(jīng)平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力大于等于3級；E級為正常，所有感覺、運動都正常。2）ASIA運動量表評分［5］：運用美國脊髓損傷學(xué)會制定運動評分量表，根據(jù)上下肢共20塊關(guān)鍵?。ㄉ现笥腋?塊、下肢左右各5塊）進行綜合徒手肌力評分，按照Levet肌力標準（0～5級肌力評估）評分，每塊肌肉滿分5分，滿分為100分，分數(shù)越高，即療效越好。3）日常生活活動（ADL）能力評分：采用改良Barthel指數(shù)進行評定，分別從大便（0～10 分）、小便（0～10 分）、修飾（0～5 分）、用廁（0～10 分）、吃飯（0～10 分）、轉(zhuǎn)移（0～15 分）、活動（0～15 分）、穿衣（0～10 分）、上樓梯（0～10 分）、洗澡（0～5分）10個方面進行評分，滿分為100分。0～20分提示極嚴重功能障礙，患者的日常生活完全依賴他人；25～45分提示嚴重功能障礙，日常生活明顯依賴他人；50～70分提示中度功能缺陷，日常生活需要一定的幫助；75～95分提示輕度功能缺陷，但日常生活基本能夠自理；100分提示ADL自理，患者各項基本生活能力良好，不需要依賴他人。ADL評分分值越高，表示日常生活活動能力越好，依賴性越??；分值越低，表示日常生活活動能力越差，依賴性越大。

1.4 觀察指標 分別于治療前（入院時）、治療1個療程后，治療2個療程后對患者脊髓殘存分級變化、美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）運動量表評分、ADL能力評分進行測定、記錄及分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布則采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者脊髓殘存分級情況比較 見表1。干預(yù)前，觀察組和對照組ASIA脊髓殘存分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)藥物穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針治療后，觀察組脊髓殘存分級明顯好轉(zhuǎn)，A級、B級、C級人數(shù)減少，D級、E級人數(shù)增多，且與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者脊髓殘存分級情況比較n（%）

2.2 兩組患者ASIA運動量表評分、ADL能力評分情況比較 見表2。干預(yù)前，觀察組和對照組ASIA運動量表（Motor Score）評分、ADL能力評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)藥物穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針治療后，觀察組隨著療程的延續(xù)，運動評分、ADL能力評分逐漸增高，觀察組患者脊髓殘存分級ASIA運動量表評分、ADL能力評分與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組ASIA運動量表評分、ADL能力評分情況比較（分，±s）

表2 兩組ASIA運動量表評分、ADL能力評分情況比較（分，±s）

與對照組同時間段比較，△P<0.05。

組 別 時 間 M o t o r S c o r e評分 A D L能力評分觀察組 治療前 6 4.7 5±1 0.8 3 6 0.2 3±7.4 5（n＝7 5） 治療 1 個療程后 6 8.5 6±9.8 5△ 6 5.6 9±7.3 2△治療 2 個療程后 8 3.0 6±4.3 1△ 7 4.3 9±7.3 5△對照組 治療前 6 4.3 9±1 0.2 5 5 9.9 8±7.6 9（n＝7 5） 治療 1 個療程后 6 7.2 5±9.7 2 6 4.0 7±7.1 1治療 2 個療程后 7 6.5 1±4.5 7 6 7.3 8±8.2 2

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中關(guān)于 “體惰”的描述與脊髓損傷非常相似，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要訣》中也指出“傷損腰痛，脊痛之癥，或因墜墮，或因打撲，瘀血留于太陽經(jīng)中所致”。體惰病位在督脈、太陽經(jīng)，病因多為外傷，病機為督脈受損，經(jīng)氣不利，瘀血內(nèi)停，經(jīng)脈不通，臟腑不利，氣血難達四末，筋脈肌肉失于氣血濡養(yǎng)，肌肉痿廢不用而發(fā)痿證［6］。病變部位在筋脈肌肉，累及五臟，且可相互傳變。中醫(yī)治療認為早期宜活血化瘀，疏經(jīng)通脈，中后期提倡補益氣血、溫通經(jīng)脈［7］。督脈為“陽脈之海”，主統(tǒng)攝一身諸陽，在全身的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中起主導(dǎo)作用，夾脊穴即督脈之旁絡(luò)，與膀胱經(jīng)背俞穴相通，可調(diào)節(jié)臟腑陰陽，尤其是可改善脊髓損傷段局部的氣血運行［8］；電針具有針刺和電刺激的雙重治療作用，將電針刺激作用于督脈及夾脊穴，能夠促進經(jīng)脈氣血的運行，調(diào)整陰陽，扶正祛邪［9］。穴位注射是中醫(yī)辨證論治、穴位和針灸與西醫(yī)藥物注射的有機結(jié)合，將藥液通過注射器注入穴位，藥物對既定穴位產(chǎn)生緩慢而持久的效果，通過經(jīng)絡(luò)的引導(dǎo)及傳遞使藥物到達既定的地方。

運動、感覺、膀胱功能、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是脊髓損傷的臨床表現(xiàn)，損傷早期偶發(fā)脊髓休克，出現(xiàn)脊髓功能完全缺失。目前關(guān)于電針干預(yù)脊髓損傷的機制主要集中于對神經(jīng)干細胞的影響、對脊髓微循環(huán)環(huán)境的影響（包括自由基、內(nèi)皮素和血栓素A2、一氧化氮合成酶（NOS）及一氧化氮（NO）、脊髓神經(jīng)營養(yǎng)活性物質(zhì)等）、對蛋白質(zhì)表達的影響［包括長相關(guān)蛋白-43（GAP-43）、層黏連蛋白、熱休克蛋白70、膠質(zhì)酸性纖維蛋白（GFAP）及Nogo-A蛋白等］，對細胞凋亡的影響（包括Bax、B淋巴瘤細胞因子2（Bcl-2）、胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）等）、對脊髓組織結(jié)構(gòu)的影響。夾脊和督脈電針都可以提高受損脊髓N-甲基-D-天冬氨酸受體亞基（NR2b）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)營養(yǎng)因子3（NF3）的表達，抑制神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕，減輕氧自由基對細胞的損傷［10-14］。 現(xiàn)代藥理研究［15］表明，甲鈷胺具有保護神經(jīng)細胞，促進神經(jīng)細胞軸突及髓鞘再生，提高神經(jīng)纖維興奮性等作用，能夠修復(fù)受損的周圍神經(jīng)。穴位注射將針刺、腧穴、藥物結(jié)合起來，聯(lián)系中醫(yī)辨證取穴、針灸及藥物治療起到運氣活血化瘀的作用［16］。

本研究采用藥物穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針治療脊髓損傷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者脊髓殘存分級A級、B級、C級人數(shù)減少，D級、E級人數(shù)增多，ASIA運動量表評分增加，ADL能力評分顯著增加，且與對照組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明將甲鈷胺的營養(yǎng)神經(jīng)的療效與中醫(yī)辨證取穴、針灸、電針等有機結(jié)合可以將藥物及針灸療效增強，穴位注射可能有助于藥物的吸收及循經(jīng)絡(luò)到達既定病所，電針可以進一步增強機體對藥物的敏感度，起到更好的臨床效果。最后筆者得出結(jié)論認為甲鈷胺穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針治療脊髓損傷運動較常規(guī)治療手段具有更好的臨床療效，值得臨床推廣。

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2017-05-05）