張雪麗+朱綏+陳悅能+楊微波

[摘 要] 目的 探索血脂異常的社區(qū)規(guī)范化干預(yù)和管理方案，評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。方法 通過(guò)篩查，納入已確診的血脂異?；颊?077例，按照規(guī)范的隨訪(fǎng)和干預(yù)管理流程，對(duì)其進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)，干預(yù)3年后對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)推廣應(yīng)用到5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。結(jié)果 制定了血脂異常的社區(qū)干預(yù)管理方案，構(gòu)建了規(guī)范化的隨訪(fǎng)管理流程。干預(yù)后，血脂異常的知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率分別為81.74%，67.46%、63.81%。推廣社區(qū)的上述率指標(biāo)也分別達(dá)到了71.23%、58.89%和54.50%。結(jié)論 血脂異常的社區(qū)規(guī)范化干預(yù)管理模式在管理血脂異?；颊咧芯哂斜容^顯著的效果，在很大程度上提高了血脂異常者的服藥和治療依從性，此管理模式對(duì)我國(guó)社區(qū)居民的血脂異常監(jiān)測(cè)、干預(yù)和預(yù)防，均具有重要的理論和實(shí)際意義。

[關(guān)鍵詞] 血脂異常；干預(yù)；管理模式；規(guī)范化；社區(qū)

中圖分類(lèi)號(hào)：R446.11+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2016）06-0447-03

血脂異常是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。由于各種條件的限制，國(guó)內(nèi)還尚未建立完善的血脂異常的社區(qū)管理體系，開(kāi)展血脂異常社區(qū)干預(yù)的單位很少[1]，而國(guó)外一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)6年的血脂干預(yù)研究表明通過(guò)社區(qū)醫(yī)生的健康宣教和規(guī)律隨訪(fǎng)，社區(qū)血脂異常者的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）顯著下降，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)標(biāo)率由49.9%增加到74.6%[2]。目前，國(guó)內(nèi)社區(qū)管理血脂的模式較少，缺少一套行之有效的管理模式。為降低心腦血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，積極推行以綜合醫(yī)院醫(yī)生為指導(dǎo)、社區(qū)干預(yù)為基礎(chǔ)的血脂異常管理模式迫在眉睫。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身?xiàng)l件，因地制宜，推行非藥物的生活方式干預(yù)及健康宣教為主，輔以調(diào)脂藥物治療的綜合管理策略。本研究從2012年對(duì)納入血脂異常者實(shí)施了血脂異常的社區(qū)規(guī)范化管理，突出了社區(qū)管理的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化了資源配置，為本地區(qū)血脂異常綜合防治提出了新模式、新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取確診為血脂異常者2077例作為社區(qū)管理對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查并納入到規(guī)范管理流程。管理對(duì)象主要來(lái)源為已有冠心病等心腦血管疾病者；已患高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖者；高血脂家族史者的高危人群。血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[3]：（1）TC≥5.18mmol/L。（2）TG≥1.70mmol/L。（3）LDL-C≥3.37mmol/L。

1.2 干預(yù)管理方法：

1.2.1 制定規(guī)范化社區(qū)管理方案：為了開(kāi)展社區(qū)血脂異常綜合防治工作，明確各部門(mén)的工作職責(zé)，逐步建立起以標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為依托，以社區(qū)責(zé)任醫(yī)生為基層防治隊(duì)伍，以血脂異常社區(qū)綜合防治項(xiàng)目管理小組為管理責(zé)任人，以上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)為技術(shù)指導(dǎo)的綜合防治體系。對(duì)轄區(qū)內(nèi)人群進(jìn)行基線(xiàn)調(diào)查，針對(duì)調(diào)查現(xiàn)狀及其影響因素，規(guī)范血脂的防治工作，確定項(xiàng)目化管理方案，成立項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)、落實(shí)管理資金、制定績(jī)效考核方案，特制定了《鄞州區(qū)姜山鎮(zhèn)血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理防治方案》。

1.2.2 制定信息化、規(guī)范化的檢出流程：借助信息化工作平臺(tái)，利用多渠道發(fā)現(xiàn)病人，納入血脂異常管理模塊。（1）就診篩查：在門(mén)診就診時(shí)，血脂檢驗(yàn)指標(biāo)篩查；（2）健康體檢：對(duì)參加農(nóng)保人員體檢、從業(yè)人員健康體檢、單位健康體檢等健康體檢者血脂檢測(cè)資料；（3）下村服務(wù)：對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病隨訪(fǎng)時(shí)，符合標(biāo)準(zhǔn)納入管理；（4）雙向轉(zhuǎn)診：綜合醫(yī)院確診的血脂異常者。

1.2.3 規(guī)范化的管理方法和流程：借助信息化平臺(tái)（社區(qū)醫(yī)生工作平臺(tái)），構(gòu)建了血脂異常信息化規(guī)范管理模塊，具體管理流程：建立居民個(gè)人健康檔案—自動(dòng)報(bào)卡（監(jiān)測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)提示）—納入標(biāo)準(zhǔn)化管理流程—進(jìn)行篩查管理—分級(jí)管理—隨訪(fǎng)管理—膳食治療和健康教育—效果評(píng)估—制定合理的管理方案。

1.2.3.1 規(guī)范建檔：規(guī)范建立居民管理檔案。

1.2.3.2 危險(xiǎn)程度分級(jí)：依照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》（2007版），對(duì)血脂異常者進(jìn)行危險(xiǎn)性分級(jí)：低危、中危、高危[3]。

1.2.3.3 分級(jí)管理：根據(jù)血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理防治方案，利用信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)分級(jí)，將低危者納入一級(jí)管理，中危者納入二級(jí)管理，高危者納入三級(jí)管理，并推出血脂異常分級(jí)健康管理方案（三級(jí)管理）。

1.2.3.4 隨訪(fǎng)管理要求：低危者（一級(jí)管理）：6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，主要隨訪(fǎng)內(nèi)容為了解患者血脂的控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素情況采取以非藥物治療為主的干預(yù)措施。當(dāng)單純非藥物治療和膳食治療6～12個(gè)月效果不佳時(shí)，可增加藥物治療。中危者（二級(jí)管理）：3個(gè)月隨訪(fǎng)一次。主要了解血脂的控制水平，規(guī)范降脂，督導(dǎo)服藥，密切關(guān)注患者的病情及副作用。高危者（三級(jí)管理）：2個(gè)月隨訪(fǎng)一次。加強(qiáng)規(guī)范降脂治療，關(guān)注病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)督促患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療。

1.2.3.5 膳食健康教育評(píng)估：采取健康大講堂課堂培訓(xùn)、義診咨詢(xún)、海報(bào)展覽、宣教手冊(cè)發(fā)放等多種形式；定期舉辦血脂及相關(guān)疾病專(zhuān)題知識(shí)講座；邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家授課；借助多媒體或是微信平臺(tái)進(jìn)行健康知識(shí)講座或有獎(jiǎng)知識(shí)問(wèn)答。采用膳食治療效果評(píng)估方法：膳食評(píng)價(jià)總分<3為合格，總分3～5為輕度膳食不良，>6為嚴(yán)重膳食不良[4]。

1.2.3.6 繪制血脂曲線(xiàn)圖、進(jìn)行年度評(píng)估：每年年末對(duì)納入規(guī)范管理的患者進(jìn)行膳食治療效果及血脂指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況的綜合評(píng)估，最終由專(zhuān)家評(píng)估一次并制定個(gè)性化的管理方案。

1.2.3.7 患者自我管理：加大患者自我管理能力，培養(yǎng)患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)，樹(shù)立高血脂是可防可治可控的信念，提高患者規(guī)范干預(yù)管理的依從性。

1.2.3.8 專(zhuān)職化管理團(tuán)隊(duì)：組建一支服務(wù)基層社區(qū)的公共衛(wèi)生隊(duì)伍，形成專(zhuān)職化管理團(tuán)隊(duì)，解決社區(qū)居民血脂異常者無(wú)人管理的問(wèn)題。

1.2.3.9 管理效果評(píng)估：血脂異常達(dá)標(biāo)率為最近一次隨訪(fǎng)時(shí)血脂水平在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)的患者數(shù)/管理患者總數(shù)，血脂異常治療率為接受藥物治療或非藥物治療的患者數(shù)/管理患者總數(shù)，血脂異常知曉率為調(diào)查前已做過(guò)血脂檢測(cè)并且知道自己血脂異常的患者數(shù)/管理患者總數(shù)[3]。

1.2.3.10 加大培訓(xùn)力度：邀請(qǐng)省級(jí)、市級(jí)專(zhuān)家授課，提高社區(qū)醫(yī)生血脂管理水平和隨訪(fǎng)管理能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征：共管理異?；颊?077例，男998例（48.05%），女1079例（51.95%）；年齡41～81歲，平均年齡（65.62±13.71）歲。

2.2 健康教育效果：采用“知識(shí)問(wèn)卷”調(diào)查表，共調(diào)查2077例，入戶(hù)健康教育資料覆蓋率為92.49%；社區(qū)參與人群滿(mǎn)意率為97.77%。干預(yù)前后的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率，見(jiàn)表1。

2.3 膳食評(píng)分干預(yù)前后比較：干預(yù)前膳食評(píng)分為（3.33±1.34）分，干預(yù)后評(píng)分為（2.75±1.43）分，t=13.49，P<0.01，實(shí)施干預(yù)后，血脂異常者的膳食結(jié)構(gòu)隨著干預(yù)措施的實(shí)施逐漸趨于合理化。

2.4 推廣應(yīng)用效果：將構(gòu)建的血脂異常社區(qū)規(guī)范化干預(yù)管理模式及信息化應(yīng)用平臺(tái)，推廣到本區(qū)內(nèi)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，借助信息化應(yīng)用平臺(tái)，按照規(guī)范化的隨訪(fǎng)管理模式進(jìn)行血脂異常者的管理，血脂異常的知曉率、服藥率、達(dá)標(biāo)率分別提高到71.23%、58.89%和54.50%。

2.5 社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益：（1）專(zhuān)職公共衛(wèi)生人員的工作效率有很大提高。（2）社區(qū)群眾得到了真正的實(shí)惠。信息化平臺(tái)的建設(shè)，為就醫(yī)患者提供了免費(fèi)的健康咨詢(xún)服務(wù)和疾病隨訪(fǎng)服務(wù)。（3）社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和能力得到了顯著提高。通過(guò)血脂異常項(xiàng)目的實(shí)施，邀請(qǐng)省級(jí)、市級(jí)專(zhuān)家上課培訓(xùn)，加大了培訓(xùn)力度，規(guī)范治療方案，同時(shí)提供了基層醫(yī)院與大醫(yī)院溝通的平臺(tái)。（4）普及了血脂知識(shí)，提高了群眾對(duì)血脂異常的知曉率和滿(mǎn)意度。

3 討論

血脂異常是心肌梗死、腦卒中等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是可干預(yù)、可改變的危險(xiǎn)因素之一[4，5]。我國(guó)居民對(duì)血脂異常的知曉率、達(dá)標(biāo)率處于較低水平，尤其是廣大患者及社區(qū)醫(yī)生仍對(duì)血脂異常的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足[1]。本項(xiàng)目從社區(qū)干預(yù)著手，不僅僅采取藥物治療手段，而是重點(diǎn)從膳食治療和健康教育等方面進(jìn)行治療性生活方式干預(yù)，與以往研究比較，創(chuàng)建了規(guī)范化的社區(qū)干預(yù)管理模式，改變了以往未形成規(guī)范的管理模式的缺陷，探索了適合基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的血脂異常規(guī)范化管理方案。

美國(guó)老年人社區(qū)血脂異常治療率為45.1%、達(dá)標(biāo)率為60.3%[6]。國(guó)內(nèi)DYSIS-China研究，LDL-C的達(dá)標(biāo)率不容樂(lè)觀(guān)（61.5%）[7]。本研究血脂異常治療率、達(dá)標(biāo)率與文獻(xiàn)結(jié)果一致。有研究顯示社區(qū)血脂規(guī)范化管理能充分發(fā)揮基層服務(wù)機(jī)構(gòu)的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防作用，可為患者提供長(zhǎng)期、持續(xù)、連續(xù)的健康服務(wù)[8]，本研究與此結(jié)果一致，表明了采用規(guī)范化干預(yù)管理模式在血脂異?；颊吖芾矸矫嬉饬x顯著，能提高知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率，其干預(yù)管理模式可與社區(qū)常見(jiàn)高血壓、糖尿病等慢性病隨訪(fǎng)管理同步進(jìn)行，是一種經(jīng)濟(jì)、有效和可行的管理模式。血脂異常社區(qū)管理以社區(qū)醫(yī)師為主導(dǎo)，結(jié)合社區(qū)的自身優(yōu)勢(shì)，積極推行非藥物治療生活方式的干預(yù)及健康宣教、督導(dǎo)治療，同時(shí)輔以調(diào)脂藥物治療的綜合管理策略，具有重要意義。

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（收稿日期：2016-7-28）