雷向宏，劉勛華，張鳳霞，湯顯湖, 王潤(rùn)秀，鄒芳琴

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江西 贛州 341000)

不同病理類型腎病綜合征患者凝血指標(biāo)的分析及研究*

雷向宏，劉勛華，張鳳霞，湯顯湖, 王潤(rùn)秀，鄒芳琴

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江西 贛州 341000)

目的:比較分析不同病理類型腎病綜合征患者凝血指標(biāo)的差異及相關(guān)影響因素。方法:比較微小病變(minimal change disease, MCD, n=30)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis, FSGS, n=22)及膜性腎病(membranous nephropathy, MN, n=24)3組成人腎病綜合征患者腎活檢術(shù)前內(nèi)皮素1(ET-1)、血管性血友病因子(von Willebrand Factor, vWF)及相關(guān)凝血、生化指標(biāo)。選取20例健康成人作為正常對(duì)照組。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定ET-1、vWF。對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:不同病理類型腎病綜合征患者血漿內(nèi)皮素1(ET-1)、血管性血友病因子均高于正常(P均<0.05)，其中MN組血漿內(nèi)皮素1(ET-1)水平明顯高于FSGS組和MCD組(P<0.05); MN組血管性血友病因子水平明顯高于FSGS組和MCD組(P<0.05)。FSGS與MCD患者血漿ET-1濃度分別為(147.56±42.36) pg·mL-1、(138.56±38.02) pg·mL-1,均低于MN患者(192.1±49.16) pg·mL-1(P<0.05)。FSGS與MCD患者血漿vWF含量分別為(118.30±28.12)%、(124.38±34.22)%, 均低于MN患者(146.64±31.46)% (P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示不同病理類型腎病綜合征患者其血漿內(nèi)皮素1水平和vWF(r=0.525，P<0.05)、C反應(yīng)蛋白(r=0.465，P<0.05)、24小時(shí)尿蛋白定量(r=0.426，P<0.05)成正相關(guān)。和肌酐、膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、抗凝血酶Ⅲ無相關(guān)性。隨訪中1例ET-1濃度升高M(jìn)N患者發(fā)生靜脈血栓。結(jié)論:腎病綜合征患者血漿ET-1、vWF濃度與病理類型有關(guān)。FSGS、MCD、MN凝血指標(biāo)存在差異, 可能與免疫反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及凝血因子從尿液丟失有關(guān)。

腎病綜合征；內(nèi)皮素1；血管性血友病因子；蛋白尿；C反應(yīng)蛋白；高凝狀態(tài)

血栓栓塞癥是腎病綜合征(nephroticsyndrome,NS)一個(gè)常見并發(fā)癥。關(guān)于NS和血栓之間存在很多尚未解決或有爭(zhēng)議的問題, 其中包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥反應(yīng)在NS高凝狀態(tài)所起作用尚未完全明確。本文就MCD、FSGS、MN患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行觀察比較，重點(diǎn)研究血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷在不同病理類型NS患者高凝狀態(tài)發(fā)生的病生機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象及分組 2016年1月至6月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎活檢確診的腎病綜合征患者,均滿足以下條件:年齡≥18歲,尿蛋白≥3.5 g·24 h-1, 血清白蛋白<30 g·L-1, 血清肌酐<265.2 μmol·L-1;病理類型為膜性腎病(membranous nephropathy,MN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS) 、微小病變(minimal change disease,MCD)；研究對(duì)象排除感染、高血壓、糖尿病、其他疾病所導(dǎo)致的腎臟損害及免疫抑制治療的患者。按病理類型分為膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、微小病變型腎病三組。另選取20例健康成人作為正常對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo) 患者腎活檢術(shù)前血漿內(nèi)皮素1(ET-1)、血管性血友病因子(von Willebrand Factor, vWF)、24小時(shí)尿蛋白、血清白蛋白、肌酐、甘油三酯(TG)、膽固醇(CHOL)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、 凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)、活化的部分凝血酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體、全血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)，并注意觀察靜脈血栓事件。

1.3 靜脈血栓栓塞篩查 患者腎活檢術(shù)前及隨訪中行靜脈血栓栓塞篩查:詢問有無咯血、胸悶、單側(cè)下肢腫脹明顯或疼痛、突發(fā)腰痛、腎功能急劇惡化等臨床表現(xiàn); 臨床可疑血栓患者，行雙下肢血管及腎靜脈血管彩超或CT血管成像檢查確診。

1.4 標(biāo)本采集與檢測(cè) 腎活檢術(shù)前收集24 h尿液(加入防腐劑甲醛10 mL)，從24 h尿液留取約3 mL尿液送檢，測(cè)定尿總蛋白定量。腎活檢術(shù)前每位研究對(duì)象禁食12 h，清晨靜息至少15 min，抽取靜脈血3 mL，置室溫自然凝固，3 000 r·min-1,離心10 min，分離血清于-20 ℃冰箱保存。日立7600-200+ISE型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量尿蛋白、血清白蛋白(ALB)、肌酐、膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定ET-1、vWF。全自動(dòng)血凝儀(Beckman coulter ACL-9000)測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(D-Di)。采用AT-Ⅲ試劑盒(BechmanCoulter)免疫速率比濁法定量檢測(cè)血漿抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。全自動(dòng)五分類血液分析儀測(cè)定全血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白。

2 結(jié) 果

2.1 腎活檢術(shù)時(shí)患者臨床特征 本研究共納入MCD 30例,FSGS 22例,MN 24例。腎活檢術(shù)前3組患者間男女構(gòu)成比、血小板計(jì)數(shù)、血白細(xì)胞總數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。MN組平均年齡(46.35±14.36)歲。不同病理類型腎病綜合征患者血漿AT-Ⅲ濃度均有不同程度下降，F(xiàn)SGS與MCD患者血漿AT-Ⅲ濃度分別為(17.21±3.92) mg·dL-1、(19.07±4.3) mg·dL-1,均高于MN組(12.16±3.76) mg·dL-1(P<0.05)。與MN、FSGS組相比, MCD組血清白蛋白降低、血清總膽固醇升高和尿蛋白增加更顯著(P<0.05)。而肌酐、總膽固醇、血清白蛋白、尿蛋白在FSGS、MN兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者臨床資料

FSGS:局灶節(jié)段性腎小球硬化;MCD:微小病變;MN:膜性腎病;與FSGS、MN組比較，*P<0.05；與FSGS、MCD組比較，#P<0.05。

2.2 不同病理類型腎病綜合征患者血漿ET-1、vWF水平 不同病理類型腎病綜合征患者血漿ET-1、vWF均高于正常對(duì)照組(P均<0.05)，F(xiàn)SGS與MCD患者血漿ET-1濃度分別為(147.56±42.36) pg·mL-1、(138.56±38.02) pg·mL-1, 均低于MN患者(192.1±49.16) pg·mL-1(P<0.05)； FSGS與MCD患者血漿vWF含量分別為(116.30±28.12)%、(125.38±34.22)%,均低于MN患者(146.64±31.46)%(P<0.05) (表2)。

表2 各組患者血漿ET-1、vWF水平

與正常對(duì)照組比較，*P<0.05;與MN組比較，#P<0.05。

2.3 相關(guān)性研究 Pearson 相關(guān)分析顯示不同病理腎病綜合征患者其血漿ET-1水平均和vWF(r=0.525，P<0.05)、C反應(yīng)蛋白(r=0.465，P<0.05)、24小時(shí)尿蛋白定量(r=0.426，P<0.05)成正相關(guān)。和肌酐、膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、抗凝血酶Ⅲ無相關(guān)性。

2.4 腎活檢術(shù)前血漿ET-1濃度與靜脈血栓 隨訪中1例患者發(fā)生靜脈血栓,病程中出現(xiàn)右股總靜脈及大隱靜脈起始部血栓, 事件前血漿ET-1濃度為226.4 pg·mL-1，經(jīng)腎穿刺活檢病理診斷為膜性腎病。

3 討 論

NS常存在高凝狀態(tài), 有形成血栓栓塞的危險(xiǎn)。發(fā)病機(jī)制主要是由于抗血栓形成因子(抗凝血酶Ⅲ、活性蛋白C和S、組織因子途徑抑制劑)和天然存在的促血栓形成因子(纖維蛋白原、因子V、因子Ⅷ、血小板、血管性血友病因子、纖維蛋白溶解系統(tǒng))之間的失衡，進(jìn)而導(dǎo)致血小板活化，促進(jìn)血栓形成。NS時(shí), 體內(nèi)的免疫復(fù)合物、自身抗體引起血管內(nèi)皮損傷, 并且釋放組織因子,啟動(dòng)外源性凝血途徑。 或內(nèi)皮損傷后暴露膠原, 激活Ⅻ因子,啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑;此外,NS病人血液粘滯度增高, 血流緩慢, 也導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死。內(nèi)皮細(xì)胞有一系列防止血液凝固的功能, 如果血管內(nèi)皮破壞, 就會(huì)發(fā)生血小板和凝血因子的活化[1]。內(nèi)皮素(ET)是體內(nèi)作用最強(qiáng)的縮血管活性肽，ET-1是ET家族主要成員，在血管損傷時(shí)，ET-1升高。腎小球固有細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞均能產(chǎn)生ET,且上述部位含有大量ET受體[2]。本研究中，腎病綜合征患者的ET-1高于正常，膜性腎病尤為突出。提示在腎病綜合征患者中，普遍存在內(nèi)皮細(xì)胞損傷；并與病理類型相關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腎病綜合征患者血漿CRP明顯增高,且ET-1、CRP之間存在正相關(guān)，高濃度的CRP直接參與局部和全身炎癥反應(yīng),損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[3],研究表明炎癥是在動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的進(jìn)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用[4]。其主要標(biāo)志物是急性期蛋白CRP。健康人即使輕微的血清CRP濃度升高，也會(huì)增加動(dòng)脈血栓形成事件風(fēng)險(xiǎn)。CRP是能夠直接結(jié)合低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)顆粒，特別是氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)，并沉積在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中[5]。此外，其促炎癥介質(zhì)的產(chǎn)物可進(jìn)一步刺激動(dòng)脈粥樣化的進(jìn)展。因此，ET-1可能不僅參與了內(nèi)皮損傷和凝血，還參與了炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可抑制及滅活抗凝血酶Ⅲ[6]。ET-1、24小時(shí)尿蛋白定量之間存在正相關(guān)，其機(jī)制主要有:

(1)ET-1通過ETA受體起作用，促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞外基質(zhì)蛋白(ECM)的合成和積累，這是進(jìn)行性腎小球疾病的關(guān)鍵特征之一[7]。ET-1增加腎小球系膜細(xì)胞纖連蛋白，Ⅳ型膠原和 Ⅰ型膠原合成。

(2)ET-1誘導(dǎo)MCP-1和IL-6的分泌，這些細(xì)胞因子可以增加膠原合成，導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞的膠原積累[8]。ET-1也可以刺激腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生TNFα、ICAM-1和VCAM-1，從而誘導(dǎo)炎癥作用[9]。

(3)ET-1降低腎小球超濾系數(shù)(Kf)，并且收縮腎小球系膜細(xì)胞，其機(jī)制主要是ET-1刺激三磷酸肌醇(IP3)分泌和促進(jìn)鈣離子內(nèi)流[10]。臨床前和臨床試驗(yàn)表明ET-1/ETA受體通路在慢性腎臟病腎小球損傷蛋白尿的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用[11]。

血管性血友病因子(vWF)是促進(jìn)血栓形成的重要因子[12]。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時(shí)， vWF釋放入血，vWF通過血小板的粘附作用到受損的內(nèi)皮下膜[13]。vWF與血小板糖蛋白受體(GPIb)結(jié)合激活血小板,使血小板產(chǎn)生不可逆的粘附和聚集,被激活的血小板聚集在受損處而形成為血栓[14]。本研究結(jié)果表明,原發(fā)腎病綜合征患者血漿vWF含量明顯高于正常對(duì)照組, 尤其MN患者明顯，說明MN組患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損較FSGS與MCD組患者更為嚴(yán)重。且ET-1與vWF呈正相關(guān)，提示兩者是反映腎病綜合征內(nèi)皮損傷及凝血狀況的有效指標(biāo)。

抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)是非常重要的抗凝物質(zhì),許多研究報(bào)道NS患者血漿AT-Ⅲ水平顯著下降,且AT-Ⅲ下降水平與低白蛋白水平成正相關(guān)，尿液丟失AT-Ⅲ是NS患者血漿AT-Ⅲ水平下降的主要原因。當(dāng)血清白蛋白水平低于20 g·L-1時(shí)和AT-Ⅲ水平低于正常值75%具有較高的血栓栓塞發(fā)生率[15]。本研究發(fā)現(xiàn)MN組血漿AT-Ⅲ水平低于FSGS與MCD組，提示膜性腎病患者高凝狀態(tài)更為嚴(yán)重，更易形成血栓，這與MN組患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷較FSGS與MCD組患者更為嚴(yán)重一致。

綜上所述，NS患者凝血指標(biāo)存在差異, 可能與免疫反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及凝血因子從尿液丟失有關(guān)。ET-1、vWF可能參與了NS凝血、炎癥的調(diào)控，并且有可能作為反映和判斷血管內(nèi)皮損傷以及炎癥病變嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，為研究NS內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及炎癥病變的發(fā)生、發(fā)展開辟了新的途徑，并可能為療效觀察、個(gè)體化治療提供新的依據(jù)。

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Analysis and Study of Coagulation Indexes in Patients with Different Pathological Types of Nephrotic Syndrome

LEIXiang-hong,LIUXun-hua,ZHANGFeng-xia,TANGXian-hu，WANGRun-xiu,ZOUFang-qing

(Dept.ofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,Ganzhou,JiangXi341000)

Objective: To compare plasma coagulation indicators and relevant factors in adult nephrotic syndrome patients with different histological patterns. Methods: Endothelin-1(ET-1), von Willebrand factor (vWF) and related coagulation and biochemical index of minimal change disease (MCD, n=30), focal segmental glomerulosclerosis (FSGS, n= 22) and membranous nephropathy (MN,n=24) were compared. Twenty healthy adults served as normal controls. The blood and urinary samples were collected before renal biopsy. ET-1, vWF were detected by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). SPSS16.0 for windows statistical software was used to analyze the data. Results: The plasma endothelin 1 (ET-1) and von Willebrand factor were significantly higher in patients with different pathological types of nephrotic syndrome (P<0.05), and plasma endothelin (ET-1) level in group MN was significantly higher than that in group FSGS and group MCD (P<0.05); The level of von Willebrand factor (vWF) in MN group was significantly higher than that in group FSGS and MCD group (P<0.05). Plasma ET-1 concentrations in patients with FSGS and MCD were (147.56±42.36) pg·mL-1and (138.56±38.02) pg·mL-1, lower than in patients with MN (192.1±49.16) pg·mL-1(P<0.05). Plasma vWF concentrations in Patients with FSGS and MCD were (116.30±28.12)% and (125.38±34.22)%(P<0.05), lower than in patients with MN (146.64±31.46) %(P<0.05). Pearson correlation analysis showed that the plasma ET-1 level in patients with different pathological types of nephrotic syndrome was correlated positively with vWF(r=0.525,P<0.05),C-reactive protein(r=0.465,P<0.05), and 24-hour urinary protein excretion (r=0.426,P<0.05), and had no correlation with creatinine, cholesterol (CHOL), triglyceride (TG), and antithrombin Ⅲ. One MN patient with higher ET-1 concentration had venous thrombosis attack. Conclusion: The level of plasma ET-1, vWF concentrations in patients with nephritic syndrome are related to the pathological type. FSGS, MCD, MN coagulation index differences may be related to the immune response, endothelial cell injury and loss of blood coagulation factor through urine.

nephrotic syndrome; Endothelin-1；von Willebrand Factor；proteinuria；C-reactive protein；hypercoagulability

江西省衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)課題(編號(hào)：20165350)

R692

A

1001-5779(2016)06-0880-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.012

2016-10-25)(責(zé)任編輯：敖慧斌)