汪斯衡 蔣佳 陳世益 李云霞復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡外科（上海 200040）

肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的康復(fù)治療研究進(jìn)展

汪斯衡 蔣佳 陳世益 李云霞
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡外科（上海 200040）

肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的疾病主訴，常伴隨創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)囊前方撕裂發(fā)生?？祻?fù)治療單獨(dú)應(yīng)用或與手術(shù)配合應(yīng)用均是前方不穩(wěn)恢復(fù)的重要治療手段。本文總結(jié)了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的解剖基礎(chǔ)以及前方不穩(wěn)的康復(fù)治療原則，并對(duì)早期康復(fù)中制動(dòng)以及早期活動(dòng)的選擇問(wèn)題進(jìn)行探討。

肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)；康復(fù)治療

肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)是臨床上常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病主訴，其發(fā)生與肩關(guān)節(jié)前方脫位密切相關(guān)，其最重要的癥狀特點(diǎn)是關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和恐懼感，伴或不伴感覺(jué)受損、活動(dòng)度喪失和力量受損等[1，2]。肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)常在一定的創(chuàng)傷事件后發(fā)生，創(chuàng)傷中肱骨在暴力下極度外展外旋或水平外展，這時(shí)盂唇復(fù)合體以及關(guān)節(jié)囊可能從盂緣處脫落，導(dǎo)致前方不穩(wěn)。這種損傷被稱(chēng)為Bankart損傷[3]。性別、年齡、運(yùn)動(dòng)類(lèi)型及強(qiáng)度等都是影響肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素[4，5]。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)在中國(guó)尚沒(méi)有完善的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，但在北美和歐洲，由于其較高的發(fā)病率以及與之相對(duì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)已經(jīng)成為臨床和科研工作者們關(guān)心的問(wèn)題。在北美，其發(fā)病率達(dá)到23.1例[6]到23.9例[7]每10萬(wàn)人每年，并因此消耗了大量的醫(yī)療資源。在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的恢復(fù)過(guò)程中，手術(shù)干預(yù)恢復(fù)穩(wěn)定性和康復(fù)治療恢復(fù)穩(wěn)定性是最重要的兩個(gè)治療策略。手術(shù)干預(yù)法和保守康復(fù)治療法對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)作用曾經(jīng)是學(xué)者們反復(fù)爭(zhēng)論的問(wèn)題，雖然支持雙方論點(diǎn)的證據(jù)等級(jí)均不是很高，但是目前的研究結(jié)果提示手術(shù)干預(yù)的治療策略在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)中作用更優(yōu)[8]。盡管如此，對(duì)輕微損傷的保守康復(fù)治療以及術(shù)后的康復(fù)治療依然是臨床實(shí)踐中非常重要的組成部分。由于在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)領(lǐng)域，具有一定證據(jù)等級(jí)的臨床研究很少，故本文將總結(jié)目前已有的康復(fù)治療策略及其理論依據(jù)，并對(duì)能夠得到的一些臨床證據(jù)進(jìn)行綜述。

1 肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的解剖基礎(chǔ)

從穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的功能學(xué)角度可以將肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織分為3個(gè)組成部分，分別是骨性結(jié)構(gòu)、被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和主動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)本身并不對(duì)其穩(wěn)定性做出太多貢獻(xiàn)，肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)面往往具有大關(guān)節(jié)面、小接觸面的特點(diǎn)，這保證了肩關(guān)節(jié)較好的活動(dòng)性。但是骨性結(jié)構(gòu)的缺損會(huì)明顯提高肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率。肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)是肩袖肌肉的重要附著位點(diǎn)，肱骨大結(jié)節(jié)的缺損將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及復(fù)發(fā)脫位的發(fā)生[4]。正常肩胛骨的盂肱關(guān)節(jié)面具有3° 到11°的后旋角，如果出現(xiàn)超過(guò)5°的前旋，會(huì)造成前方不穩(wěn)；如果出現(xiàn)超過(guò)15°的后旋，則會(huì)造成后方不穩(wěn)[9]。被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括關(guān)節(jié)及其周?chē)∪庖酝獾能浗M織結(jié)構(gòu)，其中以下幾個(gè)結(jié)構(gòu)與前方穩(wěn)定性密切相關(guān)：關(guān)節(jié)軟骨、盂唇、關(guān)節(jié)囊均能夠增加盂肱關(guān)節(jié)的接觸面和匹配性[10]從而增加其穩(wěn)定性。正常肩關(guān)節(jié)內(nèi)存在關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力會(huì)隨著肱骨頭移位減少，而在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中，關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓與肱骨頭的移位沒(méi)有聯(lián)系[11]。被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中最重要的結(jié)構(gòu)是盂肱韌帶，具體結(jié)構(gòu)可分為盂肱上韌帶（SGHL）、盂肱中韌帶（MGHL）、盂肱下韌帶（IGHL）和喙肱韌帶（CHL），這些結(jié)構(gòu)都是盂肱關(guān)節(jié)囊的增厚部分，并在不同姿勢(shì)下分別對(duì)肩關(guān)節(jié)起到前方穩(wěn)定的作用（表1）[12]。肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定主要依靠肩袖及其周?chē)∪獾膮f(xié)同作用，這些作用包括肌肉本身的體積效應(yīng)，肌肉收縮帶來(lái)的屏障效應(yīng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)造成的韌帶緊張以及關(guān)節(jié)腔的球窩結(jié)構(gòu)在壓力下壓緊等。肩袖及周?chē)母鱾€(gè)肌肉在肩關(guān)節(jié)處于不同位置時(shí)也分別對(duì)肩關(guān)節(jié)起到前方穩(wěn)定的作用（表1）[12]。盡管在運(yùn)動(dòng)的全程，被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和主動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均參與維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，但被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如韌帶等常在運(yùn)動(dòng)范圍的末程發(fā)揮作用，而在其他的肩關(guān)節(jié)姿勢(shì)下對(duì)穩(wěn)定僅起到次要作用[13]。這是由于韌帶本身具有的粘彈性使得其只有在繃緊時(shí)才能產(chǎn)生足夠的張力。由于前方不穩(wěn)可以由上述任一結(jié)構(gòu)的損傷引起，所以在制定康復(fù)治療策略時(shí)需要充分考慮損傷結(jié)構(gòu)以及手術(shù)修復(fù)方式，制定相應(yīng)的保護(hù)及訓(xùn)練計(jì)劃。

表1 肩關(guān)節(jié)中立位外展不同角度時(shí)維持前方穩(wěn)定的主要和次要結(jié)構(gòu)

2 肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的康復(fù)原則

Wilk等[14]提出，在為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目時(shí)需要考慮7個(gè)關(guān)鍵因素，即病因、不穩(wěn)定的程度、脫位發(fā)生次數(shù)、不穩(wěn)定的方向、合并病變、神經(jīng)肌肉控制力以及受傷前的活動(dòng)水平。不論是肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的非手術(shù)康復(fù)還是手術(shù)康復(fù)，其康復(fù)訓(xùn)練的安排都需要遵循一定的漸進(jìn)性或時(shí)序性[15]。其康復(fù)治療大致可以分成3個(gè)時(shí)期：急性期或最大保護(hù)期，恢復(fù)期或中等保護(hù)期，維持期或微量保護(hù)期[16]。也有一些康復(fù)工作者會(huì)將第3期進(jìn)一步細(xì)分成功能恢復(fù)期和重返運(yùn)動(dòng)期，甚至更多期，用以與運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)的需要對(duì)接[14，15]。在康復(fù)治療中，可接受范圍內(nèi)的早期活動(dòng)是非常必要的，這有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在之后的訓(xùn)練中可以逐漸增加力量訓(xùn)練占的比例。一般推薦早期開(kāi)展重復(fù)性的訓(xùn)練動(dòng)作，先從被動(dòng)協(xié)助的動(dòng)作開(kāi)始，逐漸增加阻力負(fù)荷。訓(xùn)練中需要注意力量、耐力以及爆發(fā)力訓(xùn)練需要均衡進(jìn)行。負(fù)重的穩(wěn)定性訓(xùn)練（閉鏈運(yùn)動(dòng)和開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)）可以促進(jìn)功能性的力量恢復(fù)。

第1階段的目標(biāo)是教育患者如何進(jìn)行活動(dòng)限制、疼痛管理以及日常生活活動(dòng)（ADLs）[14，15]。同時(shí)應(yīng)避免可引起關(guān)節(jié)囊前后結(jié)構(gòu)應(yīng)力增加的體位/運(yùn)動(dòng)。合理的肩關(guān)節(jié)疼痛管理可以緩解肌衛(wèi)，放松肌肉，為此后的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練打下基礎(chǔ)?？祻?fù)應(yīng)將疼痛控制降至輕至中度疼痛[疼痛量化評(píng)分量表（NPRS）：2～4/10]，休息時(shí)輕度疼痛（2/10）。在這一期中需要逐步恢復(fù)前屈外展及外旋至45°以上，并逐漸恢復(fù)對(duì)肩胛的控制能力。第2階段的目標(biāo)中，最重要的是需要恢復(fù)關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定性[14，16]，同時(shí)需要進(jìn)一步緩解肩部疼痛（＜2/10），并達(dá)成階段性關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）目標(biāo)，使被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度回到正常范圍。在肌肉方面需要緩解消除肩袖肌衛(wèi)并恢復(fù)神經(jīng)肌肉控制，通過(guò)對(duì)前鋸肌和肩胛下肌的訓(xùn)練恢復(fù)肩胛骨正常方位和對(duì)其的控制。第3階段最主要的目標(biāo)是促進(jìn)力量恢復(fù)，達(dá)到肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)末程的神經(jīng)肌肉控制，并通過(guò)漸進(jìn)性的力量訓(xùn)練使患者逐漸恢復(fù)至正常的運(yùn)動(dòng)水平[15-17]。此階段需要達(dá)成階段性關(guān)節(jié)活動(dòng)度目標(biāo)，使被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。需要注意的是不要超過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度過(guò)度活動(dòng)，尤其是在90°外展外旋位時(shí)。此外還應(yīng)盡可能減輕肩部疼痛（休息時(shí)0/10，運(yùn)動(dòng)后＜2/10），并加強(qiáng)力量和耐力。第4階段為重返運(yùn)動(dòng)期[14，15]，對(duì)于非接觸性運(yùn)動(dòng)的參與者，身體對(duì)抗要求不高，經(jīng)過(guò)這一階段的康復(fù)訓(xùn)練后可以直接重返賽場(chǎng)，對(duì)于高對(duì)抗強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)員在這一階段后還需要接受第5階段的加強(qiáng)訓(xùn)練。這一階段的主要目標(biāo)是逐漸增加肩關(guān)節(jié)功能性的康復(fù)，幫助患者回到不受限的體育運(yùn)動(dòng)活動(dòng)或日常生活中。具體包括患者主訴靜息時(shí)無(wú)痛，運(yùn)動(dòng)后無(wú)或輕度疼痛（NPRS：0～2/10），活動(dòng)時(shí)無(wú)或僅有輕度關(guān)節(jié)不穩(wěn)感。力量、耐力、神經(jīng)肌肉強(qiáng)度恢復(fù)正常，外旋、內(nèi)旋、外展、抬舉時(shí)等速運(yùn)動(dòng)和手持測(cè)力器的測(cè)量結(jié)果與正常相差不到10%，在體育活動(dòng)所需的特定姿態(tài)下表現(xiàn)和自信均逐漸增強(qiáng)。依據(jù)已有的臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道，將各階段的主要目標(biāo)和主要手段總結(jié)如下（表2）[14-18]。

表2 肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)分階段康復(fù)目標(biāo)和主要手段

（續(xù)表2）

3 早期制動(dòng)方式的選擇

早期制動(dòng)是肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的重要康復(fù)手段之一，尤其是在急性損傷后，早期的制動(dòng)能夠幫助損傷處對(duì)合，為局部的組織修復(fù)創(chuàng)造條件。即使是在手術(shù)修補(bǔ)后，早期的護(hù)具保護(hù)和制動(dòng)也是必要的[19]。Kim等[20]開(kāi)展的一項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究分析了術(shù)后前6周的疼痛、功能以及復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示術(shù)后早期制動(dòng)可以改善疼痛并在不增加復(fù)發(fā)不穩(wěn)的情況下增加功能恢復(fù)的速率。Itoi等[21]基于尸體解剖的結(jié)構(gòu)引入了接合區(qū)的概念，即使沒(méi)有周?chē)∪獾闹С?，在這一區(qū)域模擬出的Bankart損傷仍然可以保持相互靠近。在這一實(shí)驗(yàn)中，研究者采取了一種增加前方軟組織緊張度的制動(dòng)方式（如外展和外旋），這種方式可能比傳統(tǒng)的制動(dòng)方式更優(yōu)。他們進(jìn)行的另一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[22]，外旋制動(dòng)相對(duì)內(nèi)旋制動(dòng)能夠增加接合部的總量，并因此認(rèn)為在肩關(guān)節(jié)Bankart損傷后外旋制動(dòng)相對(duì)傳統(tǒng)制動(dòng)能夠改善前方不穩(wěn)的康復(fù)預(yù)后。Liavaag等[23]開(kāi)展了一項(xiàng)樣本數(shù)為55例的1級(jí)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果支持外旋相對(duì)內(nèi)旋制動(dòng)有更好的預(yù)后。針對(duì)這一問(wèn)題，Hanchard等[24]的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述在分析了已有文獻(xiàn)后并沒(méi)有找到兩種處理在恢復(fù)率上有任何統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并得出結(jié)論“缺少足夠有質(zhì)量的證據(jù)來(lái)證明外旋制動(dòng)相對(duì)內(nèi)旋制動(dòng)有更好的效果”。

4 早期活動(dòng)開(kāi)始時(shí)機(jī)的選擇

雖然早期制動(dòng)目前已經(jīng)是肩袖修補(bǔ)術(shù)后的常規(guī)處理措施，但過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后制動(dòng)可能會(huì)造成肩關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題。因此術(shù)后早期開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練已成為很多臨床工作者的選擇。然而過(guò)早開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)可能會(huì)潛在地增加復(fù)發(fā)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可能，因此早期活動(dòng)開(kāi)始的時(shí)機(jī)成為康復(fù)師們關(guān)注的問(wèn)題。已有一些研究證明，在18～28歲的年輕患者中，雖然沒(méi)有什么復(fù)發(fā)率上的遠(yuǎn)期獲益，但仍然推薦在術(shù)后7～14天內(nèi)采取懸?guī)е苿?dòng)以控制疼痛，并為疤痕組織形成創(chuàng)造條件[25，26]。Smith等[27]在其系統(tǒng)綜述中也提出，對(duì)于初發(fā)肩關(guān)節(jié)前方脫位的患者，制動(dòng)時(shí)間超過(guò)1周對(duì)其遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)脫位發(fā)生率無(wú)明顯影響。因此對(duì)于年輕患者，一般可選擇在術(shù)后1～2周后在無(wú)痛范圍內(nèi)開(kāi)始早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。Wilk等[14]提出，28歲以上的患者由于其組織修復(fù)能力下降，建議在術(shù)后2～4周開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)，為損傷處瘢痕組織形成提供足夠時(shí)間。

5 總結(jié)

肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的康復(fù)治療具有很長(zhǎng)的應(yīng)用歷史，但長(zhǎng)期以來(lái)由于訓(xùn)練方式的多樣性和療效評(píng)價(jià)的不統(tǒng)一，至今仍缺少高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。目前基于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和一些臨床依據(jù)，各個(gè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)中心已經(jīng)形成較為完善的康復(fù)策略。盡管因?qū)嵤l件不同，各中心間的具體做法有所差別，但基本遵循急性期、恢復(fù)期和維持期這樣的分階段康復(fù)計(jì)劃設(shè)計(jì)。然而在具體實(shí)踐中的做法及其依據(jù)仍然需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)其有效性。

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2016.06.02

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃（863計(jì)劃）（編號(hào)：2015AA033703），國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81271958、81370052、81572108）以及高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)科研基金博導(dǎo)類(lèi)資助課題（編號(hào)：20120071110067）共同資助

陳世益，Email：cshiyi@163.com