任婷婷，李鴻斌

·新進(jìn)展·

瓜氨酸化及相關(guān)抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中作用的研究進(jìn)展

任婷婷，李鴻斌*

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以關(guān)節(jié)受累為主的全身性自身免疫疾病，有研究指出瓜氨酸化可能是其發(fā)病起點(diǎn)。但瓜氨酸化是人體內(nèi)普遍存在的轉(zhuǎn)錄后修飾過程，并非RA的專利。而針對瓜氨酸肽產(chǎn)生的抗瓜氨酸肽抗體(ACPAs)對RA具有高度特異性。本文就瓜氨酸化及ACPAs在RA中的作用進(jìn)行綜述，以期了解其在RA發(fā)生發(fā)展過程中的意義。

關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕；瓜氨酸化；抗瓜氨酸肽抗體

任婷婷，李鴻斌.瓜氨酸化及相關(guān)抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中作用的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(13)：1654-1658.[www.chinagp.net]

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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性、進(jìn)展性，以關(guān)節(jié)受累為主的全身性自身免疫疾病，我國RA的患病率為0.32%～0.38%[1]。瓜氨酸化(citrullination)是人體內(nèi)普遍存在的轉(zhuǎn)錄后修飾過程，并非RA專利。但針對瓜氨酸肽的自身抗體——抗瓜氨酸肽抗體(anti-citrullinated peptide antibodies,ACPAs)對RA具有高度特性，其可在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前多年檢出[2]。2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟將其中的抗環(huán)瓜氨酸肽(anti-cyclic citrullinated peptide,CCP)抗體列入RA的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。RA中為什么會出現(xiàn)異常的瓜氨酸化蛋白/肽，抗CCP抗體除了診斷價值外，在疾病的發(fā)生發(fā)展中是否也起到了一定的作用，本文就此進(jìn)行綜述，以期了解其在RA發(fā)生發(fā)展過程中的意義。

1 瓜氨酸化和肽?；彼崦搧啺访?/h2>

瓜氨酸化是指肽?；蛴坞x氨基酸在酶的催化下脫掉一個亞胺基，轉(zhuǎn)化為瓜氨酸的過程，是人體內(nèi)普遍存在的轉(zhuǎn)錄后修飾過程[4]?？梢娪诘蛲?、細(xì)胞終末分化、基因調(diào)控、生殖發(fā)育等生理過程[5]；也可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎性關(guān)節(jié)病、多發(fā)性肌炎、炎性腸病、慢性扁桃體炎、多發(fā)性硬化及1型糖尿病等病理狀態(tài)[6]。人體內(nèi)的瓜氨酸化受到肽?；彼崦搧啺访?peptidylarginine deiminase，PAD)的催化。目前人體內(nèi)共發(fā)現(xiàn)5種PAD(即PAD1、2、3、4、6)，其中PAD2及PAD4在RA研究中最為廣泛。人體PAD的活性依賴于高Ca2+水平，只有Ca2+水平達(dá)10-5mol/L時才可發(fā)揮酶活作用[7]，在高Ca2+水平下，PAD中的半胱氨酸殘基結(jié)合到精氨酸的胍基上，脫去一分子氨，形成四面內(nèi)旋的過渡狀態(tài)，后利用水分子的親核性恢復(fù)半胱氨酸殘基并形成一個酮基，從而使精氨酸轉(zhuǎn)化為瓜氨酸[8]，轉(zhuǎn)變的過程中蛋白展開，失去了陽性電荷，同時分子內(nèi)和分子間的相互作用消失，最終被蛋白酶降解。

2 瓜氨酸化的影響因素

2.1 遺傳與環(huán)境因素 RA具有一定的遺傳易感性，全基因組研究(genome-wide association studies，GWASs)目前已發(fā)現(xiàn)100多個相關(guān)遺傳易感位點(diǎn)，其中針對人白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)的研究最多[9]。RA患者多攜帶HLA-DRB1*0401/*0404等位基因，其β鏈N末端的70～74位存在一段共同序列(gly-lys/arg-ala-ala，QQRAA/QKRAA/KKRAA)，稱為RA共同表位(SE)，是HLA-DRB1抗原結(jié)合槽的主要構(gòu)成序列[10]。HILL等[11]在研究T細(xì)胞在RA中的作用時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)瓜氨酸化的波形蛋白與SE的親和力較未修飾的蛋白高100倍，后FEITSMA等[12]發(fā)現(xiàn)經(jīng)瓜氨酸化的纖維蛋白原也有相似的表現(xiàn)。瓜氨酸化蛋白/肽與HLA-DRB1 SE是關(guān)節(jié)炎發(fā)生的兩個必要條件[13]。PRATESI等[14]發(fā)現(xiàn)，ACPAs的滴度與SE呈劑量依賴關(guān)系，擁有2個SE的RA患者其ACPAs產(chǎn)生的數(shù)量要明顯高于1個或沒有SE的患者。針對RA的發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者提出“二次打擊”學(xué)說[15]，即經(jīng)過第1次打擊健康個體轉(zhuǎn)變?yōu)锳CPAs陽性個體，這時產(chǎn)生的ACPAs滴度較低，只能識別個別表位，對瓜氨酸化的抗原的親和力較低，不足以激發(fā)局部的免疫聚集反應(yīng)。這似乎可以解釋為什么ACPAs可在RA發(fā)病前10年檢出，而沒有任何關(guān)節(jié)癥狀。經(jīng)過第2次打擊后ACPAs出現(xiàn)同型擴(kuò)張、數(shù)量增加及表位擴(kuò)展現(xiàn)象，導(dǎo)致ACPAs陽性個體轉(zhuǎn)變?yōu)锳CPAs陽性的RA患者。既往認(rèn)為HLA在整個過程中起到了重要作用，尤其是第1階段的ACPAs的產(chǎn)生，但近來研究指出HLA并非增加了ACPAs的陽性率，而是增加了由ACPAs陽性轉(zhuǎn)變?yōu)锳CPAs陽性RA的風(fēng)險[16]，也可以說HLA并非參與ACPAs的形成，而是促進(jìn)了其成熟[17]。

2.2 環(huán)境因素

2.2.1 吸煙 RA與吸煙的關(guān)系于1987年提出，VESSEY等[18]在研究口服避孕藥與RA的關(guān)系時意外發(fā)現(xiàn)每天吸煙>15支的女性患者的住院率為非吸煙者的2.5倍。瑞典一項關(guān)于RA的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)吸煙且攜帶SE的健康人易發(fā)展為RA[19]。而吸煙與SE之間的相互作用，在ACPAs陽性人群中更加明顯[20-21]。有研究指出健康吸煙者支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage，BAL)中瓜氨酸化蛋白的檢出率較不吸煙對照組明顯增高，且其增加的程度與PAD水平呈正相關(guān)[22]，這說明吸煙可能通過增加局部PAD來促進(jìn)局部瓜氨酸化。煙草中的有害物質(zhì)也會導(dǎo)致組織破壞，如硫氰酸鹽可在髓過氧化物酶(MPO)的作用下產(chǎn)生高瓜氨酸化蛋白(homocitrullinated protein)，這種高瓜氨酸化蛋白與瓜氨酸蛋白同源，其區(qū)別僅在于高瓜氨酸化蛋白側(cè)鏈中多一個碳原子，故有假說認(rèn)為機(jī)體可能通過模糊識別等方式對吸煙導(dǎo)致的高瓜氨酸化蛋白產(chǎn)生反應(yīng)，導(dǎo)致ACPAs的產(chǎn)生RA的發(fā)展[23]。有研究小組隨即指出使用高瓜氨酸化蛋白去免疫DR4-IE轉(zhuǎn)基因小鼠，并未發(fā)現(xiàn)小鼠體內(nèi)出現(xiàn)RA特異性ACPAs[23]。但這不足以推翻以上假說，目前檢測手段有限，并非可以檢測到所有針對瓜氨酸化的抗體，故并不能排除高瓜氨酸化的致RA作用。

2.2.2 牙齦卟啉單胞菌感染 牙齦卟啉單胞菌(porphyromonas gingivalis，Pg)是與RA密切相關(guān)的另一個環(huán)境因素，其是牙周疾病(periodontitis，PD)的主要病原體，是除人等脊椎動物外，唯一含有活性PAD的原核生物[24]。與人PAD作用方式有所不同，Pg的PAD活性不依賴高水平Ca2+，其主要作用于精氨酸的C末端，并可轉(zhuǎn)化游離的精氨酸[25]。

RA患者的PD發(fā)生率為3.95%，較正常人群的1%明顯增高[26]。KINLOCH等[27]對RA與Pg感染的遺傳相關(guān)性進(jìn)行了研究，該研究小組以DR4-IE轉(zhuǎn)基因小鼠為實(shí)驗(yàn)組，以MHC-Ⅱ敲除小鼠為對照組，分別使用人和Pg來源的瓜氨酸化烯醇化酶-1(citrullinated enolase peptide-1，CEP-1)免疫兩種小鼠，發(fā)現(xiàn)兩者均會使DR4-IE轉(zhuǎn)基因小鼠產(chǎn)生抗CEP-1抗體。這似乎也說明，人與Pg來源的瓜氨酸化CEP-1存在一定的相似性。后REED等[28]指出，RA患者中針對CEP-1的自身抗體同樣會與Pg來源的CEP-1結(jié)合，也支持這一觀點(diǎn)。有研究小組做了更細(xì)致的分析，發(fā)現(xiàn)人源性CEP-1與Pg源性CEP-1有82%的相似度，其中有9個氨基酸是完全一致的[29]。Pg中的PAD不僅可以催化自身組織，同樣可以催化人體蛋白。除此之外，PAD在催化人的纖維蛋白原和α-烯醇化酶的同時也可激活中性粒細(xì)胞中的蛋白激酶受體-2(protease-activated receptor，PAR-2)，從而升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，進(jìn)而活化人的PAD，造成反應(yīng)的進(jìn)一步擴(kuò)大[30]。故Pg可通過多種機(jī)制誘導(dǎo)蛋白瓜氨酸化，促使自身抗體的產(chǎn)生。

2.3 細(xì)胞水平異常 環(huán)境因素作用于遺傳易感者會導(dǎo)致局部內(nèi)環(huán)境改變，細(xì)胞裂解死亡，造成Ca2+水平增高，原本處于胞內(nèi)的蛋白暴露于胞外，溢出的蛋白受到激活的PAD的催化，暴露瓜氨酸表位，導(dǎo)致多種ACPAs產(chǎn)生，通過抗體的免疫介導(dǎo)作用使反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成組織不可逆損傷。目前認(rèn)為有3種機(jī)制可能造成RA組織細(xì)胞損傷暴露抗原表位，即凋亡、自嗜及中性粒細(xì)胞胞外誘捕(neutrophil extracellular traps,NETs)[31]。

凋亡是指細(xì)胞的程序性死亡。在細(xì)胞凋亡過程中，細(xì)胞外的Ca2+不斷進(jìn)入細(xì)胞激活PAD，導(dǎo)致周圍組織瓜氨酸化，經(jīng)瓜氨酸化的蛋白其中間絲蛋白聚合能力和纖維形成能力的完全喪失，使蛋白易于降解。蛋白一旦被瓜氨酸化修飾很快被吞噬細(xì)胞吞噬，阻止了進(jìn)一步的炎性反應(yīng)[32]。凋亡過程的異常調(diào)節(jié)和/或凋亡片段無效清除可能會暴露核抗原，從而打破免疫耐受，形成針對瓜氨酸化的自身抗體。

自嗜是真核細(xì)胞中高度保守的信號通路，可以出現(xiàn)在細(xì)胞內(nèi)大分子和細(xì)胞器通過溶酶體系統(tǒng)降解的生理過程；也可以出現(xiàn)在細(xì)胞衰老或生長因子缺乏的條件下，細(xì)胞以自殘的方式死亡的病理過程[31]。IRELAND等[33]最早提出自嗜可能參與到抗原提呈細(xì)胞(antigen-present-ing cells，APCs)提呈瓜氨酸化肽的過程中。最近的研究證實(shí)了該觀點(diǎn)，樹突狀細(xì)胞(dendritic cells，DCs)和巨噬細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞均會出現(xiàn)自嗜現(xiàn)象，只有通過自嗜這些抗原提呈細(xì)胞才可呈遞瓜氨酸化的抗原。自嗜抑制劑3-甲基腺嘌呤在抑制自嗜的同時也抑制了瓜氨酸肽的提呈，這反過來也證實(shí)了自嗜與瓜氨酸抗原提呈的相互關(guān)系[34]。

中性粒細(xì)胞可通過吞噬、氧化破裂和釋放溶酶體酶等多種方式起到抗感作用。SOHN等[35]發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞來源的組蛋白是ACPAs的主要攻擊目標(biāo)，有90%以上的RA患者會出現(xiàn)針對瓜氨酸化的H2B型組蛋白的抗體。最近研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞可表現(xiàn)出NETs現(xiàn)象，其是自身抗原客觀化的一個過程。細(xì)菌、脂多糖(LPS)、真菌及活化的血小板可刺激NETs的產(chǎn)生。NETs結(jié)構(gòu)內(nèi)富含抗微生物分子，具有捕殺病原體的作用，同時也可致組織損傷[35]。NETs可見于多種自身免疫疾病，如血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、痛風(fēng)、RA等[36]。NETs可以形成一種新的細(xì)胞死亡形式叫做NETosis，在這個過程中，局部NADPH誘導(dǎo)活性氧(reactive oxygen species，ROS)生成，彈性蛋白酶(NE)和MPO從多型核中性粒細(xì)胞(polymorphonuclear neutrophil，PMN)胞內(nèi)顆粒轉(zhuǎn)運(yùn)至核內(nèi)，核膜破裂染色體釋放。KHANDPUR等[37]發(fā)現(xiàn)，RA患者的血清、免疫球蛋白片段及高滴度ACPAs可顯著增強(qiáng)NETosis。事實(shí)上，在NETosis的過程中，中性粒細(xì)胞會通過外化瓜氨酸化的自身抗原參與到RA發(fā)病機(jī)制中，而且ACPAs也會誘導(dǎo)NETs的形成。白介素17A(IL-17A) 及腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細(xì)胞因子也會誘導(dǎo)RA中NETosis的發(fā)生，反過來NETs也可通過誘導(dǎo)白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、趨化因子和黏附分子來擴(kuò)大RA滑膜的炎性反應(yīng)。也就是說NETosis可以通過外化瓜氨酸化的抗原及免疫刺激分子來推動關(guān)節(jié)及其周圍異常的適應(yīng)性和先天免疫反應(yīng)[37]。

3 ACPAs

3.1 ACPAs的發(fā)現(xiàn) ACPAs是RA的特異性抗體，可在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前10年檢出。1964年荷蘭學(xué)者NIENHUIS等[38]使用頰黏膜細(xì)胞作為底物，采用間接免疫熒光法檢測抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)時發(fā)現(xiàn)細(xì)胞核周圍的胞質(zhì)內(nèi)有均質(zhì)形球狀熒光顆粒，稱其為抗核周因子(antiperinuclear factor，APF)。15年以后MALLYA等[39]以鼠食道的冰凍切片為抗原使用免疫熒光法在RA患者的血清及關(guān)節(jié)液中，檢測出抗角蛋白抗體(AKA)。多年后發(fā)現(xiàn)，APF及AKA識別的是相同抗原：瓜氨酸化的聚絲蛋白(filaggrin)，及后續(xù)發(fā)現(xiàn)的Sa抗體、抗聚絲蛋白抗體(AFA)及抗CCP抗體均是針對瓜氨酸蛋白/肽的自身抗體[40]。

3.2 ACPAs的產(chǎn)生機(jī)制及T淋巴細(xì)胞在其中的作用 目前認(rèn)為有3種機(jī)制可以產(chǎn)生ACPAs：(1)交叉免疫，機(jī)體感染某些微生物后，病原體中的PAD酶會催化局部蛋白瓜氨酸化，隨后機(jī)體會針對這些病原體及其瓜氨酸化產(chǎn)物產(chǎn)生免疫反應(yīng)，激活了微生物特異性T淋巴細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞輔助B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對瓜氨酸肽的抗體，而這些抗體不僅會針對病原體中的瓜氨酸化，還可識別機(jī)體自身的瓜氨酸肽，造成組織損傷。(2)分子模擬，微生物中PAD催化形成的瓜氨酸肽與人體的瓜氨酸肽就有高度相似性，從而激活了自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞，通過針對瓜氨酸化的B淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生自身抗體。(3)產(chǎn)生新的抗原，吸煙、感染含有PADI的細(xì)菌、PADI位點(diǎn)的多態(tài)性及機(jī)體針對PADI產(chǎn)生的抗體均會增加機(jī)體的瓜氨酸肽，這些新形成的瓜氨酸肽被機(jī)體視為異物，通過HLA-SE的提呈，活化了CD4+T淋巴細(xì)胞及產(chǎn)ACPAs的B淋巴細(xì)胞[41]。

CD4+T淋巴細(xì)胞在RA的發(fā)病過程中起到了重要作用，其在抗原的刺激下可分化為不同的效應(yīng)T細(xì)胞，其中最為重要的是輔助性T細(xì)胞17(Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)。Th17為前炎性細(xì)胞，可加速自身免疫反應(yīng)及組織破壞；而Treg具有拮抗作用，其在免疫耐受和調(diào)節(jié)對腫瘤、感染等過度免疫反應(yīng)中起到了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)RA患者的滑液中Th17明顯聚集，其釋放白介素17(IL-17)，進(jìn)而活化巨噬細(xì)胞、DCs及成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞，同時可促進(jìn)TNF-α、IL-6、白介素1β(IL-1β)及基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metaloproteinases，MMP)的產(chǎn)生加速對軟骨和骨的破壞[42-43]。本課題小組前期研究發(fā)現(xiàn)RA組Treg明顯低于正常對照組，但CCP表達(dá)陽性組與陰性組間并無差異，但Th17/Treg比值在CCP陽性表達(dá)組明顯高于陰性組，可能提示CCP介導(dǎo)的免疫應(yīng)答以活化Th17為主[44]。

4 ACPAs的致病作用

4.1 ACPAs致病的分子機(jī)制 ACPAs作為一種抗體其可以通過活化補(bǔ)體及Fc受體陽性的細(xì)胞來起到免疫募集效應(yīng)。有3種激活補(bǔ)體的途徑，大部分免疫球蛋白與相應(yīng)的抗原結(jié)合后主要激活經(jīng)典途徑，而ACPAs不僅可以激活經(jīng)典途徑，也可激活旁路途徑。除了激活補(bǔ)體外，ACPAs也可通過Fc受體來激發(fā)免疫反應(yīng)，通過這種方式，ACPAs和激活多種細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)效應(yīng)：ACPAs與瓜氨酸化的纖維蛋白原組成的免疫復(fù)合物，可通過巨噬細(xì)胞上的FcγR來促進(jìn)TNF-α的分泌；IgE型ACPAs可通過與免疫球蛋白ε受體β型亞單位(FcεRI)的細(xì)胞連接，激活嗜堿粒細(xì)胞；且IgE型ACPAs陽性的患者，其脫顆粒巨細(xì)胞的水平也明顯增高。由此可以看出ACPAs是致病因素而非局部滑膜炎的結(jié)果[40]。

4.2 ACPAs在關(guān)節(jié)表現(xiàn)中的作用 ACPAs可在RA患者的血清及關(guān)節(jié)滑液中檢出，其在滑液中的水平要明顯高于血清。ACPAs在滑膜局部聚集是RA關(guān)節(jié)破壞的重要原因之一。RA患者關(guān)節(jié)局部TNF-α、白介素1(IL-1)、IL-6水平明顯增加，在這些細(xì)胞因子的作用下局部核因子κ-B受體活化因劑(receptor activator of nuclear factor κ-B ligand,RANKL)增多[45]，RANKL是調(diào)整骨代謝的關(guān)鍵分子，是骨破壞的一個標(biāo)志，其可刺激破骨細(xì)胞的生成。有研究指出，ACPAs陽性的RA患者血清RANKL水平高于陰性者，且骨侵蝕的面積與ACPAs及類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)的滴度相關(guān)，ACPAs陽性的RA患者骨體積、骨密度、骨皮質(zhì)厚度均較健康對照組和骨關(guān)節(jié)炎組低[45]。一方面，ACPAs可能通過RANKL加速骨破壞；另一方面，破骨細(xì)胞可以表達(dá)高水平的PAD，其表面可形成多種瓜氨酸化蛋白，ACPAs通過與破骨細(xì)胞表面的瓜氨酸化抗原相互作用，來發(fā)揮作用；另外除了破骨細(xì)胞外，成骨細(xì)胞功能不全也是起到了一定的作用，滑膜內(nèi)成纖維細(xì)胞會增加Dkk-1的表達(dá)從而抑制成骨細(xì)胞的分化，局部產(chǎn)生的硬化蛋白(sclerostin)也會抑制成骨細(xì)胞的活性[45]。

5 小結(jié)

抗CCP抗體作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性抗體，不僅具有診斷價值，且在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中也起到了重要的作用，ACPAs是針對瓜氨酸肽抗原產(chǎn)生的，那么封閉相關(guān)抗原是否可以起到抑制疾病發(fā)生發(fā)展的作用呢？本課題組擬通過生物技術(shù)手段連接P53與anti-CCP-ScFv，通過原核表達(dá)體系構(gòu)建抗CCP四價小分子抗體，并進(jìn)行可溶性表達(dá)與鑒定，為后續(xù)在體試驗(yàn)奠定基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：李鴻斌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；任婷婷進(jìn)行文章的可行性分析、文獻(xiàn)/資料收集與整理、撰寫論文、中英文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Research Progress of the Role of Citrullination and Related Antibody in Rheumatoid Arthritis

RENTing-ting,LIHong-bin*

DepartmentofRheumatology,theAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010000,China

*Correspondingauthor:LIHong-bin,Professor,Mastersupervisor;E-mail:lhb73@126.com

Rheumatoid arthritis(RA) is a systemic autoimmune disease that characterized by joint affection.Studies have suggested that citrullination may be the onset of the attack of RA.However,citrullination is the ubiquitous posttranscriptional modification process in the human body,not the necessary causes of RA.While anti-citrullinated peptide antibodies(ACPAs) produced against citrullinated peptides are highly specific for RA.The paper reviews the effect of citrullination and ACPAs on RA,and hopes to understand the significance of them in the occurrence and development of RA.

Arthritis,rheumatoid;Citrullination;Anti-citrullinated peptide antibodies

R 593.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.024

2016-10-15；

2017-01-23)

010000內(nèi)蒙古呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

*通信作者：李鴻斌，教授，碩士生導(dǎo)師；

E-mail：lhb73@126.com