陳羲之 王華寧

云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

張仲景健脾和胃之半夏架構(gòu)探析

陳羲之 王華寧*

云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

通過分析《傷寒雜病論》中關(guān)于健脾和胃的治療思路，從組方的結(jié)構(gòu)方面探討張仲景的組方思路和治療思想，并以“半夏架構(gòu)”為例總結(jié)仲景以“架構(gòu)”為基礎(chǔ)的組方思路，通過對《傷寒雜病論》中數(shù)首方劑的組成結(jié)構(gòu)分析，闡述該“組方架構(gòu)”理論，認為其有較高的研究和實用價值。

組方思想；組方結(jié)構(gòu)；架構(gòu)；半夏架構(gòu)

張仲景所著之《傷寒雜病論》奠定了辨證論治的理論基礎(chǔ)，但原書經(jīng)歷戰(zhàn)亂，內(nèi)容多有亡佚。經(jīng)后世醫(yī)家整理，為后世留下了《傷寒論》、《金匱要略》兩部著作，歷代雖關(guān)于這兩部著作的研究和論述頗豐，但關(guān)于傷寒方的組方結(jié)構(gòu)卻探討不多。筆者就此淺述如下以供探討。

1 組方“架構(gòu)思想”和“半夏架構(gòu)”

后世醫(yī)學歷來對《傷寒雜病論》中所載藥方極為重視，對仲景方的研究中尤其關(guān)注其中的組方思想。以對組方思想研究為基礎(chǔ)，掌握傷寒經(jīng)方的基本組方規(guī)律，在臨床中便能隨機應變而提高療效。

傷寒學中組方有相對固定的模式，具體體現(xiàn)在以某一基本治療思想為基礎(chǔ)，現(xiàn)稱之為“架構(gòu)”，再根據(jù)具體治療在架構(gòu)中加入對應的藥物因而成為完整的方?！秱s病論》中大量的方劑都體現(xiàn)這樣一種“架構(gòu)思想”，筆者即探討其中一種具體形式。

在仲景的治療思想中有大量關(guān)于和胃健脾的思路，究其原因是藥物均有偏性，在祛邪的同時，也可能同時傷及人體正氣，而脾胃為后天之本，又是藥物、食物進入人體的第一步，故藥物的偏性首先會傷及脾胃。故在傷寒和胃健脾的治療思想中，針對和胃健脾衍生出了相應的架構(gòu)，其構(gòu)成以半夏、(生)干姜為基礎(chǔ)，為便于論述，文章稱之為“半夏架構(gòu)”。針對不同的病情，仲景在半夏架構(gòu)的基礎(chǔ)上加入對應的治療藥物后成為諸多后世名方。

“半夏架構(gòu)”具體由半夏、生(干)姜、人參、大棗、甘草等五味藥物組成，半夏得姜，既可以助脾胃氣機運行又可以化痰祛濕，得姜之辛散，有溫化水濕濁邪，止嘔降濁之力，二藥合用達到和胃降逆的效果，同時亦起到了令氣機下沉防止某些病患藥入即吐的格拒現(xiàn)象。仲景曰“病痰飲者當以溫藥和之”，脾胃氣若受損，運化水濕之力減弱，故首先可內(nèi)生痰濁飲邪，半夏生姜的組合恰好在和胃、辛開苦降的同時可助脾胃運化以防痰飲濕邪內(nèi)生。人參益氣生津，益氣補脾胃之氣，生津以防辛燥苦寒之藥物傷陰。大棗、甘草補中緩急，助人參健脾和胃，甘草之緩亦能制約藥物偏性。該架構(gòu)實質(zhì)上亦可作為一和胃健脾之方單獨使用。根據(jù)治療病證的不同，仲景在架構(gòu)中加入相應的藥物、藥對等達到不同的治療目的。

2 基于半夏架構(gòu)的經(jīng)方舉例

2.1 《傷寒論》半夏瀉心湯 該方以半夏架構(gòu)加黃連、黃芩二味，清熱解毒燥濕，該法辛開苦降，治療寒熱錯雜之痞證。因本證的核心是脾胃本虛標實，中焦脾胃虛寒，而濕濁內(nèi)生，日久化熱，內(nèi)蘊中焦，導致氣機失調(diào)成痞，故單用苦寒燥濕藥物恐傷胃，單用溫中藥物又恐助邪，仲景因此創(chuàng)立該方。分析方中結(jié)構(gòu)，治療中焦?jié)駸嶂N結(jié)正需黃連、黃芩二味，加入前述半夏、姜、參、棗、草的架構(gòu)中，實質(zhì)以二黃清熱燥濕為君，而整個半夏架構(gòu)可認為皆屬臣，以該架構(gòu)和胃健脾之基礎(chǔ)配以苦寒清熱化濕，中焦之邪得化；健脾益氣則脾胃運化水濕能力增強，水濕得運。該方派生之生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，雖藥物的組成劑量變化，但其基本架構(gòu)不變。生姜瀉心湯加生姜以化水氣；甘草瀉心湯倍甘草以加強解毒之功。

2.2 《傷寒論》黃連湯 黃連湯主治“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者”。脾胃病中寒熱錯雜是常見情況，中焦素有虛寒，故有腹痛，同時外感邪氣，脾胃運化不利，濁陰不降，日久化熱，停聚中焦，導致胃氣不和，寒熱格拒故見嘔吐。本證亦是典型寒熱錯雜之證，方中以半夏架構(gòu)方溫中和胃，加入黃連、桂枝，以桂枝配合參、草、棗溫里緩急止痛；黃連苦寒去中焦?jié)駸?，配合姜、夏和胃止嘔。

2.3 《傷寒論》小柴胡湯 小柴胡湯為和解少陽要方。少陽之病，五行屬木，木病則及土，仲景曰“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，意在健脾為和解少陽的重要措施，“實脾”意味著健脾之法。回到先前敘述的半夏架構(gòu)，益氣健脾和胃藥物均有，只需疏肝理氣除少陽郁熱就可達到和解之目的，故加入柴胡、黃芩二味，柴胡疏肝理氣，引藥歸經(jīng)，發(fā)少陽邪氣；黃芩清火泄熱，除少陽之蘊熱，再用架構(gòu)藥物起到健脾益氣的效果，少陽熱得除，脾胃得健，諸證悉除。此方派生之柴胡桂枝湯，證有太陽邪氣未除，故加入桂枝、白芍，發(fā)散太陽，仍是依半夏架構(gòu)立方。

2.4 《金匱要略》大柴胡湯 大柴胡湯證屬陽明腑實兼少陽蘊熱，其方亦在半夏架構(gòu)為基礎(chǔ)上加入柴胡、大黃、枳實、芍藥，因本證瀉實為先，且正氣不虛，故去人參、甘草二味，從“胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛”可以推測本證脾胃氣機不利，胃氣不和為重要組成部分，依然以半夏架構(gòu)和胃護脾，體現(xiàn)了上述架構(gòu)思想。半夏、姜同時亦止嘔防止拒藥。邪實之時，人參性熱可能助邪，且本證當速下，故去人參，以大黃、枳實，清熱行氣通下令邪速出；柴胡、芍藥引藥歸經(jīng)，柔肝緩急，在通下瀉熱的同時調(diào)和少陽之氣。由此亦可知半夏架構(gòu)在邪實之時或正氣不虛時可以去人參。

2.5 《金匱要略》黃芩加半夏生姜湯 黃芩加半夏生姜湯主治挾熱之利，表現(xiàn)為“干嘔而利”，因濕熱下注而瀉下，同時胃氣不和而有干嘔。治療方面以黃芩一味針對濕熱，而中焦不和，以半夏架構(gòu)方治之，同大柴胡湯一樣，因有邪熱，故去人參。

2.6 《傷寒論》旋覆代赭湯 旋覆代赭湯主治“心下痞硬，噫氣不除”，本方病機主要為胃氣不和，而導致的原因為脾胃氣虛，內(nèi)生痰濕停胃，導致胃氣不和，氣不下降發(fā)為痞硬、噫氣。旋覆花、代赭石為主要治療藥物，旋覆花化痰和胃，代赭石降逆下氣，兩藥相合起到化痰濁、降氣逆的功效。由于痰濁內(nèi)蘊，究其原因仍與脾虛失運有關(guān)，故以半夏架構(gòu)組方合旋覆花、代赭石而諸癥得除。

2.7 《傷寒論》厚樸生姜半夏甘草人參湯 厚樸生姜半夏甘草人參湯主治太陰里虛之脹滿。因脾虛推動無力，氣機不暢發(fā)為腹脹滿悶，以脾虛為本，脹滿為標，該方亦是典型半夏架構(gòu)組成，以人參健脾益氣，半夏、生姜和胃降逆，厚樸行氣消脹，甘草調(diào)和諸藥。而無大棗之由，是因大棗性稍滋膩，不利腹脹治療。

2.8 《金匱要略》麥門冬湯 麥門冬湯除治療虛熱肺痿亦是治療胃陰不足之要方。胃陰不足，導致虛火上炎灼肺，而胃氣必然不和，導致燒心、惡心、胃痛等癥狀，病位本在脾胃。但患者既有脾虛運化不利，若只以滋陰潤燥藥物則有滋膩之弊，故仍以架構(gòu)方為主，麥冬得半夏無滋膩之弊，加以人參健脾生津則助麥冬養(yǎng)胃陰而資化源，但胃陰不足用姜恐致胃陰更傷故去之，改用粳米以助養(yǎng)胃和胃之效。該方仍以半夏架構(gòu)為基礎(chǔ)，麥冬、粳米為主治之藥。

2.9 《金匱要略》橘皮竹茹湯 原文“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”。本方噦即干嘔，因有噦噦之聲而無物，因胃虛不和，虛火內(nèi)生，胃氣上逆而成。實質(zhì)仍在脾胃。脾胃虛弱為本，虛熱為標，胃虛有熱，本虛標實。本病雖為半夏架構(gòu)，卻無半夏，推測因半夏辛溫燥濕而可能助胃中虛火。橘皮和胃，竹茹清熱止嘔，得姜則止嘔之功更強，再用人參健脾生津，大棗、甘草助人參甘溫補虛。本證用架構(gòu)加入橘皮、竹茹，但半夏一味，雖原方缺如，但有學者在治療妊娠惡阻中亦運用以和胃[1]。

3 運用

脾胃為后天之本，脾胃之病易導致胃氣不和，而脾胃運化水濕，水濕內(nèi)?？苫碉嫛駸岬?，痰濕邪氣阻礙氣血運行又可變生瘀血等。故仲景治療思路圍繞健脾和胃，并以半夏架構(gòu)立方，針對各種病理產(chǎn)物或標證用藥。仔細研讀《傷寒論》、《金匱要略》可發(fā)現(xiàn)，凡存脾胃相關(guān)之癥，必以半夏架構(gòu)方為基礎(chǔ)，加入相應治療藥物。而前述半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、黃連湯、大小柴胡湯、旋覆代赭湯、麥門冬湯等皆可為佐證。

3.1 半夏架構(gòu)在脾胃病以外的運用 半夏架構(gòu)的使用，不止于在脾胃相關(guān)病證中?！督饏T要略》之溫經(jīng)湯亦是以半夏架構(gòu)組方。本證因婦人天癸將竭，血虛生火，導致五心煩熱，口唇干燥，又有胞中虛寒，血行不暢，瘀血內(nèi)停，導致漏下。是典型虛實夾雜、寒熱錯雜之象。補血恐助熱，涼血恐寒上加寒，用藥方面要以活血化瘀、涼血滋陰雙管齊下。但脾胃若運化不利則可能滋膩，或因藥寒傷中，故本方以半夏架構(gòu)為基礎(chǔ)。半夏、生姜和胃，辛開苦降防止養(yǎng)陰滋膩，人參、甘草益氣和中，防止寒涼傷脾，并溫中補虛，助血脈得運。當歸、芍藥、阿膠補血養(yǎng)陰，桂枝、川芎活血化瘀，吳茱萸溫中引藥入肝經(jīng)，丹皮涼血，諸藥合用令虛火得除、血虛得充、瘀血得去則崩漏煩熱可去。

3.2 在實踐中運用半夏架構(gòu) 在經(jīng)方的臨床實踐中，不需拘泥于經(jīng)方本身，而應更加注重其組方思想，上述半夏架構(gòu)即是一實用的用方思路?；谶@種思路，在治療其他病癥的過程中，若患者具有脾系病癥，如脾虛導致的濕濁內(nèi)生，或胃氣不和導致惡心嘔吐、納差、胃痛，即可用半夏架構(gòu)為基礎(chǔ)加入相應藥物；如痞滿食少、反酸噯氣，以氣滯為表現(xiàn)，但本質(zhì)是脾虛運化無力，由此造成上述癥狀發(fā)生。組方可以此架構(gòu)加入枳實、白術(shù)，在健脾行氣導滯的同時又能和胃降逆，增加療效。

此外，治療肝郁脅痛患者時可以用半夏架構(gòu)加入柴胡、白芍；胃熱患者用半夏架構(gòu)加入石膏、知母；氣滯便秘以半夏架構(gòu)加入調(diào)胃承氣湯等。除脾胃病，如見咳嗽氣喘，咳痰清稀，受寒加重，咳而氣逆惡心，為肺氣不宣，肺有痰濕引起，治療中可在半夏架構(gòu)中加入麻黃、杏仁、紫菀、款冬花四味，宣肺化痰、止咳降逆，配合架構(gòu)方的和胃、溫化痰飲之力可提高療效?！秲?nèi)經(jīng)》云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，健脾則運化有力，水液可化，配合肺系用藥宣肺、溫化痰飲之功等則咳自能止。

4 小結(jié)

臨床實踐中,無論診斷如何，若病機中有脾虛、胃氣不和均可以半夏架構(gòu)組方為基礎(chǔ)，加入對應、藥物達到標本兼治之功。以此組方思想擬方可以達到減少藥味數(shù)、藥力專一的效果。《傷寒雜病論》的臨床思想即首先準確辨證，后用精煉的組方用藥集中治療疾病的根源。方劑中藥物過多，有化學成分之間的復雜反應影響療效、主藥成分溶出減少、浪費藥材等弊端[2]，故中藥方劑貴在藥少而組方工整。中醫(yī)脾胃病的治療更應精簡藥味，在準確辨證的基礎(chǔ)上集中藥力才是仲景臨床思想的體現(xiàn)。而半夏架構(gòu)的組方思想有確切的實用意義，為臨床組方提供了很好的依據(jù)。

[1]劉金艷.小半夏湯合橘皮竹茹湯治療妊娠惡阻的臨床分析[J].河北中醫(yī)藥學報，2016,32(02):30-33.

[2]沈慎.中藥大處方及大劑量應用的弊端[J].中國藥業(yè),2006,15(20):46.

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1007-8517(2017)20-0007-03

陳羲之(1985-)，男，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)學，中醫(yī)脾胃病學、傷寒論、金匱要略等。E-mail:11002213092@qq.com

王華寧(1968-)，女，漢族，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學、中西醫(yī)結(jié)合脾胃病學。E-mail:zgynwhn1966@sina.com

2017-09-03 編輯：程鵬飛)