夏宛廷梁瀟元耿靜然張佳緣曾 倩

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

·醫(yī)籍研析·

《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散治療痛經(jīng)之淺析*

夏宛廷1梁瀟元1耿靜然1張佳緣1曾 倩2△

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

痛經(jīng)屬于婦科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著社會(huì)的發(fā)展，生活節(jié)奏快，工作壓力大，精神焦慮以及不恰當(dāng)?shù)臏p肥手段等因素，越來(lái)越多的女性出現(xiàn)痛經(jīng)的癥狀，嚴(yán)重影響了廣大婦女正常的生活工作，降低了生活質(zhì)量。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，主治因肝脾失調(diào)，血水互結(jié)所致的妊娠腹痛及婦人諸痛。筆者結(jié)合《金匱要略》用藥特點(diǎn)，淺析運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散合痛瀉要方加味治療痛經(jīng)，以達(dá)氣血水同治、肝脾同調(diào)之效，為痛經(jīng)的臨床治療提供更多思路。

當(dāng)歸芍藥散 金匱要略 痛經(jīng)

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》載“婦人懷妊，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。又《婦人雜病脈證并治第二十二》“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。當(dāng)歸芍藥散主治證屬肝脾失調(diào)的妊娠腹痛及婦人諸痛［1］。該方肝脾同治，以治肝為主；血水同調(diào)，治血為主。在臨床中，不少痛經(jīng)患者常伴隨腹瀉、惡心、疲乏等癥狀，且往往腹痛而瀉，瀉后痛減，系肝脾不和、血水互結(jié)所致，筆者試探究運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散合痛瀉要方治療此類痛經(jīng)，以饗同道。

1 痛經(jīng)認(rèn)識(shí)

痛經(jīng)最早見(jiàn)載于 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)”，表現(xiàn)為經(jīng)期前后或經(jīng)期出現(xiàn)周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚者可伴有惡心、嘔吐、腹瀉，甚至?xí)炟省Ｍ唇?jīng)的病因主要包括情志不調(diào)、素體虛弱、感受外邪等，病位在子宮、沖任，其病機(jī)不外虛實(shí)二端或虛實(shí)夾雜。蓋實(shí)則經(jīng)脈不通，血行不暢，即所謂“不通則痛”；虛則脈道不充，筋脈失養(yǎng)“不榮則痛”；虛實(shí)夾雜則通而不暢，養(yǎng)而不榮，經(jīng)脈失潤(rùn)而痛?！毒霸廊珪费浴敖?jīng)行腹痛，證有虛實(shí)……實(shí)者，多痛于未行之前，經(jīng)通則痛自減；虛者，于既行之后，血去而未止，或血去而痛益甚”，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》亦載有“凡經(jīng)來(lái)腹痛，在經(jīng)后痛，則為氣血虛弱；經(jīng)前痛，則為氣血凝滯”；清代黃元御在《四圣心源·婦人解》中則指出“經(jīng)行腹痛，肝氣郁塞而刑脾也”“其痛在經(jīng)后者，血虛肝燥，風(fēng)木克土也”。

女子“隱曲之事頗多”“善懷而多郁，又性喜褊隘”，易為情所傷?！毒霸廊珪D人規(guī)》云“婦人之病不易治也……此其情之使然也”，女子以肝為先天，體陰用陽(yáng)，性喜條達(dá)，惡抑郁，而女性多思慮，善憂愁，易致肝郁，木郁易克伐脾土，致脾虛不能制水，氣血難以化生，肝郁則氣滯，周身氣機(jī)不利，水氣皆不利，易阻滯經(jīng)絡(luò)，肢體百骸失于濡養(yǎng)，不通而痛，發(fā)為痛經(jīng)，故本病以肝脾失調(diào)最為常見(jiàn)［2］。

2 當(dāng)歸芍藥散溯源

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，《普濟(jì)方》稱“當(dāng)歸茯苓散”《證治準(zhǔn)繩》稱“當(dāng)歸芍藥湯”。張仲景將本方作散劑運(yùn)用，《圣濟(jì)總錄》言“散者，取其漸漬而散解，其治在中”。由于本方治療懷妊之疾及婦人雜病，用藥宜緩，故取其散劑?！度蚍健酚涊d“可以蜜為丸服”［3］。當(dāng)歸芍藥散方：當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、川芎半斤、茯苓四兩、白術(shù)四兩、澤瀉半斤，上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。

按：婦人妊娠時(shí)血聚胞宮養(yǎng)胎，肝血失養(yǎng)，則肝失調(diào)暢而氣郁血滯，木不疏土，脾虛濕阻，土氣不暢，欲伸而不得，故綿綿作痛；或婦人情志失調(diào)、肝木不達(dá)，使土氣郁滯而濕起，加之素體血虧、肝血不充，肝氣不暢，氣滯、濕濁阻絡(luò)而發(fā)為腹痛。方中重用芍藥以養(yǎng)血柔肝、和營(yíng)、緩急止痛為君；當(dāng)歸助芍藥補(bǔ)養(yǎng)肝血，川芎行血中之滯氣，二者為臣［4］；茯苓、白術(shù)健脾以疏肝，澤瀉利水滲濕，共為佐使，使脾氣健運(yùn)，氣血調(diào)暢，達(dá)安胎止痛之效。臨床上常用于治療肝脾失調(diào)，氣血郁滯濕阻導(dǎo)致的妊娠期小腹綿綿作痛。其中，當(dāng)歸宜選歸身養(yǎng)血為主，去歸尾活血之弊，川芎為血中氣藥，用量不宜過(guò)大或去之［5］。全方共奏養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕、緩急止痛之效。本條除腹中拘急，綿綿作痛的主癥外，并有小便不利，足跗浮腫等血水不利之證。

3 運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散證治特點(diǎn)

3.1 以氣血水為總綱，重視肝脾二臟 《儒門事親》言“氣血以流通為貴”，指出氣血不通反為痹，則發(fā)為疼痛?！秼D人大全良方》載“婦人以血為本”，而水血同源，相濟(jì)倚行，“經(jīng)為血，血不利則為水”“血積既久，其水乃成”“血病不離乎水，水病不離乎血”“瘀阻則水停，水蓄則血凝”。因婦人常處于陰血分不足，氣偏有余的狀況，辨證多以氣血水為總綱，治療上以調(diào)理氣血水為主線，重在治血［6］。葉天士云“女子以肝為先天”，而脾為后天之本，氣血生化之源，肝脾失調(diào)，則氣血易于失和，氣血失調(diào)則易于導(dǎo)致婦科疾病的產(chǎn)生，本病以肝脾失調(diào)最為常見(jiàn)［7-8］，肝郁則氣滯血瘀，或脹或痛；脾虛則運(yùn)化失司水濕內(nèi)生，聚濕生痰，痰瘀互結(jié)阻于沖任胞宮則發(fā)生本病。其治當(dāng)肝脾同調(diào)，因此針對(duì)痛經(jīng)當(dāng)氣血同治，治血為主；肝脾同調(diào)，調(diào)肝為主。

3.2 組方精妙，多合痛瀉要方加味 《金匱發(fā)微》云當(dāng)歸芍藥散能“通血脈，祛痰濁，調(diào)血水”。當(dāng)歸芍藥散中包含佛手散，加味甘草，又芍藥甘草湯之意，而當(dāng)歸、白芍、川芎3味乃四物湯去熟地黃，是養(yǎng)血主方［9］。其中白芍味酸苦性微寒，入肝、脾二經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主邪氣腹痛，除血痹”，《唐本草》謂其“益女子血”，既擅養(yǎng)血柔肝，大劑又可緩急止痛；當(dāng)歸辛甘而溫，主入肝經(jīng)，《日華子本草》記載“主治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主廟癖”，可養(yǎng)血活血而和血，調(diào)經(jīng)止痛；川芎辛溫，《本草匯言》言其“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，血中氣藥……嘗為當(dāng)歸所使”，善行血海之滯。白芍酸收主守，當(dāng)歸辛散主走，當(dāng)歸偏于養(yǎng)血和血，川芎偏于行氣散血，三藥合用，動(dòng)靜結(jié)合，潤(rùn)燥相濟(jì)，有活血止痛，祛血絡(luò)之痹阻的佳效，具有補(bǔ)血不滯血，活血不傷正，疏肝不損陰的特點(diǎn)［10］。

《金匱要略闡義》論釋“當(dāng)歸芍藥散，舒郁利濕，和血平肝，既有兼證，不妨加味治之，誠(chéng)婦人之要方也”。在臨床中，不少痛經(jīng)患者常訴腹瀉、惡心、疲乏癥狀，患者往往形容腹痛而瀉，瀉后痛減［11］。分析其病機(jī)為肝旺克脾，土虛木賊，氣滯濕阻。蓋腹為太陰所主，肝脈所循，肝屬木，主調(diào)暢氣機(jī)；脾為土，主運(yùn)化水濕，若脾虛濕郁，為肝木所乘，則氣血壅滯，致腹中疼痛，故其治當(dāng)抑木扶土，理氣去濕，調(diào)和氣血。此外，針對(duì)寒證，酌加臺(tái)烏、延胡索，濕熱證酌加車前子、瞿麥，氣虛加黃芪、黨參，肝腎不足加山茱萸、續(xù)斷，夾瘀酌加蒲黃、三七等，隨證加減。

3.3 現(xiàn)代藥理研究 現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對(duì)當(dāng)歸芍藥散治療痛癥的機(jī)理有較為深入的研究，如王滿媛等［12］認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散能顯著降低大鼠子宮PGF2α的水平，降低大鼠血漿AVP含量，升高大鼠下丘腦中AVP含量，從而干預(yù)痛經(jīng)大鼠AVP系統(tǒng)，達(dá)到治療痛經(jīng)的目的；華永慶等［13］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散能夠顯著升高縮宮素處理后大鼠子宮NO水平，降低ET水平，使NO與ET比值顯著上升，從而抑制子宮收縮，改善子宮供血，達(dá)到治療原發(fā)性痛經(jīng)產(chǎn)生的作用；劉國(guó)云等［14］發(fā)現(xiàn) DSS-AN-30是本方對(duì)痛經(jīng)其治療作用的主要活性部位，而方中芍藥所含的單萜苷類化合物被胡緒瑋等［15］認(rèn)為是DSS-A-N-30中鎮(zhèn)痛的主要成分。這些研究均為臨床使用本方治療痛經(jīng)提供了依據(jù)。

4 典型醫(yī)案

患某，女性，22歲，未婚，2015年4月28日初診。主訴：經(jīng)行腹痛1年余?，F(xiàn)病史：納眠可，怕冷，手腳冰涼，無(wú)口干口苦，情緒可，長(zhǎng)痘，易疲乏，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔白，脈弦滑。否認(rèn)性生活病史。月經(jīng)史：初潮13歲，經(jīng)期5 d，周期26～30 d，量中，色暗紅，夾血塊。第3天下腹部脹痛劇烈，需肌注止痛藥物緩解，伴經(jīng)行惡心、腹瀉，余（-）。前次月經(jīng)（PMP）2015年3月4日，6 d凈，量中，色暗紅，小腹痛甚，第3天腹痛劇烈，伴惡心、腹瀉，余（-）。末次月經(jīng)（LMP）2015年4月5日，6 d凈，情況同上。白帶量多，無(wú)異味，色白，偶陰癢。診斷：中醫(yī)診斷：經(jīng)行腹瀉；西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。辨證：肝脾不和，血水不利。治療：1）BBT+CA125+脹尿彩超。2）當(dāng)歸芍藥散加痛瀉要方加葛根10 g，雞血藤15 g，益母草10 g，甘草6 g。共8劑，水煎服，2 d 1劑。2015年5月22日二診：藥后經(jīng)行腹痛改善。LMP 2015年5月3日，6 d凈，量中，色鮮紅，夾小血塊，無(wú)黏液，第2天下腹隱痛，余無(wú)特殊。白帶正常?，F(xiàn)納眠可，生活規(guī)律，精神、情緒可，無(wú)口干口苦，手心熱而汗出，二便調(diào)，舌質(zhì)偏暗苔薄白，脈弦細(xì)。2014年4月28日彩超示：子宮大小5.3 cm×4.8 cm×3.9 cm，內(nèi)膜厚0.6 cm（單層），肌層回聲均勻，雙附件（-）。CA125：23.96 U/mL。治療方法：1）參苓白術(shù)散加山楂15 g，糯米根30 g，共3劑，水煎服，2 d 1劑。2）繼用上方2，共5劑。水煎服，2 d 1劑。

按：患者系育齡期未婚女性，經(jīng)行腹痛1年余，痛經(jīng)發(fā)作時(shí)間在經(jīng)期第3天，表現(xiàn)為下腹部脹痛劇烈，需肌注止痛藥物，夾血塊，伴經(jīng)行惡心、腹瀉，白帶量多，易疲乏，怕冷，脈弦滑，故辨證為肝脾不和、血水不利證。運(yùn)用疏肝健脾、活血利水法對(duì)癥治療以后，經(jīng)行腹痛明顯改善，僅有小腹隱痛；藥后白帶正常，疲乏較前好轉(zhuǎn)。繼原方5劑，鞏固療效。因患者平素怕冷，易疲倦，故后續(xù)以參苓白術(shù)散加減益氣健脾利濕以疏肝。

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［14］劉國(guó)云.當(dāng)歸芍藥散活性部位DSSA-N-30對(duì)大鼠離體子宮平滑肌收縮的影響［J］.中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志，2007，21（5）：427.

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Analysis on Professor Zeng Qian′s Experience in Treating Menorrhalgia Cases with Danggui Shaoyao San

XIA Wanting，LIANG Xiaoyuan，GENG Jingran，et al. Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan，Chengdu 610075，China.

Danggui Shaoyao San is from Synopsis Golden Chamber.This prescription is used for treating woman′s abdominal pain due to liver-spleen disorder and blood stasis.Professor Zeng Qian usually uses the combination of Danggui Shaoyao San and Tongxieyao formula to treat menorrhalgia，and it works well.The author studies with Professor Zeng in out-patient department，learning her essence of prescriptions，incorporated Synopsis Golden Chamber′s features with the cases noted down in order to provide more ideas for clinical treatment.

Danggui Shaoyao San；Synopsis Golden Chamber；Menorrhalgia

R222.3

A

1004-745X（2017）03-0451-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.024

2016-11-27）

霍英東教育基金會(huì)高等院校青年教師基金課題（20155132210002）；成都市科技惠民項(xiàng)目（2015-HM01-00195-SF）

△通信作者（電子郵箱：zqianqqqd@126.com）