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張曉甦教授治療經(jīng)行頭痛的臨床經(jīng)驗

2017-01-16 07:17樂劉思南指導張曉甦
中國中醫(yī)急癥 2017年3期
關鍵詞:經(jīng)行肝郁頭痛

馮 樂劉思南指導 張曉甦

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210001)

·薪火傳承·

張曉甦教授治療經(jīng)行頭痛的臨床經(jīng)驗

馮 樂1劉思南1指導 張曉甦2△

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210001)

經(jīng)行頭痛是女性行經(jīng)前后常見的證候,目前現(xiàn)代醫(yī)學對本病的治療不甚理想,近年來本病發(fā)病率有逐步上升趨勢,影響女性日常生活及工作學習。張曉甦教授認為本病主要的病因病機為肝郁血瘀,根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗結合現(xiàn)代醫(yī)學理論,指導臨床選方用藥,療效顯著。

經(jīng)行頭痛 中醫(yī)藥 治療經(jīng)驗 張曉甦

張曉甦教授,南京市中醫(yī)院主任中醫(yī)師,南京中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師,南京市名中醫(yī),現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會生殖分會常務委員、江蘇省中西醫(yī)結合學會婦產(chǎn)科分會副主委等。張教授從事婦科臨床、科研、教學工作近30年,潛心鉆研,博采眾長,把傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學有機結合,總結出“婦科疾病從肝腎論治”的理論觀點,歸納出婦科臨床辨證與辨病相結合的一套獨特的診療思路與方法。其對婦科臨床的疑難病、屢治罔效的多發(fā)病以及性接觸傳染疾病等逐漸探索出療效獨特的治法方藥。筆者有幸跟師臨證,收益頗豐,現(xiàn)將張師診治經(jīng)行頭痛的臨床經(jīng)驗整理如下,以饗同道。

1 中醫(yī)對經(jīng)行頭痛的認識

經(jīng)行頭痛[1]是指每逢經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)以頭痛為主要癥候的病癥。其發(fā)病與月經(jīng)密切相關,呈周期性,癥狀多出現(xiàn)于經(jīng)前數(shù)日,可延及經(jīng)期或經(jīng)后,一般經(jīng)后即可緩解。本病目前在育齡期婦女中較為常見,關于本病發(fā)病原因歷代醫(yī)家論述不多,在《張氏醫(yī)通》中曾有“經(jīng)行輒頭痛”的記載,“經(jīng)行時氣血聚于沖任,沖氣盛,挾痰瘀上逆,阻滯腦絡,脈絡不通,不通則痛”。

現(xiàn)代醫(yī)家多認為本病的發(fā)生多與情志內傷,肝氣郁結,氣郁化火,上擾清竅;血行不暢,瘀血內留、絡脈不通;素體血虛;痰濕阻滯腦竅有關。其中本病發(fā)病與肝臟關系密切,楊進教授[2]認為頭痛的病因以七情為首,七情以肝為主,七情逆亂時,會導致肝氣損傷,氣機升降失權,氣血運行不暢,脈絡阻滯而引發(fā)頭痛。肝為血海,瘀血往往滯留肝經(jīng),肝經(jīng)經(jīng)氣不利,五臟六腑之精華不能上達頭部,必致頭痛[3]。肝藏血,肝血不足,無以濡養(yǎng)清竅,腦失所養(yǎng),頭痛乃生。人體津液的輸布與肝臟的疏泄功能密不可分,肝失泄疏、氣機不暢,則三焦水道不通,導致水液停聚,停而為濕,濕聚成痰,阻閉清竅,不通則痛[4]。

2 張教授關于經(jīng)行頭痛的見解

2.1 肝郁血瘀是主要病機 張曉甦教授認為,經(jīng)行頭痛的主要病機是肝郁血瘀。女子以肝為先天,以血為本。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云“女子以肝為先天,陰性凝結,易于怫郁,郁則氣滯血亦滯”。行經(jīng)前,陰血下注沖任,血海充盈,沖脈之氣較盛,氣機壅盛,適逢憂郁惱怒,肝失調達,沖氣攜肝氣上逆上擾清竅,加之平日精神緊張焦慮,胞脈滯而不通,肝陽夾瘀血上逆,蒙蔽清竅,滯而成瘀,不通則痛。張師認為因經(jīng)行頭痛就診人數(shù)逐漸增多,是因為隨著生活節(jié)奏加快,女性所承受的社會壓力驟增,她們或多或少遭受情志抑郁、飲食不節(jié)、熬夜失眠的困擾,正如清代名醫(yī)江涵墩在《筆花醫(yī)鏡》提出 “婦女之癥……大要不離乎中情郁結者近是”。肝主疏泄,長期的情志不遂、生活不規(guī)律可致女性肝氣郁結,正如傅青主女科所載“經(jīng)欲行而肝不應,則拂其氣而痛生”。一方面肝郁為因,血瘀為果;另一方面隨著疾病發(fā)展,瘀血成為新的病理產(chǎn)物,此時血瘀為因,阻礙氣機致使肝郁加重,加重頭痛的發(fā)生。臨床上肝郁血瘀型頭痛性質以脹痛、刺痛多見,部位以顛頂及頭部一側為主,同時可見情緒不暢,脅肋部疼痛,經(jīng)前乳房脹痛,或伴見經(jīng)行腹痛拒按,經(jīng)色紫暗,伴見血塊,舌紅邊可見瘀點,脈弦澀等。

2.2 雌激素的降低是經(jīng)行頭痛的重要因素 現(xiàn)代醫(yī)學把經(jīng)行頭痛歸屬于“經(jīng)前期緊張綜合征“范疇,研究證明[5]女性雌激素水平的變化是引起月經(jīng)性偏頭痛的最重要的原因,但病理生理機制不完全明確。麻繼紅等[6]研究表明,女性偏頭痛患者血管反應性與雌激素水平呈負相關。月經(jīng)前期,雌激素水平由第2高峰突然降低,頭痛癥狀出現(xiàn),月經(jīng)過后雌激素水平逐步上升,頭痛癥狀逐漸緩解乃至自行消失。現(xiàn)代研究[7]認為雌激素可通過影響神經(jīng)遞質水平周期性地改變大腦內血管活性肽類物質含量,導致腦內神經(jīng)細胞產(chǎn)生形態(tài)及功能變化進而影響偏頭痛的發(fā)作。同時有研究表明[8],雌激素對頭痛的影響,可能通過調控5-羥色胺的代謝來完成,5-羥色胺是中樞內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中的重要神經(jīng)活性物質之一[9],具有收縮大血管、擴張小動脈及毛細血管的作用,且5-羥色胺的分泌與雌激素水平呈正相關。此外雌激素還可以通過刺激泌乳素分泌,直接和間接地刺激前列腺素分泌。前列腺素是一種血管舒縮劑,低濃度時會導致血管收縮,高濃度時可導致血管擴張,而雌激素再由前列腺素作用于血管引起血管的收縮或擴張,進而引發(fā)偏頭痛[10]。綜合各家學說,張曉甦教授認為經(jīng)行頭痛的發(fā)生與行經(jīng)期雌激素水平的突然降低有著密切的關聯(lián),張師總結指出,經(jīng)前期雌激素水平降低,使得5-羥色胺分泌減少,顱內血管收縮,顱外血管擴張最終導致經(jīng)行頭痛的發(fā)生,因此在運用中藥調治本病時,需要體現(xiàn)對“雌激素”的調控與補充。

3 治療特色

3.1 用藥首重疏肝、活血 在排除由腦血管病變及頸椎病變等原因引起頭痛基礎上,張曉甦教授認為,肝郁、血瘀既是導致經(jīng)行頭痛發(fā)生的致病因素,又是經(jīng)行頭痛的病理產(chǎn)物,因此在治療上應首先阻斷這一中心環(huán)節(jié)。張教授在本病的治療上強調疏肝解郁、活血化瘀的原則。張師結合多年臨床經(jīng)驗自擬解郁祛痛湯,組方如下:鉤藤15 g(后下),潼、白蒺藜各10 g,菊花6 g,夏枯草10 g,川芎9 g,赤、白芍各10 g,川牛膝10 g,紫丹參10 g,枸杞子10 g,山茱萸肉10g,炙龜板10 g(先煎),白芷9 g,茯苓10 g,車前草10 g。每日1劑,水煎煮400 mL,經(jīng)前7~12 d起服用。臨床中結合患者情況辨證加減。本方由鉤藤湯化裁而來,重用鉤藤為君以清肝息風,《本草綱目》有言“鉤藤,初微甘,后微苦平。手足足厥陰藥也。主大人頭旋目眩,平肝風,除心熱,小兒內熱腹痛,發(fā)斑疹,足厥陰主風,手厥陰主火,驚癇眩運,皆肝風相火之病,鉤藤通心舒肝木,風靜火息,則諸癥自除”。潼白蒺藜、菊花、夏枯草4藥為臣,加強疏肝解郁之效。《臨證指南》書中指出蒺藜用以開郁,凡肋上,乳間橫悶滯氣,而能橫行排蕩,非它藥直達不留者可比。同時用赤芍、紫丹參行氣活血祛瘀,所謂“瘀血不去,新血不生”,《本經(jīng)》謂紅花“活血、潤燥、止痛、消腫、通經(jīng)”。現(xiàn)代藥理學研究[11]也發(fā)現(xiàn),活血化瘀藥能解除腦部血管的痙攣狀態(tài),提高腦組織的耐缺氧性,改善局部微循環(huán)的作用。其中川芎辛溫,能行氣行血,為“血中氣藥”“下調經(jīng)水,中開郁結”,既可活血又可解肝氣郁結。《藥籠小品》中載川芎能“治諸種頭痛”。根據(jù)“肝藏血,體陰而用陽”的特性,方中生白芍苦酸微寒,養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛,平抑肝陽。同時經(jīng)前期赤白芍同用使得陽長有源,有利于月經(jīng)來潮時陰陽的轉化。白芷,清利頭目,為治療頭痛常用藥物;《百一選方》中謂白芷“治諸風眩暈,婦人產(chǎn)前產(chǎn)后乍傷風邪,頭目昏重及血風頭痛,暴寒乍暖,神思不清,傷寒頭目昏暈等證”。并用山茱萸肉、枸杞、炙龜板滋補肝腎之陰,補充雌激素;茯苓、車前草滲利水濕,給邪以出路。

3.2 雌激素的指導運用 張教授在治療本病時多注重經(jīng)前期調理,經(jīng)前期陰消陽長,陽氣旺盛,同氣相求,肝火易動,上犯頭目,發(fā)為頭痛。結合經(jīng)前期雌激素水平突然下降這一生理特性,張教授裹中參西,認為“滋陰”可類比現(xiàn)代醫(yī)學補充雌激素作用,“滋陰”可以減緩因雌激素的突降造成的頭痛,故在解郁祛痛湯中有山茱萸肉、枸杞子、炙龜板等滋陰之品。同時此類藥物補充肝腎之陰,晚清柳寶詒云“肝木之所以不柔,由乎腎水不充,水不涵木,則燥而化風生火”。腎水充盛有源,起到滋水涵木作用。

3.3 巧用利水藥物 在遣方中同時張教授多會適當添加利水類藥物,例如:茯苓、車前草、澤蘭等,利水類藥物有“通利諸竅而通陽”的特性[12],不僅可給邪以出路還可使氣機不被窒滯,亦即古代醫(yī)家所說的利水可“通以去滯”。利水治法使陳去則新至,結合中醫(yī)學“血水相關”理論,活血能消除腦絡之瘀血,疏通經(jīng)絡,流通氣血,腦髓得以榮養(yǎng),并可防止病理傳變,截斷水濁化生之源;利水可通利三焦,使瘀有出路,促進瘀血消除,活血與利水相輔相成,協(xié)同作用于本病的治療。同時利水藥物促進水液代謝,可以減輕腦部血管水腫,緩解頭痛癥狀。

3.4 辨頭痛部位,善用引經(jīng)藥 對于經(jīng)行頭痛的治療,張教授也很注重引經(jīng)藥的運用。按照經(jīng)絡循行路線,巧妙選取引經(jīng)藥,能引導其他藥物直達發(fā)病部位,從而增強藥效,縮短療程。《冷廬醫(yī)話·頭痛》[13]云“頭痛屬太陽者,自腦后上至巔頂,其痛連項;屬陽明者,上連目珠,痛在額前;屬少陽者,上至兩角,痛在頭角。以太陽經(jīng)行身之后,陽明經(jīng)行身之前,少陽經(jīng)行身之側。厥陰之脈,會于巔頂,故頭痛在巔頂”。太陽頭痛,選用羌活、蔓荊子、川芎;陽明頭痛,選用葛根、白芷、知母;少陽頭痛,選用柴胡、黃芩、川芎;厥陰頭痛,選用吳茱萸、藁本等。 肝郁血瘀性頭痛多見顛頂及一側頭部,結合循經(jīng)原則,多選用吳茱萸、藁本、柴胡、黃芩、川芎等。

3.5 根據(jù)癥情緩急調整用藥 1)急則治標,重在化瘀止痛。張教授認為經(jīng)行頭痛時可見頭痛劇烈,痛如錐刺,患者難忍,需服用非甾體類抗炎藥物止痛,此時瘀血瘀滯脈絡不通,治療上應重在化瘀止痛,原方中加延胡索、桃仁、紅花等,延胡索又名元胡,《神農(nóng)本草經(jīng)》載其有活血,行氣,止痛之功,古代醫(yī)家稱其能“行血中之氣滯,氣中之血滯,故能專治一身上下諸痛”。故歷來延胡索為止痛要藥,現(xiàn)代藥理研究[14]表明,延胡索具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓作用。其中桃仁、紅花共用,逐瘀化瘀,通行全身,相得益彰?,F(xiàn)代藥理研究[15]表示桃仁提取液能明顯增加腦血流量,降低血管阻力,同時具有鎮(zhèn)痛等作用。紅花[16]中主要成分為紅花苷及紅花黃色素,紅花黃色素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗驚厥作用。2)緩則治本,重在疏肝解郁。經(jīng)行頭痛,每于經(jīng)前出現(xiàn),以脹痛為主,多伴有經(jīng)前乳房脹痛,脅肋部不舒,情志焦慮,嘆氣頻頻或脾氣急躁,此時應重在疏肝解郁,張教授多加柴胡、香附、合歡花等,柴胡性苦辛,具有疏肝解郁之效,《本草綱目》載柴胡“平肝、膽、三焦、包絡相火,及頭痛、眩暈”。香附行氣解郁,《本草正義》認為香附專治氣結為病,“氣結諸癥,因肝膽橫逆肆虐為多,此藥最能調氣”,為血中之氣藥。合歡花,解郁安神,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主安五臟,利心志,令人歡樂無憂”?,F(xiàn)代研究表明[17]合歡花主要含有合歡苷、黃酮類化合物等化學成分,具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)、抗抑郁的作用。

4 驗案舉例

患某,女性,41歲,江蘇南京人,因“經(jīng)期左側頭目脹痛20余年,加重5個月”于2015年10月8日就診?;颊呒韧陆?jīng)規(guī)律,7 d/23~25 d,量中,色暗,夾少許小血塊,伴經(jīng)前情緒煩躁,乳房脹痛。月經(jīng)第1~3天小腹墜脹不適,需臥床休息。20年前無明顯誘因下出現(xiàn)經(jīng)期左側頭目脹痛,未予重視,5個月前經(jīng)期頭目脹痛明顯加重,伴惡心嘔吐,吐出胃內容物,需服用芬必得,每次1粒。末次月經(jīng):2015年9月30日,量色同前,經(jīng)行期間左側頭目脹痛明顯,伴惡心嘔吐,吐出胃內容物1次,口服芬必得1粒。平素情緒易激動,口腔潰瘍頻發(fā),納食可,夜寐安,二便調,舌淡紅,有紫氣,苔薄黃,脈弦細。西醫(yī)診斷:經(jīng)前期綜合征。中醫(yī)診斷:經(jīng)行頭痛(肝郁血瘀證)。治擬疏肝解郁,活血化瘀。處方:鉤藤15 g(后下),潼蒺藜10 g,白蒺藜10 g,菊花6 g,夏枯草10 g,川芎9 g,赤芍10 g,白芍10 g,川牛膝10 g,紫丹參10 g,枸杞子10 g,山茱萸肉10 g,炙龜板10g(先煎),白芷9 g,茯苓10 g,車前草10 g,加葛根10 g,廣郁金9 g,莪術10 g。14劑,每日2次。紅花逍遙片,4片,每日2次。囑其用藥期間清淡飲食,保持心情舒暢。二診,左側頭目脹痛癥狀較前好轉,偶有惡心欲吐,未見嘔吐?,F(xiàn)月經(jīng)第7日,訴近期睡眠欠佳。與經(jīng)后期方治療,以滋補腎陰,調理沖任為主,藥用:女貞子12 g,山茱萸肉12 g,炙龜板10 g(先煎),潼白蒺藜各10 g,枸杞子10 g,白芷10 g,赤白芍各10 g,川芎10 g,桃紅各10 g,枳實10 g,廣郁金9 g,遠志10 g,夜交藤12 g,酸棗仁6 g,合歡皮10 g,夏枯草10 g。14劑,每日2次。三診,月經(jīng)第21日,訴服中藥胃脘些許不適,余無明顯不適。處方:解郁祛痛湯去白芷、車前草、夏枯草,加山藥15 g,菟絲子10 g,蔓荊子10 g,陳皮9 g,炙甘草6 g。7劑,每日2次。四診,經(jīng)行如常,訴情緒明顯改善,頭痛時間已由10余天減少為3 d。現(xiàn)月經(jīng)第20日,夜寐欠佳,多夢易醒。處方:解郁祛痛湯去枸杞子、菊花、白芷、車前草、夏枯草,加廣郁金9 g,遠志10 g,夜交藤12 g,酸棗仁6 g,百合10 g,蔓荊子10 g,當歸9 g,柏子仁10 g,合歡皮10 g,茯神10 g。7劑,每日2次。

按:本例患者頭痛癥狀出現(xiàn)已長達20余年,經(jīng)前情緒煩躁,乳房脹痛,頭痛癥狀明顯伴惡心嘔吐,需服用止痛藥,嚴重影響正常的工作生活。結合患者舌苔脈象,四診合參,辨證當屬肝郁血瘀證,張教授認為平素情緒欠佳者,肝氣本就不舒,經(jīng)期沖氣攜肝氣上逆上擾清竅,肝氣郁滯無力推動血行,滯而成瘀,遂發(fā)為頭痛不適。經(jīng)前期治療當以疏肝解郁、活血化瘀為第一要義。并且根據(jù)月經(jīng)周期陰陽轉化的理論指導,結合4期調周,1周期調理后頭痛癥狀明顯改善,3個周期后已基本無明顯不適癥狀。

5 結 語

近年來,臨床上因經(jīng)行頭痛就診人數(shù)逐漸增加,其發(fā)病率有增高趨勢[18],經(jīng)前及經(jīng)期明顯,嚴重影響育齡期女性的生活質量,現(xiàn)代醫(yī)學[19]對經(jīng)行頭痛并無特效治療方案,多局限于神經(jīng)性頭痛治療的層面,應用抗焦慮藥、抗抑郁藥,維生素B6等對癥治療,但治療效果不盡人意。張曉甦教授中西結合,總結出本病多因肝郁血瘀,現(xiàn)代女性生活壓力較大,多見肝氣不舒,故在藥物治療的同時必須配合心理疏導,囑咐患者保持心情愉悅,適當配合運動,每獲良效。

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R248.9

A

1004-745X(2017)03-0428-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.016

2016-06-03)

△通信作者(電子郵箱:susanzhang1229@163.com)

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