余 瑩程 健胡莉文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

·證治探討·

登革熱血小板減少性出血的中醫(yī)證治探討

余 瑩1程 健2胡莉文3

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

登革熱發(fā)病率逐年遞增，其傳播快、流行范圍廣、病情兇險(xiǎn)，登革熱血小板減少引起的出血病情更為危重，西醫(yī)多予支持治療，中醫(yī)方法，更有利于減輕癥狀、縮短病程、改善預(yù)后。

登革熱 出血 中醫(yī)證治探討

登革熱是由伊蚊傳播的登革病毒侵犯人體引起的急性傳染病［1］，最易累及血液系統(tǒng)，血小板和白細(xì)胞數(shù)目減少是登革熱的重要臨床表現(xiàn)［2-3］。登革熱血小板減少的原因包括登革熱病毒入血侵襲人體單核巨噬系統(tǒng)，引起血小板生成減少、分布異常、破壞增多［4］，臨床多表現(xiàn)為皮膚散在細(xì)小出血點(diǎn)、充血性皮疹、孔竅出血等，病情嚴(yán)重者血小板減少速度極快，短期內(nèi)可造成多部位多臟器出血。目前針對(duì)登革熱血小板減少性出血，西醫(yī)以止血、輸血等對(duì)癥治療為主，暫無有效疫苗和藥物［5-6］，多項(xiàng)研究表明，采用中醫(yī)藥治療登革熱發(fā)熱、出血等癥具有較好療效［7-8］。中醫(yī)學(xué)對(duì)登革熱一類的瘟疫病及出血性疾病認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，形成了一套獨(dú)特的完整證治體系，但鑒于目前尚無對(duì)登革熱血小板減少性出血的中醫(yī)證治方面的規(guī)范化總結(jié)，故本文試探討中醫(yī)對(duì)本病的證治規(guī)律，引前賢之經(jīng)驗(yàn)，并提出筆者的愚見，具體探討如下。

1 中醫(yī)對(duì)登革熱血小板減少性出血癥的病名的認(rèn)識(shí)

登革熱一詞為音譯詞，尚無古籍記載其名。目前對(duì)其中醫(yī)病名眾說紛紜，中醫(yī)根據(jù)它的發(fā)病季節(jié)、病邪性質(zhì)、臨床證候，一般多將其歸屬于濕溫、暑溫、伏暑、溫疫、暑疫等范疇；對(duì)于登革熱血小板減少引起的皮疹、出血點(diǎn)等，可將其歸為疫疹、斑疹范疇［9］。從《中醫(yī)常用名詞術(shù)語詞典》［10］中 “血液不循常道而上溢于口鼻諸竅，下瀉于前后二陰或滲出肌膚而致”的定義而論，又可將其歸為“血證”。筆者認(rèn)為，由于登革熱感邪及發(fā)病之特異性決定了其出血不同于一般“血證”，登革熱疫［11］一詞崇古引今，概括出了疾病的病因、病性、兇險(xiǎn)嚴(yán)重程度，可予推廣。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，斑疹、血證的病因病機(jī)主要為外感風(fēng)邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、久病虛損、素體陰陽(yáng)偏頗等引起血熱或陰虛火旺而迫血妄行或氣不攝血而致血溢脈外［12］。出血病因又與五臟生血、攝血、藏血功能失調(diào)有關(guān)，因心主血脈，肝藏血，脾統(tǒng)血，肺主助心行血，腎藏精血，五臟皆與血的運(yùn)行輸布相關(guān)，故五臟功能失調(diào)皆可發(fā)生出血。筆者認(rèn)為，登革熱為感受溫疫疫癘之熱邪，如清代吳又可言“夫瘟疫之為病，非風(fēng)，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。故其造成的出血病機(jī)與傳統(tǒng)血證、紫斑、肌衄等既有同又相別。鑒于登革熱的特殊性，在瘟疫論及衛(wèi)氣營(yíng)血體系基礎(chǔ)上，將登革熱血小板減少性出血的病機(jī)歸納為：機(jī)體正氣不足，溫?zé)?、暑濕、疫癘之邪乘虛襲入，病初熱邪迫血妄行、煎灼津液，由外及內(nèi)，或經(jīng)衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分順傳或不循經(jīng)逆?zhèn)鳎瑩p及皮毛、經(jīng)絡(luò)、血脈，致血溢脈外；至疾病后期的出血，則因正邪相爭(zhēng)，耗氣傷津，正氣受損，陰液不足，或陰火迫血外溢或氣虛攝血無權(quán)。

3 中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)發(fā)展的數(shù)千年歷史中，對(duì)“瘟疫”“疫疹”“血證”的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)［13］，中醫(yī)有“同病異治”和“異病同治”之妙。筆者認(rèn)為，登革熱血證因其外感特殊疫癘邪氣致出血，故其治法不可與一般血證一概而論，但念其發(fā)展過程中出現(xiàn)的證候無異于平常血證，又有可遵從古法古法辨證論治之處。登革熱血小板減少性出血的治療，現(xiàn)多以從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和臟腑辨證而論為主。

3.1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證 衛(wèi)氣營(yíng)血源于《內(nèi)經(jīng)》，明清時(shí)代隨著溫病學(xué)的發(fā)展，衛(wèi)氣營(yíng)血理論得到補(bǔ)充完善，并形成以治外感熱病為主的一套完整體系。登革熱血小板減少性出血多為感受熱毒、陽(yáng)毒而致病，其臨床表現(xiàn)與瘟疫病類似，故以溫病學(xué)說為指導(dǎo)，在掌握衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，能取得異病同治之效。故登革熱血小板減少性出血可以此為綱分期辨證施治。

登革熱血證初期可出現(xiàn)四肢散在皮疹或風(fēng)團(tuán)樣紅色丘疹，病機(jī)多為濕熱疫毒外襲皮毛肌膚，而致衛(wèi)氣同病，但考慮其發(fā)病多值暑季，故多兼夾濕邪，《傷寒溫疫條辨》中言“傷寒以發(fā)表為先，溫病以清里為主”。筆者認(rèn)為，治療上應(yīng)辨清傷害溫病之別，忌用發(fā)汗解表之藥，臨床上多以辛苦寒之品，清解氣分熱毒，涼血透達(dá)外邪并兼祛濕，多用蕾香、厚樸、檀香汁、廣皮、木瓜、豬苓、薏苡仁、茯苓、澤瀉等，方擬銀翹散、柴葛解肌湯、敗毒散、新加香薷飲、小柴胡湯梔子豉湯、竹葉石膏湯等［14］。登革熱病邪傳變迅速，短時(shí)間內(nèi)便入里化熱，血熱妄行，灼傷營(yíng)陰，邪熱入營(yíng)入血，氣營(yíng)兩燔，而致出血。葉天士言“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，加生地、丹皮、阿膠、赤芍等物是也”。治療投以清熱涼血、止血散血之品，如清氣涼營(yíng)湯、犀角地黃湯、涼膈散等。另有學(xué)者認(rèn)為，此期“熱毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀膠結(jié)”，治宜以清熱解毒、活血化瘀、涼血止血為法，如清瘟敗毒飲、血府逐瘀湯［15］。唐容川《血證論》有言“治血四法”為止血、祛瘀、寧血、補(bǔ)虛。故在重用涼血止血藥時(shí)，常配合少量活血化瘀藥物，以防斂邪留瘀。

登革熱后期，熱勢(shì)漸減，皮膚斑疹仍未消退，考慮極期時(shí)，機(jī)體正氣與溫?zé)峄鸲局皧^力相搏，耗損津精，氣血精津同源，津虧氣損，導(dǎo)致氣虛攝血之力減弱，且溫?zé)嶂皹O期化火傷陰，有“壯火食氣”之嫌，《景岳全書》論述了血證“治火、治氣、治血”3個(gè)原則，故治療上勿忘理氣降逆降火兼養(yǎng)陰，可在清熱涼血止血方中加入川牛膝、生大黃、代赭石等引血下行，以治氣火上逆的上竅出血，并配伍益氣養(yǎng)陰之品，如白術(shù)、茯苓、知母、赤芍、玄參、麥冬等藥，以期祛邪扶正兼顧。病程末期，熱退疹消，全身出血點(diǎn)逐漸減少，此為氣血漸復(fù)的表現(xiàn)，此時(shí)，以養(yǎng)陰透邪為法用藥，同時(shí)予健脾護(hù)胃祛濕之品，脾得健運(yùn)則氣血有源，臨床可予青蒿鱉甲湯、參苓白術(shù)散等方。

3.2 臟腑辨證 《素問》提出心“主血”，肺“朝百脈，主治節(jié)”，脾“主統(tǒng)血”，肝“主藏血”，腎“主藏精”，又有“精血同源”“精能化血”“髓主生血”等說，故血證的形成與五臟關(guān)系密切，筆者認(rèn)為，登革熱血證為感受疫疬之邪，其性屬陽(yáng)，邪氣暴戾，致病力強(qiáng)，起病急，傳變快，肺、心、肝失職所致出血多見，臨床從肺、心、肝三臟生理特性推及病理診治，每每獲益。

肺為嬌臟，外合皮毛，基于中醫(yī)對(duì)疾病“盛則傳，虛則受”的傳變規(guī)律認(rèn)識(shí)，肺臟首易受邪，肺外合皮毛，鼻為肺之門戶，臨床以皮膚斑疹、鼻出血多見，辨證多屬于風(fēng)熱外襲、熱傷脈絡(luò)、迫血妄行。針對(duì)病機(jī)，可選銀翹散疏風(fēng)解毒清熱、麻杏甘石湯清肺降逆、瀉白散清瀉肺熱，或加小薊、白茅根、茜草涼血止血，或加阿膠、側(cè)柏葉、首烏滋陰止血；血證后期，邪熱傷陰，肺陰不足，可選用養(yǎng)肺湯，加知母、桑白皮、地骨皮清瀉肺中虛熱，烏賊骨、五味子、黑姜炭、烏梅、罌粟殼以斂耗散之肺氣止血［16］。

唐容川言“血生于心火，而下藏于肝”。筆者認(rèn)為，登革熱之血證與心肝二臟關(guān)系緊密，登革熱疫癘之邪動(dòng)火擾心，心肝一為陽(yáng)臟、一為剛臟，邪入里化熱，傷津耗氣動(dòng)血，心肝火盛，載血上行，故血逆出血，常見口鼻、肌膚、牙齦出血，心肝之火下移腎、大腸、膀胱，常見便血、血尿。肝火犯胃，木火刑金，又傷肺臟，加重出血。登革熱邪傷及心肝者，血熱火盛之象明顯，血熱妄行，出血量多、勢(shì)涌，病情急迫，短期則可出現(xiàn)氣隨血脫、氣血大傷之象，急則治其標(biāo)，遵循“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”之法，宜速補(bǔ)氣生血加止血，予犀角地黃湯、龍膽瀉肝湯、小薊飲子等加大劑量黃芪、白術(shù)等清心清肝降火，涼血止血又補(bǔ)氣攝血。肝木乘土，故正邪交爭(zhēng)后期，多損及脾胃，脾胃居中焦，為后天之本，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，脾氣虛弱一則機(jī)體正氣不足，疫邪易犯，二則統(tǒng)攝失職，則氣不攝血致血不歸經(jīng)出血，臨床上以便血、尿血等消化道出血多見，治宜健脾益氣養(yǎng)血兼清熱祛濕以助脾運(yùn)，可在歸脾湯的基礎(chǔ)上加化濕之品。

由此觀之，登革熱邪侵犯機(jī)體，肺易先受、心肝其次，后損及脾胃，臨床宜在掌握五臟特殊生理特性基礎(chǔ)上，辨臟腑施治，臟腑氣血陰陽(yáng)調(diào)和則血循經(jīng)而行。

4 問題及展望

隨著世界人口密集度及人員流動(dòng)性遞增，登革熱已成為世界性的公共衛(wèi)生問題［17］。鑒于登革熱出血西醫(yī)治療的局限性，中醫(yī)思維提供了獨(dú)特證治視角，例如中醫(yī)“治未病”理念指導(dǎo)保持病室清潔、清除積水、防蚊滅蚊，中醫(yī)“衛(wèi)氣營(yíng)血”及“臟腑辨證”指導(dǎo)積極阻斷疾病傳變過程、不同階段因時(shí)治宜等，但中醫(yī)藥治療本病的過程中仍存在一些不足，比如對(duì)缺乏科學(xué)的藥理研究及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持、對(duì)登革熱的研究較多而對(duì)其血證研究鮮見、中醫(yī)診療規(guī)范化尚待統(tǒng)一等。因此，不斷完善并積極運(yùn)用中醫(yī)治療登革熱血小板減少血證，值得所有醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)努力。

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