郭婷婷 陳皎皎 胡成琳 張國(guó)鐸 劉 楠 黃曉燕 胡陵靜

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·證治探討·

中醫(yī)綜合外治癌性疼痛的思考與探索*

郭婷婷 陳皎皎 胡成琳 張國(guó)鐸 劉 楠 黃曉燕 胡陵靜△

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和最痛苦的癥狀之一，發(fā)生率在晚期癌癥中占70%，是影響癌癥患者生存質(zhì)量的一個(gè)重要因素。本文通過(guò)比較中、西醫(yī)治療癌痛的優(yōu)勢(shì)與弊端，總結(jié)分析現(xiàn)有的中醫(yī)外治手段，從中醫(yī)整體性、綜合性及安全性方面考慮，提出采用自擬止痛酊外敷同步微波，并配合艾灸及電針綜合治療癌性疼痛，并在臨床取得較為滿意的療效，進(jìn)一步提出中醫(yī)綜合外治療法針對(duì)癌痛的探索和展望。

止痛酊 中醫(yī)外治 癌痛

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和最痛苦的癥狀之一，發(fā)生率在晚期癌癥中占70%，是影響癌癥患者生存質(zhì)量的一個(gè)重要因素［1］。如果得不到恰當(dāng)?shù)闹雇粗委?，患者有可能長(zhǎng)期忍受疼痛的煎熬，并極大影響他們的整體生活質(zhì)量，諸如活動(dòng)、睡眠、以及心情等。在治療方面，西醫(yī)應(yīng)用WHO推廣的“三階梯藥物止痛法”控制癌痛的方案，療效雖然比較確切，鎮(zhèn)痛劑不良反應(yīng)較多，成癮性強(qiáng)，致使部分患者止痛效果欠佳［2］。近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的理論體系，采用中藥內(nèi)服、外用、針灸等方法，開(kāi)展對(duì)癌性疼痛的內(nèi)服和外治的研究，均取得了滿意的進(jìn)展，廣泛應(yīng)用于臨床［3］。為提高腫瘤患者癌痛的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，特此探討中西醫(yī)綜合治療癌性疼痛的作用機(jī)理、治療方法及臨床療效。

1 癌性疼痛的發(fā)病機(jī)制及治療原則

癌癥導(dǎo)致人體疼痛的機(jī)制有多種，一是直接侵犯周圍神經(jīng)；二是產(chǎn)生致痛物質(zhì)；三是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管被癌細(xì)胞阻塞，致神經(jīng)缺血；四是癌瘤浸潤(rùn)于管腔臟器，或伴有管腔的梗阻、缺血、痙攣。五是癌瘤對(duì)其鄰近臟器的壓迫；六是癌瘤本身的壞死和感染［4］。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中已有關(guān)于癌痛相似的記載，《內(nèi)經(jīng)》中有“大骨枯槁、大肉陷下、胸中氣滿、喘息不便、內(nèi)痛引肩頸”的描述，與肺癌晚期的疼痛癥狀相似，癌痛的病因大致可分為兩點(diǎn)：1）不通則痛：多由于氣滯、血瘀、痰濕、熱毒或寒邪閉阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢所致；2）不榮則痛：腫瘤日久，正虛邪盛，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)、臟腑，從而出現(xiàn)疼痛；因此癌痛的治療重在調(diào)理人體陰陽(yáng)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血，從而達(dá)到止痛之效［5］。

2 癌性疼痛中、西醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)與弊端

目前對(duì)于腫瘤患者的癌痛治療，西醫(yī)常采用的WHO推廣的“三階梯藥物止痛法”，治療的原則為：1）按階梯給藥，即根據(jù)患者的疼痛程度，按階梯選擇不同強(qiáng)度的止痛藥物；2）口服給藥，即患者首先選擇的服藥途徑；3）按時(shí)給藥，腫瘤患者服用止痛藥必需遵循按時(shí)服藥，而非因疼痛產(chǎn)生而服藥；4）個(gè)體化原則，根據(jù)患者的所需劑量由小到大逐漸增加，不同患者所需控制疼痛的藥物劑量不同，需個(gè)體化用藥；5）注意具體細(xì)節(jié)，應(yīng)積極關(guān)注和處理腫瘤患者服藥過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)?！叭A梯藥物止痛法”療效雖然比較確切，鎮(zhèn)痛劑不良反應(yīng)較多，成癮性強(qiáng)，同時(shí)還產(chǎn)生不同程度胃腸道反應(yīng)，致使部分患者止痛效果欠佳，依從性差，對(duì)止痛療效產(chǎn)生影響［6］。

中醫(yī)以扶正祛邪，調(diào)氣和血為治則，采用中藥內(nèi)服、外用、針灸等方法對(duì)癌性疼痛進(jìn)行治療，常見(jiàn)的中醫(yī)治療方式包括口服中藥、針灸、中藥外敷、熏蒸等［7］。通過(guò)臨床觀察可知中藥煎劑在治療腫瘤患者癌痛的療效并不明顯，特別是患者劇烈疼痛時(shí)，其起效緩慢且治療周期較長(zhǎng)，因此臨床使用中藥煎劑治療癌痛受限。而中醫(yī)理療主要以中醫(yī)外治法為主，在不影響西藥止痛療效的前提下，對(duì)藥物的止痛效果起到一定的加強(qiáng)作用，值得臨床推廣使用。

由此可見(jiàn)，西醫(yī)治療和單純口服中藥治療都有不同程度的弊端，而中醫(yī)綜合外治對(duì)癌性疼痛的治療還需不斷探索和創(chuàng)新，可安全高效地緩解癌性疼痛，大大提高患者的臨床療效［8］。

3 中醫(yī)綜合治療癌性疼痛具有探索價(jià)值

外治法是運(yùn)用藥物、手術(shù)、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者體表某部位或病變部位而達(dá)到治療目的的一種方法［9］。外治法通過(guò)施藥于外作用于內(nèi)的方式，避免了藥物經(jīng)過(guò)消化道多環(huán)節(jié)滅活作用以及藥物代謝對(duì)肝腎功能的影響，其主要治則以“通絡(luò)止痛”為主，藥物方面通常采用芳香走串穿透性強(qiáng)的藥物，主要采取透皮吸收的方式使藥物起到治療作用，劑型方面以由傳統(tǒng)的膏劑、酊劑、散劑逐漸發(fā)展為現(xiàn)在更多更有效的制劑［10］。目前中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的主要方式有：膏劑外敷，酊劑涂擦，中藥熏洗，針灸治療，藥物離子導(dǎo)入治療以及穴位按摩等方法，具有操作簡(jiǎn)便，成本低廉，對(duì)患者無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，與WHO“三階梯止痛法”聯(lián)合控制癌性疼痛有顯著療效，目前有大量文獻(xiàn)用于研究中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的作用，現(xiàn)總結(jié)如下。

3.1 單一中醫(yī)外治聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物用于癌性疼痛 1）局部貼敷治療。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)有學(xué)者采用自擬止痛膏外敷聯(lián)合阿片類止痛藥治療中重度癌性疼痛，通過(guò)對(duì)患者治療期間NRS評(píng)分以及爆發(fā)痛次數(shù)的觀察得出止痛膏外敷聯(lián)合阿片類藥物止痛效果明顯優(yōu)于單用阿片類藥物［11］。中藥膏劑外敷雖有一定的療效，但膏劑制作過(guò)程復(fù)雜，且不利于保存，大部分膏劑有強(qiáng)烈的刺激氣味，使得部分患者排斥。2）局部涂擦。曾有學(xué)者提出使用活血化瘀藥物制成的酊劑涂擦，聯(lián)合止痛藥治療晚期癌痛，通過(guò)臨床觀察患者VRS評(píng)分得出酊劑外擦聯(lián)合止痛藥治療腫瘤晚期疼痛療效滿意，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)［12］。但中藥酊劑易于揮發(fā)，需多次涂擦才能保證藥物療效，且酊劑易在皮膚上留下色素沉著，對(duì)其應(yīng)用有一定的限制。3）針灸治療。有研究者將針灸用于臨床控制癌痛的治療中，通過(guò)采用針灸聯(lián)合口服止痛藥與單獨(dú)服用止痛藥控制疼痛對(duì)比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組治療效果明顯優(yōu)于單藥控制疼痛組［13］。針灸治療疼痛的效果顯著，但因針孔處存在感染的可能性，且療程較長(zhǎng)，針刺時(shí)有一定的疼痛不適感，使得患者的耐受性較差。4）藥物離子導(dǎo)入法。中頻離子導(dǎo)入藥物治療癌痛在臨床中有明顯療效，不少學(xué)者通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)藥物離子導(dǎo)入法聯(lián)合止痛藥在治療疼痛方面效果較單獨(dú)服用止痛藥顯著［14］。但該方法操作復(fù)雜，且癌痛患者局部皮膚感覺(jué)靈敏度差，操作中有可能因治療功率過(guò)大導(dǎo)致患者皮膚燒傷導(dǎo)致感染等情況。5）穴位按摩。有學(xué)者曾將癌痛患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組均口服止痛藥，治療組予以加用穴位按摩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率為93.60%，對(duì)照組為79.20%［15］。穴位按摩所需治療療程較長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)對(duì)于緩解患者疼痛效果并不明顯，適用于輕度疼痛患者使用。

3.2 多種中醫(yī)外治聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物用于癌性疼痛 1）針刺療法聯(lián)合耳穴壓豆。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)針刺療法聯(lián)合耳穴壓豆可有效緩解疼痛，減少止痛藥物不良反應(yīng)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)其止痛效果明顯優(yōu)于單獨(dú)口服止痛藥物［16］。但對(duì)于體質(zhì)過(guò)于虛弱者不適用，同時(shí)部分患者對(duì)于膠布有過(guò)敏反應(yīng)，耳廓皮膚有炎癥或凍傷者不宜采用，使用中受到一定的限制。2）穴位埋線聯(lián)合散劑外敷。穴位埋線是根據(jù)針灸學(xué)理論，通過(guò)針具和藥線在穴位內(nèi)產(chǎn)生刺激經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑，達(dá)到治療疾病的目的。通過(guò)聯(lián)合外敷活血化瘀藥物制成的散劑可以起到治療癌痛的目的，曾有學(xué)者使用穴位埋線聯(lián)合雙柏散外敷治療癌痛發(fā)現(xiàn)其止痛效果較好，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)［17］。穴位埋線目前使用的劑型制劑工藝落后，滅菌不嚴(yán)格，經(jīng)過(guò)中藥煎劑或者酒精浸泡的羊腸線偶可發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，使用不方便限制其發(fā)展。

4 現(xiàn)下中醫(yī)外治法治療癌性疼痛存在的問(wèn)題

中醫(yī)外治療法對(duì)癌性疼痛有顯著的療效，但目前的研究仍存在不足之處：1）目前的大部分研究未設(shè)置空白對(duì)照組，研究方法不嚴(yán)謹(jǐn)，病例數(shù)目少，診斷標(biāo)準(zhǔn)以及療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。2）研究以單用外治法聯(lián)合WHO“三階梯止痛”治療為主，對(duì)于多種外治法聯(lián)合治療的研究較少。3）外治法仍是以中藥為基礎(chǔ)進(jìn)行治療，但目前對(duì)于藥物的有效成分研究較少。4）外治法通過(guò)與皮膚直接接觸起效，有可能出現(xiàn)皮膚過(guò)敏，燙傷或感染等情況，安全性難以保證［18］。針對(duì)以上情況，目前我科根據(jù)多年臨床觀察總結(jié)出以下綜合外治法治療癌性疼痛。

5 中醫(yī)綜合外治療法用于癌性疼痛的思考與創(chuàng)新

中醫(yī)認(rèn)為癌性疼痛的主要多由于氣滯、血瘀、熱毒閉阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢所致，導(dǎo)致不通則痛，主要病因病機(jī)是氣滯血瘀、經(jīng)脈閉阻，治療上重在調(diào)理人體陰陽(yáng)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血，從而達(dá)到止痛之效［19］。我科通過(guò)多年臨床觀察并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取中醫(yī)綜合外治療法，即自擬止痛酊外敷同步微波，并配合艾灸及電針對(duì)癌性疼痛治療。止痛酊由乳香、莪術(shù)、川芎、冰片等藥物組成，以行氣破血，散瘀止痛為治法，可較好地緩解癌性疼痛癥狀。微波通過(guò)以生物組織本身作為熱源的內(nèi)部加熱方式，起到改善局部血液循環(huán)作用，到達(dá)解痙、止痛的功效。中藥酊劑外敷同步微波是根據(jù)最新的透皮給藥理論，使藥物經(jīng)過(guò)完整的皮膚進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)揮局部和全身治療作用。同步微波可以增強(qiáng)藥物滲透，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀進(jìn)而止痛等作用?，F(xiàn)代藥理研究證明，上述藥物都有不同程度的抗癌活性，能夠改善組織血液循環(huán)，溶解和破壞腫瘤對(duì)患者痛覺(jué)神經(jīng)化學(xué)刺激或物理性壓迫［20］。

艾灸療法中艾葉的藥性通過(guò)體表穴位滲透至體內(nèi)，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)止痛的作用。電針療法：中醫(yī)“不通則痛”的疼痛理論還為治療癌性疼痛提供了另一條治療捷徑，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的治療效果，具有止痛無(wú)成癮性，操作方便的特點(diǎn)。由此中醫(yī)綜合外治療法能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛的作用。

止痛酊外敷疼痛部位同步微波治療結(jié)束后，再予艾灸療法，局部取穴為主，結(jié)合辨證配合遠(yuǎn)端選穴，主要取穴為神闕、中脘以及雙側(cè)足三里、血海、三陰交等，加艾條懸灸，最后采用針刺以曲池、足三里、內(nèi)關(guān)為主穴，胸痛配肺俞，胃脘痛配脾俞、胃俞，腹痛配三陰交，腰痛配腎俞，頭痛配太陽(yáng)穴，針刺得氣后電針接KWD-808型電針治療儀，選用低頻脈沖電流，以能耐受為度。該綜合外法療法，避免口服藥物引起的不適反應(yīng)，充分突出了中醫(yī)特色，增強(qiáng)不同體質(zhì)對(duì)該綜合治療的耐受性和依從性，減少患者的痛苦，減輕其醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。經(jīng)我科臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)于不同程度的癌性疼痛，均已取得較為滿意的療效。

6 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)綜合外治療法對(duì)癌痛具有明確優(yōu)勢(shì)及療效，可減少阿片類藥物的劑量，避免口服藥物引起的不適反應(yīng)，但該療法起效時(shí)間較口服藥物為慢，藥效雖持久但藥力仍欠佳，故配合相關(guān)物理療法治療效果最為顯著。中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛仍然存在著許多亟待解決的問(wèn)題，回顧性的研究相對(duì)較多，前瞻性的對(duì)比研究仍然較少，多數(shù)小樣本報(bào)道及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，更缺乏大范圍的對(duì)比觀察。筆者采用的中醫(yī)綜合外治療法，充分突出了中醫(yī)特色，較好地緩解了癌性疼痛，提高患者生活質(zhì)量。本技術(shù)實(shí)用性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、療效更優(yōu)、易于推廣應(yīng)用，此綜合治療設(shè)計(jì)方案國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道，具有一定的創(chuàng)新性。

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Thinking and Exploration on Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Cancer Pain

GUO Tingting，CHEN Jiaojiao，HU Chenglin，et al. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Pain is one of the most common and painful symptoms in cancer patients，with 70%of incidence rate in the late stage cancer，which is an important factor affecting the quality of life of cancer patients.According to the comparison on the advantage and disadvantage of traditional Chinese medicine and Western medicine in the treatment of cancer pain，the existing traditional Chinese medicine external treatment methods are summarized and analyzed.From the point of view of holistic nature of Chinese Medicine，comprehensive and safety aspects，the self-made dicentrine which is external application and synchronous microwave，combined with moxibustion and integrated electro acupuncture treatment on cancer pain have achieved satisfactory curative effect in clinical，thus exploring the prospect of treating cancer pain with traditional Chinese medicine external treatment therapy is proposed.

Dicentrine；Traditional Chinese medicine；Cancer pain

R730.59

A

1004-745X（2017）03-0442-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.021

2016-08-23）

重慶市科委項(xiàng)目（cstc2014jcsf10004）

△通信作者（電子郵箱：a023zy@163.com）