林 雯

云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000

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四逆湯婦科病臨證治驗案報道

林 雯

云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000

四逆湯出自張仲景《傷寒雜病論·辨少陰病脈證并治》，由甘草、附子、干姜三味藥組成，乃仲景為少陰寒化證所設(shè)，具有回陽救逆之功效，主要用于少陰病陰盛陽虛、四肢厥逆之證。筆者臨床以此方治療婦科疾病辨證屬陽虛內(nèi)寒證者效果良好，茲舉驗案數(shù)則報道如下。

四逆湯；婦科病；臨床應(yīng)用

四逆湯，源于張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治》[1]，由甘草、干姜、附子三味藥組成，乃仲景為少陰寒化證所設(shè)，具有回陽救逆之功效。鄭欽安解釋說：“四逆湯一方，乃回陽之主方也?！倬吧钔ㄔ旎ⅲ阶又δ苎a先天欲絕之火種，用之以為君。又慮群陰阻塞，不能直入根蒂，故佐以干姜之辛溫而散，以為前驅(qū)，蕩盡陰邪，迎陽歸舍，火種復(fù)興，而性命立復(fù)，故曰回陽。陽氣既回，若無土覆之，光焰易熄，雖生不永，故繼以甘草之甘，以緩其正氣，緩者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。此方胡可忽視哉？”[2]故本方的臨床上應(yīng)用廣泛，且療效確切。筆者運用四逆湯治療婦科疾病辨證屬陽虛內(nèi)寒證者效果良好，現(xiàn)將臨床應(yīng)用情況報道如下。

1 絕經(jīng)前后諸證

施某某，女，51歲，2015年9月11日初診?？滔略V已絕經(jīng)1年，自絕經(jīng)后出現(xiàn)烘熱汗出，煩躁，抑郁，背心痛，頭冷痛，手足涼，易感冒，腰腿痛，四肢乏力，面色無華，失眠，納差，返酸，舌尖痛。舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔薄白根部厚膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證(陽虛內(nèi)寒、脾腎陽虛)，治宜溫陽祛寒，健脾除濕。方用四逆湯加減。處方：淡附片(0.7/6g×12袋，廣東一方制藥顆粒劑)，干姜20g，桂枝20g，吳茱萸10g，陳皮10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，遠(yuǎn)志10g，龜板20g(先煎)，甘草10g。連服3劑，烘熱汗出減少，怕冷改善，飲食稍增，仍感煩躁、抑郁、背心痛、腰腿痛、舌尖痛，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加柴胡8g，杜仲10g，續(xù)斷10g，郁金10g。繼服5劑，烘熱汗出減少，感煩躁、抑郁改善，怕冷減輕、偶感背心痛。守方再服5劑，烘熱汗出已無，但仍時感煩躁、抑郁，自服藥后已不易感冒，腰腿痛減輕，眠稍好，納稍增，舌質(zhì)淡稍胖，邊齒痕減少，苔薄白，脈沉細(xì)。守方再服15劑，諸癥悉減。

按語：本例患者起初因絕經(jīng)后出現(xiàn)烘熱汗出、煩燥、抑郁，曾至多處就診。觀其病歷多診為陰虛火旺型，故過用滋陰類藥物，而致?lián)p傷陽氣，出現(xiàn)頭冷痛、手足涼、易感冒、乏力、舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕，脈沉細(xì)等陽虛內(nèi)寒的表現(xiàn)。本方用大辛大熱之附子以溫發(fā)陽氣、祛散寒邪。桂枝可發(fā)表解肌、溫經(jīng)通脈。干姜可溫中散寒，降逆和胃。用炒白術(shù)、茯苓以健脾除濕，吳茱萸、柴胡、郁金以暖肝溫胃、疏肝解郁。諸藥合用可扶先天真陽，溫少陰之氣，逐在里之寒而諸癥悉除。

2 盆腔炎性疾病

馬某，女，29歲，2015年3月14日就診。自訴下腹冷痛，腰酸，白帶量中等，色白，無異味。唇色淡白，易怒，乏力，納差，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律。末次月經(jīng)2015年3月2日。今日于外院行陰道B超檢查，結(jié)果顯示：子宮前位，大小5.0cm×4.8cm×3.7cm，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚0.6cm，右側(cè)附件區(qū)可探及一管狀無回聲區(qū)，大小約2.8cm×10.7cm，周邊無血流信號，為右側(cè)輸卵管積液可能。外院建議行右側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。因患者既往已行3次剖腹術(shù)，故拒絕再次手術(shù)治療，故至我院尋求中醫(yī)治療。婦檢：外陰婚型；陰道暢，內(nèi)有中等量白色分泌物；宮頸輕度潮紅；宮體前位，大小正常，質(zhì)軟，活動度差，有輕度壓痛；右側(cè)附件可觸及一大小約2cm×10cm條狀物，與周圍組織有粘連，活動度差，觸痛明顯；左側(cè)附件無異常。中醫(yī)診斷：慢性盆腔炎(陽虛內(nèi)寒、濕邪阻滯)，治宜溫陽散寒，利濕止痛。方用四逆湯加減。處方：淡附片(0.7/6g×12袋)，干姜20g，桂枝20g，杜仲15g，續(xù)斷20g，大血藤15g，敗醬草30g，元胡10g，川楝子10g，遠(yuǎn)志10g，益智仁10g，吳茱萸10g，甘草10g。連服5劑，下腹冷痛及腰酸明顯改善，仍感眠差，舌質(zhì)淡胖邊齒痕減輕，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加茯神10g，艾葉10g。繼服10劑，下腹痛已消失，無腰酸，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。4月19日行陰道B超復(fù)查，結(jié)果示：右側(cè)附件區(qū)可探及一管狀無回聲區(qū)，大小約2.9cm×4.1cm，周邊無血流信號，為右側(cè)輸卵管積液可能。比較之前檢查管狀無回聲區(qū)已明顯縮小。守方再服15劑，管狀無回聲區(qū)已消失。其后跟蹤隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

按語：患者曾因剖宮產(chǎn)、宮外孕、盆腔粘連先后三次行剖腹術(shù)，并長期使用抗生素、輸液及內(nèi)服清熱利濕等中藥導(dǎo)致醫(yī)源性損傷陽氣。本證用四逆湯溫養(yǎng)陽氣、祛散寒邪。方中吳茱萸、元胡、川楝子疏肝止痛，桂枝溫經(jīng)通脈，大血藤、敗醬草可消癰排膿、祛瘀止痛。通過使用四逆湯扶助陽氣，增強抗御外邪能力，達(dá)到治愈疾病的目的。

3 月經(jīng)后期、月經(jīng)過少

李某某，女，32歲，2015年5月24日就診。自訴平素月經(jīng)60～90d一行，經(jīng)期2～4d，末次月經(jīng)2015年5月17日，月經(jīng)量少(用衛(wèi)生巾3～4塊)，色暗紅，無血塊，無經(jīng)行腹痛，無經(jīng)前乳房脹痛。經(jīng)前及行經(jīng)期怕冷，手足涼，易感冒，乏力，頭暈，面色無華，唇色淡白，小便頻，腰酸痛，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔白根部膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期、月經(jīng)量少(陽虛內(nèi)寒、脾腎陽虛)，治宜溫陽祛寒，溫腎健脾。方用四逆湯加減。處方：淡附片(0.7/6g×12袋)，干姜20g，麻黃8g，細(xì)辛6g，桂枝20g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，陳皮10g，桑寄生10g，杜仲10g，黃芪30g，甘草10g。連服5劑，乏力、頭暈、怕冷改善，小便次數(shù)減少，仍感腰酸痛，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加吳茱萸10g，繼服10劑，服藥期間于2015年7月1日行經(jīng)，經(jīng)量較前稍增，色暗紅，無痛經(jīng)。經(jīng)前及行經(jīng)期怕冷、手足冷明顯減輕，乏力、頭暈緩解，自服藥后已不易感冒，舌質(zhì)淡稍胖，邊齒痕減輕，苔薄白，脈沉。守方再服10劑，諸癥消失。隨訪半年，患者月經(jīng)周期及經(jīng)量均正常。

按語：對于“月經(jīng)后期”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多使用“黃體酮膠丸”進(jìn)行治療。而中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)過少多由精虧血少或邪氣阻滯，或寒凝瘀阻，沖任氣血不足，血海不能按時滿溢或滿溢不多而致[3]。本例患者由于素體陽氣不足，陰寒內(nèi)盛，臟腑虛寒，氣血生化不足，氣虛血少，沖任不能按時滿溢，而出現(xiàn)月經(jīng)后期、經(jīng)量過少。陽虛則腎氣不足，外府失養(yǎng)，故腰酸無力。陽氣不布，故面色無華、唇色淡白。膀胱有寒，失于溫煦，故小便頻。本證用四逆湯可溫補陽氣，祛散寒邪。用麻黃、細(xì)辛可助陽達(dá)表，炒白術(shù)、茯苓可健脾除濕。全方共湊溫陽祛寒，溫腎健脾之功。

4 崩漏

付某，女，46歲，2015年8月25日就診。自訴陰道不規(guī)則流血3個月余，量時多時少，腰酸痛，小腹冷痛，頭暈，乏力，納眠尚可。舌質(zhì)淡胖夾青邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。今日B超檢查示：子宮前位，大小4.8cm×4.6cm×3.5cm，內(nèi)膜0.5cm，余無異常。尿HCG示：(-)?；颊咂剿卦陆?jīng)28～32d一行，經(jīng)期4～6d，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無經(jīng)行腹痛。中醫(yī)診斷：崩漏(陽虛內(nèi)寒證)，治宜溫陽散寒、止血。方用四逆湯加減。處方：淡附片(0.7/6g×12袋)，干姜10g，艾葉炭15g，烏賊骨30g，茜草15g，敗醬草30g，黃芪30g，杜仲15g，續(xù)斷20g，甘草10g。連服3劑，陰道不規(guī)則流血明顯減少，腰酸痛減輕，偶感小腹冷痛，乏力、頭暈改善。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加小茴香10g。繼服5劑，已無陰道流血，小腹冷痛消失，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。守方再服5劑，患者服藥期間于9月29日正常行經(jīng)，經(jīng)期7天即凈，經(jīng)量中等，色暗紅，夾少量血塊，無痛經(jīng)，無腰酸。經(jīng)凈3天后守方再服10劑，其后隨訪2個月，均未出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血。

按語：陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者，稱為“崩漏”。前者稱為“崩中”，后者稱為“漏下”。本病屬常見病，常因崩與漏交替，因果相干，致使病變纏綿難愈，成為婦科疑難重癥。其病機是沖任不固，不能制約經(jīng)血。引起沖任不固的常見原因有腎虛、脾虛、血熱和血瘀[3]。本例患者因崩漏日久，氣隨血行，而致陽氣脫失，出現(xiàn)腹冷痛、頭暈、乏力，舌質(zhì)淡胖夾青，邊有齒痕，脈沉細(xì)等陽虛表現(xiàn)，故辨為陽虛內(nèi)寒證。方用四逆湯加減，固護(hù)陽氣，祛散寒邪，以達(dá)止血之功。

5 小結(jié)

以上病例多是在臨床中過度使用滋陰類、清熱利濕類藥物，或是長期使用抗生素、激素、輸液等治療方法，失治、誤治以及祛邪過度而導(dǎo)致醫(yī)源性損傷陽氣。四逆湯是根據(jù)寒者熱之的治療原則而設(shè)，可治療陽衰陰盛所致之證，此證非純陽之品不能破陰氣而復(fù)陽，故用附子大辛大熱以壯腎陽、祛寒救逆。陳修園曰：“附子味辛性溫，火性迅速無不到，故為回陽救逆之第一要藥”。腎陽得復(fù)則一身之陽皆足。干姜溫中散寒，可使脾陽得溫。干姜與附子同用，一溫先天以生后天，一溫后天以養(yǎng)先天，相須為用，相得益彰。甘草補元氣，通經(jīng)脈，利血氣，并能制姜附之猛峻。故筆者運用四逆湯治療婦科疾病辨證屬陽虛內(nèi)寒證者取得良好的臨床效果。

[1]柯雪帆．傷寒論選讀[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1999:194.

[2]傅文錄.火神派方藥臨證指要[M].北京：學(xué)苑出版社，2009：70.

[3]馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1999:51，69.

林雯(1977-)，女，漢族，本科，副主任醫(yī)師，研究方向為婦科生殖內(nèi)分泌。E-mail:280105948@qq.com

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1007-8517(2017)10-0086-02

2017-03-25 編輯：梁志慶)