李春蕾 劉金星

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

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醫(yī)話醫(yī)案

中醫(yī)治療氣滯血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥淺析

李春蕾1劉金星2*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

盆腔炎性疾病后遺癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，越來(lái)越受到婦科領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的重視。筆者總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“氣滯血瘀”是盆腔炎性疾病后遺癥的核心病機(jī)，治療應(yīng)以“疏肝、活血”為主，佐以“清濕熱”。在此治則下，筆者自擬方逍遙舒坤湯治療氣滯血瘀型SPID 1例，療效確切。

盆腔炎性疾病后遺癥；氣滯血瘀型；辨證論治

盆腔炎性疾病后遺癥(Sequelae of Pelvic Inflammatory Disease，SPID)，既往稱慢性盆腔炎，是盆腔炎性疾病(Pelvic Inflammatory Disease，PID)緩解后遺留的組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成[1]，可致患者慢性盆腔疼痛并反復(fù)發(fā)作，不孕率及異位妊娠率亦較正常女性明顯增高，嚴(yán)重影響了患者的身心和生殖健康[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過(guò)廣譜、經(jīng)驗(yàn)性抗生素[3]治療該病，但效果不佳。探索更為有效的SPID治療方法日益受到人們的關(guān)注。中醫(yī)辨證論治診療思維之于該病較西醫(yī)更有針對(duì)性，今舉驗(yàn)案一則，淺析中醫(yī)治療氣滯血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥的療效，供同道參詳。

1 SPID的中醫(yī)病機(jī)

1.1 歷代醫(yī)家對(duì)SPID病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)古籍無(wú)盆腔炎之名，根據(jù)歷代文獻(xiàn)及本病臨床表現(xiàn)，可與“帶下病”、“婦人腹痛”、“經(jīng)病疼痛”、 “癥瘕”、“不孕”等互參[4]。中醫(yī)認(rèn)為本病大致由寒邪、熱邪、濕邪、血癖和正虛所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“寒氣客于厥陰之脈……與少腹相引為痛”，《婦人胎產(chǎn)論》云：“熱結(jié)郁滯于帶，……而綿綿陰器中時(shí)下”；《傅青主婦科·帶下》認(rèn)為：“帶下俱是濕證”；《血證論》云：“帶漏……而亦有瘀血者，以血阻氣滯”。江素茵認(rèn)為其發(fā)病主要是濕濁與血互結(jié)氣滯血瘀，傷及沖任二脈而致[5]。夏桂成認(rèn)為慢性盆腔炎病因病機(jī)主在氣滯血瘀，濕熱邪也可演化為氣滯血瘀，后本病纏綿難愈多呈虛實(shí)夾雜之貌[6]。結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)及臨證所見(jiàn)，筆者認(rèn)為本病病因病機(jī)的關(guān)鍵在于“瘀滯”。

1.2 肝臟功能失調(diào)易致SPID 女子以血為本，以肝為先天。肝藏血，主疏泄，既藏各臟腑化生之血，又可調(diào)暢一身氣機(jī)。氣為血之帥，血的運(yùn)行賴氣的推動(dòng)和調(diào)節(jié)，若肝氣郁結(jié)，氣滯無(wú)力運(yùn)血，則日久致瘀。血為氣之母，若沖任受損，血瘀亦阻滯氣的運(yùn)行。故肝功能失調(diào)與氣滯血瘀關(guān)系密切。肝與其他臟腑亦有密切聯(lián)系，如肝氣乘脾可致脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，郁而化火可致濕熱瘀。肝還可調(diào)暢情志，嚴(yán)燦等[7]認(rèn)為現(xiàn)代心理應(yīng)激現(xiàn)象與肝的疏泄有很大關(guān)系。SPID患者長(zhǎng)期的身心不適又可加重肝郁致病情加重。此外，肝經(jīng)與沖、任脈分別交會(huì)于三陰交、曲骨，而沖任又與胞宮及帶脈關(guān)系密切，《靈樞》亦云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵少腹…… ”，故從發(fā)病部位及經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上也可體現(xiàn)SPID與肝的密切關(guān)系。

1.3 氣滯血瘀是SPID的核心病機(jī) 婦女因經(jīng)孕產(chǎn)乳等生理特點(diǎn)，數(shù)傷于血而致氣分偏盛，若易郁易怒，每致肝失條達(dá)，氣機(jī)郁阻。氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，又濕熱與瘀滯搏結(jié)，沖任二脈受阻，不通則痛；本病纏綿難愈，病久損及后天，致氣少血衰，形成虛證，不榮則痛?？偨Y(jié)歷家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合女性生理特點(diǎn)，筆者認(rèn)為本病主要是由肝功能失調(diào)以致氣滯血瘀，或寒熱濕之邪與氣血相博結(jié)，阻滯沖任、胞宮所致，且多呈虛實(shí)夾雜之候。

2 氣滯血瘀型SPID的治則治法

2.1 疏肝 針對(duì)“氣滯血瘀”的發(fā)病機(jī)理，本病的治療當(dāng)以疏肝為要。《內(nèi)經(jīng)》曰：“木郁達(dá)之”。肝氣暢達(dá)，氣行則瘀消。瘀血消，新血生，血載氣行，氣血調(diào)和。且肝氣得疏，患者情志暢達(dá)，生存質(zhì)量亦得以提高。朱丹溪有言“氣血沖和，百病莫生”。故疏肝為治療之關(guān)鍵所在。

2.2 活血 SPID主癥為慢性盆腔疼痛，痛有定處。此是瘀血內(nèi)阻，“不通則痛”。治療上應(yīng)重視緩解患者最為痛苦的癥狀。針對(duì)SPID核心病機(jī)-氣滯血瘀，在疏肝基礎(chǔ)上，加以活血之法。《血證論·經(jīng)血》有云：“血?dú)舛?，原不相離?！瓌t如瘀血阻滯者，乃血阻其氣，是血之咎。故破散其血而氣自流通?！?/p>

2.3 清濕熱 胞宮位于人體下焦，易遭受濕邪侵襲而致病。多由經(jīng)行產(chǎn)后，胞脈空虛，攝生不潔，濕熱內(nèi)犯；或濕邪趁虛而入；或肝郁脾弱，濕邪內(nèi)生；或腎陽(yáng)虛氣化不利等原因，濕邪蘊(yùn)而化熱，傷及任帶，困阻氣機(jī)，與氣血搏結(jié)成瘀。瘀則氣郁更甚，進(jìn)一步生濕生熱。故治療上應(yīng)佐以清濕熱之法。

2.4 扶正 本病往往纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作。邪正交爭(zhēng)，病邪難以速愈，日久耗傷氣血，損及正氣，使正氣無(wú)力驅(qū)邪外出，故臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之候，且以虛證居多。故治療上也應(yīng)兼顧扶正。

3 逍遙舒坤湯

3.1 方解 筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)前人用藥經(jīng)驗(yàn)，自擬方逍遙舒坤湯用于盆腔炎性疾病后遺癥氣滯血瘀證的治療。藥用：柴胡12g，當(dāng)歸12g，赤芍15g，白芍12g，炒白術(shù)15g，云苓15g，制香附12g，麩炒枳殼12g，路路通12g，王不留行15g，皂角刺15g，敗醬草18g，紅藤30g，制延胡索18g，制乳香6g，制沒(méi)藥6g，炒小茴香6g。方中柴胡為君，疏散退熱、疏肝解郁、升陽(yáng)舉陷，是婦科常用調(diào)經(jīng)止痛之要藥，并可引諸藥歸于肝經(jīng)，使肝經(jīng)沖任氣血調(diào)和。臣以當(dāng)歸、白芍、赤芍，其中當(dāng)歸補(bǔ)血活血、辛散溫通；白芍味酸收斂，養(yǎng)血柔肝；赤芍清肝泄火，活血化瘀，歸、芍與君藥同用，取逍遙散之意，補(bǔ)肝體疏肝氣，使瘀消痛減，氣血調(diào)和，共奏疏肝理氣通絡(luò)，活血化瘀止痛之效。茯苓甘淡滲濕，炒白術(shù)健脾利水，二者合用健脾祛濕，脾運(yùn)化氣血正常則肝陰得養(yǎng)，肝氣得舒。制香附乃“氣病之總司，女科之主帥”，善疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，是血中之氣藥，又配以枳殼、延胡索調(diào)暢氣機(jī)，行血祛瘀，則津液得化。路路通、王不留行兩藥合用活血通絡(luò)，助君臣行氣化瘀止痛。又制乳沒(méi)行氣活血，可加強(qiáng)止痛之功。紅藤、敗醬草合用清熱解毒，消癰排膿化癖。以上諸藥均為佐藥。小茴香散寒止痛，理氣和中，引諸藥入肝經(jīng)，又反制他藥寒涼滯血之弊，為使藥。

綜合全方，諸藥合用，辛開(kāi)苦降，氣血同治，針對(duì)核心病機(jī)-氣滯血瘀，共奏疏肝理氣、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，使氣血暢利，疼痛自除，諸癥自愈。

3.2 現(xiàn)代藥理研究 柴胡含柴胡皂苷、α-菠菜甾醇、植物幽醇等多種抗炎止痛成分[8]。陰健等[9]發(fā)現(xiàn)其可抗抑郁，郭明雄等[10]通過(guò)對(duì)小鼠免疫功能的研究還證明柴胡可提高細(xì)胞免疫功能。當(dāng)歸提取物具有鎮(zhèn)痛及抗炎作用，其主要活性成分APS對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有促進(jìn)作用。芍藥中含有芍藥苷，可鎮(zhèn)靜、抗炎止痛[11]。王瑞等[12]發(fā)現(xiàn)赤芍善于抑制血小板聚集，白芍亦能抑制炎性水腫和炎性滲出。藥理研究表明，茯苓還可利水，白術(shù)能抑制子宮平滑肌[13]，香附、敗醬草長(zhǎng)于鎮(zhèn)靜[14-15]。元胡、皂角刺、紅藤等可抗血栓形成、促進(jìn)微循環(huán)[16-17]；小茴香有抗肝纖維化和促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖的作用[18]。

逍遙疏坤湯中所用藥物，既可鎮(zhèn)痛消炎抑菌，改善微循環(huán)，又能提高非特異性免疫和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌[19]。該方既符合中醫(yī)辨證論治思想，又具有現(xiàn)代藥理學(xué)依據(jù)。故臨床應(yīng)用收效明顯。

4 病案舉例

陸某，40歲，2015年6月18日初診?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)小腹脹痛拒按，伴乳房脹痛，煩躁易怒，時(shí)太息，納差，舌紫黯有瘀點(diǎn)，脈弦澀。末次月經(jīng)時(shí)間：2015年6月10日(5日干凈)，婦科彩超示：盆腔積液(1.5cm×5.0cm),婦科檢查示：右側(cè)附件區(qū)條索狀增粗。中醫(yī)診斷：婦人腹痛，中醫(yī)辨證：氣滯血瘀證?；颊哂捎谏硭?，往往情志易于激動(dòng)，導(dǎo)致肝失條達(dá)，肝氣郁滯，氣血運(yùn)行不暢，沖任阻滯，不通則痛，故小腹脹痛拒按；肝失疏泄，氣機(jī)不利，則見(jiàn)乳房脹痛，煩躁易怒，時(shí)太息；肝郁克脾，脾失健運(yùn)，故納差。治療法則：行氣活血，化瘀止痛。予自擬方逍遙舒坤湯，水煎服，日1劑，于早晚飯后半小時(shí)溫服。自月經(jīng)干凈后開(kāi)始服藥，經(jīng)期停藥。

二診：患者2015年7月16日復(fù)診，自覺(jué)小腹脹痛較前減輕，乳房脹痛、食欲較前改善，偶有煩躁，舌黯紅，脈弦。囑患者下個(gè)月經(jīng)周期按上法繼續(xù)治療。

三診：患者2015年9月19日復(fù)診，自覺(jué)小腹脹痛消失，無(wú)乳房脹痛，無(wú)煩躁等不良情緒，納可，舌淡紅，脈滑。婦科彩超示：子宮及雙附件未見(jiàn)明顯異常。隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

盆腔炎性疾病后遺癥纏綿難愈，是困擾女性的臨床常見(jiàn)婦科病[2]。中醫(yī)對(duì)該病的辨證論治具有優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為 SPID的核心病機(jī)應(yīng)為“氣滯血瘀”。自擬方逍遙舒坤湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，可疏肝理氣、活血化瘀、通絡(luò)止痛，得使氣血暢利，疼痛自除，諸癥自愈。

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國(guó)家自然科學(xué)基金課題：盆腔炎性疾病后遺癥大鼠非手術(shù)建模評(píng)價(jià)及證候?qū)傩缘难芯?編號(hào)：81373675); 山東省自然基金課題(編號(hào)：ZR2010HL062)。

李春蕾(1991-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療盆腔炎、不孕癥。E-mail:2425393747@qq.com

劉金星(1965-)，男，漢族，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療盆腔炎、不孕癥。E-mail:ljx276@sina.com

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1007-8517(2017)10-0066-03

2017-03-14 編輯：穆麗華)