王 剛 黎 冶 劉萬泉

（沈陽市第五人民醫(yī)院遼寧沈陽介入科，遼寧 沈陽 110023）

惡性梗阻性黃疸支架植入術(shù)后的近期并發(fā)癥分析

王 剛 黎 冶 劉萬泉

（沈陽市第五人民醫(yī)院遼寧沈陽介入科，遼寧 沈陽 110023）

目的 分析經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)（PTIBS）術(shù)后近期并發(fā)癥特點、原因分析及處理經(jīng)驗。方法 回顧性分析2009年9月至2015年8月對206例我科收治的惡性梗阻性黃疸患者，總結(jié)并發(fā)癥發(fā)生原因和治療方法。結(jié)果 主要并發(fā)癥為膽道感染、出血、支架放置部位不良、支架縱向壓縮等，相應給予抗感染、止血、追加置入支架等。結(jié)論 通過對各種并發(fā)癥發(fā)生的原因分析，積極防治并發(fā)癥，明顯提高治療成功率及患者獲益率，大大降低了醫(yī)療成本。

惡性梗阻性黃疸；膽道支架植入術(shù)；并發(fā)癥

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組206例患者中，男性137例，女性69例，年齡42～83歲，平均年齡（54.5±8.9）歲。其中膽管癌78例，胰頭癌43例，壺腹周圍癌36例，肝癌侵及膽管33例，膽囊癌16例，高位83例，中位37例，低位86例。臨床表現(xiàn)均存在皮膚黏膜黃染，皮膚瘙癢，術(shù)前直接膽紅素（235.8±106.5）μmol/L，術(shù)前行磁共振胰膽管造影（MRCP）、CT、彩超等檢查明確膽管擴張程度及腫瘤梗阻位置，均已失去外科手術(shù)時機。

1.2 治療方法：在DSA引導下行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影，以右側(cè)腋中線第8～10肋間為穿刺點，局麻后以22 G千葉針穿刺肝右葉膽管，個別病例以劍突下2 cm并偏左2～4 cm為穿刺點穿刺肝左葉膽管。植入“Y”型支架時同時選取上述2條穿刺路徑。常規(guī)造影后根據(jù)膽汁形狀確定行外引流或是內(nèi)引流。引流后5～10 d后視膽管擴張改善及膽紅素下降情況植入內(nèi)支架（南京微創(chuàng)公司，長度6～12 cm，直徑6～10 mm），術(shù)后留置引流管3～10 d后復查膽道造影，證實支架復張良好，膽汁引流通暢后再拔除引流管。部分患者術(shù)后支架復張欠佳，造影后以球囊擴張支架。

2 結(jié) 果

本組患者所有病例均引流成功，術(shù)后2周復查示支架位置、形態(tài)良好，對比劑均能順利通過支架進入十二指腸。術(shù)后2周復查肝功能，血清總膽紅素由術(shù)前的143.8～785.2 μmol/L、平均（235.8±106.5）μmol/L，下降至45.1～157.3 μmol/L、平均（68.3±10.5）μmol/L，術(shù)前、術(shù)后血清總膽紅素檢測水平對比具有顯著差異（P＜0.05），此外患者機體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶水平也較之前有所下降。

3 討 論

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)及支架植入術(shù)對惡性梗阻性黃疸患者是一種簡單有效的治療方法，操作易行，但要嚴格把握手術(shù)適應證，操作的不規(guī)范及術(shù)后處理不當均可導致并發(fā)癥的發(fā)生。筆者結(jié)合本組病例及多年臨床工作經(jīng)驗，對常見并發(fā)癥的原因作出以下分析：

3.1 膽道出血：最常見的出血原因為穿刺時損傷肝內(nèi)血管，多于支架置入前引流膽汁，局部止血治療后改善。而支架植入后出現(xiàn)的膽道出血與植入過程中膽管的內(nèi)皮損傷有關。本組病例中出現(xiàn)的4例膽管出血，均為梗阻位置與穿刺方向角度過大，以至支架植入過程中對膽管內(nèi)皮損傷較大。術(shù)后予膽汁外引流及膽道沖洗以避免出現(xiàn)血栓阻塞支架的發(fā)生，一般出血均可停止。術(shù)前嚴查患者凝血功能，術(shù)前應用維生素K1可預防和糾正凝血功能障礙，減少膽道出血并發(fā)癥的發(fā)生[1]。也有報道支架置入后形成假性動脈瘤伴出血行栓塞治療[2]。

3.2 膽系感染：據(jù)報道惡性梗阻性黃疸患者膽汁感染陽性率43%[3]，臨床表現(xiàn)者通常為發(fā)熱、血象增高或合并寒戰(zhàn)、驚厥等。分析其原因有：①術(shù)中操作、術(shù)后沖洗引流管不當或人為造成十二指腸液反流如膽管；②膽汁引流不充分，患者術(shù)后嚴重腹脹甚至腸梗阻，以致腹內(nèi)壓增高，膽汁引流不暢，甚至出現(xiàn)膽汁經(jīng)穿刺竇道反流入腹腔，導致感染擴散；③下段支架因越過Oddi括約肌從而導致膽管內(nèi)存在腸內(nèi)容物（逆行進入）；④患者若存在長期的惡性梗阻性黃疸情況則將顯著影響其機體免疫力（使之下降），肝臟內(nèi)庫普弗細胞（Kupffer cell）、T淋巴細胞功能所致受到抑制[4]，為發(fā)生感染創(chuàng)造有利條件。防治措施：①手術(shù)過程應嚴格遵循無菌操作相關規(guī)程，術(shù)后需盡量緩慢、少量沖洗引流管從而避免發(fā)生膽汁反流；②若患者存在長時間膽管梗阻則需對淤積膽汁實施充分引流處理，待膽汁性狀改善后再置入支架；③操作時應盡量避免越過Oddi括約肌放置支架，此舉有利于降低逆行感染概率；若患者治療過程中必須將支架跨越Oddi括約肌，則應叮囑其術(shù)后盡量減少實施可能增大腹壓的動作，保持通暢排便、排氣從而減少膽汁反流率；④術(shù)后定期沖洗膽管（甲硝唑注射液），常規(guī)給予抗菌藥物（廣譜抗生素）及營養(yǎng)支持，有利于達到增強免疫力、預防感染的目的。

3.3 支架放置部位不良：臨床工作中因各種原因造成的支架放置部位不良是難以避免的，哪怕是由經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練者進行操作亦然。筆者綜合本組病歷及相關報道分析原因如下：①定位問題，主要是支架置入前對狹窄段遠近端位置判斷失誤所致。造影時采取多角度造影以判斷需置入支架的位置可盡量避免上述情況發(fā)生。②支架的縮短率：支架放入輸送器內(nèi)時其長度較釋放后長，即置入后有一定的縮短率。本組病歷中縮采用的南京微創(chuàng)膽道支架為外鞘式釋放方式，其前標記點會隨支架釋放后撤，如只注意前標記點是否后撤，經(jīng)常會忽視后點的位置，而后點位置正是表示支架釋放過程中有無移位的重要標志。筆者建議支架釋放前將支架中心標記點對應狹窄中點稍偏遠端0.5 cm，因支架遠端先釋放，回縮移位多于近端。③在患者疼痛而躁動或透視圖像不清時，匆忙中釋放而導致放置位置不良，術(shù)者應沉著冷靜，確認到位后再釋放。應對支架支撐不充分的補救方法是在原基礎上追加放置支架，追加的支架一般與原支架有一定長度的重疊，以便相互穩(wěn)定對接；對脫入胃腸道的支架可經(jīng)肛門自然排出或進行持久的追蹤隨訪。

3.4 支架縱向壓縮：由于膽管多段狹窄，支架長度不夠，未充分跨越兩段狹窄，由于兩段的狹窄擠壓，使得支架向心性退縮，出現(xiàn)縱向壓縮?；蛞蛑Ъ茚尫艜r未到達狹窄遠端，術(shù)者企圖將支架推進至前方，結(jié)果前端并未推進，而后端卻被擠壓導致支架縱向壓縮。處理方法是在第一個支架內(nèi)置入長度合適的一個或兩個支架。

3.5 急性胰腺炎：本組中支架置入后出現(xiàn)2例急性胰腺炎患者，分析原因可能為支架置入后將跨過壺腹從而對Oddi括約肌造成一定刺激，機體因痙攣（局部）、腫瘤等情況阻斷胰液引流（部分阻斷或完全阻斷），此類患者將表現(xiàn)出發(fā)熱、胃腸道系統(tǒng)（惡心、腹痛、嘔吐、腹脹等）等癥狀，臨床治療原則為禁食、抗感染（抗生素）、應用生長抑素等[5]，本組2例患者癥狀均緩解。

[1] Lopera JE,Soto JA,Múnera F,et al.Malignant hilar and perihilar biliary obstruction: Use of MR cholangiography to define the extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous interventions[J].Radiology,2001,220(1):90-96.

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[3] Adam A,Chetty N.Self-expondable stainless steel endoprotlheses for treatment of malignantbile duct obstruction[J].AJR,1991,156 (2):321-325.

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