劉 彬 馬英杰

（遼寧省葫蘆島中心醫(yī)院普外科，遼寧 葫蘆島 125001）

腹腔鏡闌尾切除的診療體會

劉 彬 馬英杰

（遼寧省葫蘆島中心醫(yī)院普外科，遼寧 葫蘆島 125001）

目的 探討腹腔鏡闌尾切除術（LA）的術中處理技術要點，提高LA手術水平。方法 回顧性分析我院2014年1月至2016年10月收治的182例行LA患者的臨床資料，總結(jié)分析診治經(jīng)驗。結(jié)果 182例患者中除1例中轉(zhuǎn)開腹外其余患者均在腹腔鏡下完成手術，所有患者均治愈出院；術后并發(fā)癥包括切口感染5例，皮下氣腫3例，盆腔膿腫1例，炎性腸梗阻1例。結(jié)論 對不同情況的患者選擇適當?shù)氖中g方式及處理技巧，LA可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，安全可行。

腹腔鏡闌尾切除術；手術技巧；并發(fā)癥

闌尾炎是基層醫(yī)院最常見的急腹癥之一，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡設備的普及以及腹腔鏡手術優(yōu)勢的突顯，大量的患者接受了腹腔鏡闌尾切除術[1-2]（Laparoscopic appendectomy，LA）。因此交流診治體會，迅速提高腹腔鏡闌尾切除術的手術技能具有重要意義，本文回顧性分析我院近年來行LA患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年1月至2016年10月在葫蘆島市中心醫(yī)院普外科行LA的患者182例（含中轉(zhuǎn)開腹1例），其中男性101例，女性81例；年齡9～74歲，平均36.4歲；急性闌尾炎172例，慢性闌尾炎10例。本組患者中術前各項臨床資料均明確診斷為闌尾炎，其中右下腹有局限性腹膜炎167例，彌漫性腹膜炎5例，既往有腹部手術史者6例；所有患者均無嚴重心肺疾病，無凝血功能障礙，能夠耐受腹腔鏡手術；住院天數(shù)2～9 d，平均住院3.7 d。

1.2 方法：術前禁食水，術區(qū)備皮（包括清洗臍部），阿托品0.5 mg肌注，全身麻醉成功后平臥位，常規(guī)導尿，碘伏消毒鋪單。沿臍窩上部做切口，長約1 cm，切開皮膚，以兩把巾鉗從臍窩兩側(cè)將腹壁提起，于切口處行氣腹針穿刺，成功刺入腹腔后，接上氣腹機充氣（CO2），維持腹內(nèi)壓在13 mm Hg。氣腹成功后再次提起腹壁，于臍部切口處行10 mm套管針穿刺，成功后置入腹腔鏡頭，探查腹腔確診闌尾炎后行闌尾切除術。調(diào)整手術床右側(cè)軀體抬高約30°。經(jīng)鏡直視下分別于反麥氏點處及恥骨上置入10 mm及5 mm Trocar。置入無損傷抓鉗及超聲刀。松解闌尾周圍粘連并充分暴露闌尾，如果闌尾周圍膿腫形成，可間斷應用吸引器鈍性分離顯露闌尾，術野相對清晰。提起闌尾尖端，超聲刀沿闌尾系膜分束凝閉離斷系膜達闌尾根部，套扎線2道分別于闌尾根部套扎，距闌尾根部套扎線約1cm的闌尾遠端套扎后于兩套扎線間切斷闌尾，闌尾殘端超聲刀凝閉，根部壞疽穿孔者行盲腸“8”字縫合；于反麥氏點處Trocar孔完整或分段移除闌尾標本，吸引器及紗布條吸除及拭凈盆腹腔膿汁，闌尾周圍炎癥滲出較多及盲腸炎癥水腫重均于闌尾殘端及盆腔放置引流管，引流管可利用已存在的戳孔引出。查無活動出血，清點器械、紗布無誤后分別取出各枚Trocar。用3-0薇喬線縫合皮下，臍貼將各小切口皮膚拉攏后包扎。

2 結(jié) 果

除1例因病史時間長，闌尾根部闌尾糞石嵌頓壞疽穿孔，盲腸炎癥水腫較重，首次套扎后闌尾根部斷裂，中轉(zhuǎn)開腹外其余患者均腹腔鏡下完成手術，所有患者均治愈出院。術后病理結(jié)果證實為急性單純性闌尾炎8例，急性化膿性闌尾炎92例，壞疽性闌尾炎44例（其中穿孔16例，闌尾周圍膿腫3例），慢性闌尾炎38例（其中急性發(fā)作28例）。術后并發(fā)癥包括切口感染5例，皮下氣腫3例，腹腔膿腫1例，炎性腸梗阻1例。切口感染均發(fā)生在反麥氏點Trocar孔，經(jīng)切口換藥后治愈；皮下氣腫自行消失緩解；腔膿腫經(jīng)抗炎保守治療后治愈；炎性腸梗阻采用禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持等保守措施治愈。

3 討 論

3.1 關于病例的選擇：目前國內(nèi)外已有多篇壞疽穿孔性闌尾炎，闌尾周圍膿腫，妊娠期闌尾炎，盲腸后位闌尾經(jīng)腹腔鏡下成功切除的報道。如果患者可耐受全麻手術，術者熟練掌握腹腔鏡下縫合技術，必要時果斷中轉(zhuǎn)開腹，基本上所有類型闌尾炎均可首選LA。

3.2 操作孔的選擇：目前報道LA的操作孔選擇有三孔法、二孔法、單孔法。腹腔鏡手術腹壁Trocar位置的選擇要求套管間距至少應在10 cm左右，否則會相互干擾，出現(xiàn)筷子現(xiàn)象，不便于協(xié)同操作。

3.3 闌尾的尋找技巧：闌尾的尋找是闌尾切除的重要環(huán)節(jié)，尤其在開腹闌尾切除術時，能否快速找到闌尾是決定手術時間長短的關鍵。這個問題在LA中變的簡單的多，如果氣腹、肌松合適，體位調(diào)整到位，多數(shù)闌尾直接暴露于鏡下，闌尾及其系膜與周圍大網(wǎng)膜、腸管若粘連包裹，多較疏松，向左上方牽拉大網(wǎng)膜多可分離粘連，顯露闌尾。對于闌尾周圍膿腫可間斷應用吸引器鈍性分離顯露闌尾，邊吸邊分離，術野相對清晰，可有效避免副損傷。

3.4 闌尾系膜處理方式：闌尾系膜的處理方式有鈦夾或可吸收夾夾閉、絲線結(jié)扎、超聲刀、單極電凝、雙極電凝等[3]。本組病例應用了可吸收夾閉、超聲刀、雙極電凝3種方法。比較這3種方法，可吸收夾有組織切割、松動、甚至脫落風險；雙極電凝組織切割慢，止血效果差，手術時間長；超聲刀斷扎系膜止血效果確切，速度快，效果優(yōu)于雙極電凝及可吸收夾。處理闌尾系膜時盡量貼近闌尾側(cè)，這樣出血少，標本相對細小，利于經(jīng)Trocar套管中取出，減少切口污染。

3.5 闌尾根部及殘端的處理方法：闌尾根部的處理是LA的關健和難點，處理方式有可吸收夾或鈦夾夾閉，套扎器套扎、腔內(nèi)絲線打結(jié)結(jié)扎、闌尾根部直接縫合荷包包埋等，要根據(jù)術中的情況具體處理。本組病例應用了可吸收夾夾閉，套扎器套扎，闌尾根部直接縫合。可吸收夾對于闌尾根部水腫，質(zhì)地硬的患者夾閉困難，效果不確切，試用2例后棄用，其余均用套扎器套扎，術后無腸瘺并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)套扎線2道分別于闌尾根部套扎，張力適中，兩道結(jié)扎線避免位于同一水平，避免切割，且要注意避免闌尾根部殘留過長，預防闌尾殘株炎發(fā)生。

隨著腹腔鏡設備及技術的普及，LA已經(jīng)在愈來愈多的基層醫(yī)院開展起來。腹腔鏡闌尾切與開腹闌尾切除比較有著術后疼痛輕、切口感染率低、腸粘連梗阻概率低，住院時間短、康復快優(yōu)勢。LA更具有傳統(tǒng)手術無法比擬的探查腹腔、盆腔的診斷優(yōu)勢，對于診斷不明確的患者尤為受益，大大降低了闌尾炎的陰性切除率。合理選擇術式，注意術中處理的每一處細節(jié)，LA安全可靠。

[1] Gorter RR,Heij HA,Eker HH,et al.Laparoseopicappendectomy:State of the art.Tailored approach to theapplication of laparoscopie appendectomy?[J].Best Pract ResClin Gastroenterol,2014,28(1):211-224.

[2] 李春生,劉銅軍,申震,等.腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的臨床對比研究[J].中華普通外科雜志,2015,30(8):647-649.

[3] 張罡,彭勃,徐超,等.腹腔鏡闌尾切除的術中處理技巧與并發(fā)癥探討[J].海南醫(yī)學,2015,26(18):2752-2754.

[4] 蔡愛球,李銳,劉甦,等.腰硬聯(lián)合麻醉對腹腔鏡闌尾切除術后高齡患者認知功能障礙的影響[J].中國老年學雜志,2015,35(2):327-328.

[5] 魏楊輝,吳愛國,張衛(wèi)星,等.經(jīng)臍切口與臍周切口在腹腔鏡闌尾切除術中應用效果比較[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(18):2093-2095.

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1671-8194（2017）26-0081-02