郭 海，趙曉峰，龔婕寧

(1．南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安 223300;2．南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

衛(wèi)氣營(yíng)血理論的局限性及完善建議*

郭 海1，趙曉峰1，龔婕寧2

(1．南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安 223300;2．南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

探討衛(wèi)氣營(yíng)血理論的局限性和完善建議，認(rèn)為宜在“肺主氣屬衛(wèi)”“心主血屬營(yíng)”之后補(bǔ)充“腦主神屬腎”，將病程分為衛(wèi)分期、氣分期、營(yíng)分期、血分期、腎病期和腦病期6個(gè)階段。認(rèn)為衛(wèi)分期是皮膚黏膜屏障的非特異性癥狀階段，氣分期是皮膚黏膜屏障的局部特異性癥狀階段，以臟腑功能改變?yōu)橹?營(yíng)分期指血清和電解質(zhì)病變階段，血分期是血細(xì)胞病變階段，以臟器實(shí)質(zhì)性損害為主;腎病期是臟器功能衰竭階段，腦病期以神志異常為主，均以臟器功能衰竭為病理特征，可為血液病、臟器衰竭、腦病和腫瘤提供新的理論依據(jù)和治療方法。

衛(wèi)氣營(yíng)血理論;完善建議;腎病期;腦病期

衛(wèi)氣營(yíng)血源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)，認(rèn)為衛(wèi)敷布于肌表，氣充養(yǎng)全身，營(yíng)與血?jiǎng)t行于脈中。后世醫(yī)家張仲景、劉河間、張景岳等豐富了衛(wèi)氣營(yíng)血內(nèi)涵，奠定了衛(wèi)氣營(yíng)血理論形成的基礎(chǔ)。清代名醫(yī)葉天士創(chuàng)確立了衛(wèi)氣營(yíng)血理論，認(rèn)為“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，將溫病的病變過(guò)程分為衛(wèi)氣營(yíng)血4個(gè)階段［1］:“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”，“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血”，概括出相關(guān)臟腑和治療大法。衛(wèi)氣營(yíng)血理論成為識(shí)別和治愈溫病的綱領(lǐng)，完善并豐富了中醫(yī)外感熱病的辨證方法和內(nèi)容。

1 衛(wèi)氣營(yíng)血理論的局限性

衛(wèi)氣營(yíng)血理論為溫病的辨識(shí)治療提供了指導(dǎo)綱領(lǐng)，是中醫(yī)學(xué)理論的重大進(jìn)步。但隨著臨床疾病譜的變化，在實(shí)際應(yīng)用中尚存在一定的局限性，主要表現(xiàn)為衛(wèi)氣營(yíng)血理論尚存在一些概念不清晰、表述不嚴(yán)謹(jǐn)、以偏概全等問(wèn)題［2］。把復(fù)雜多變的溫病證候劃分為衛(wèi)氣營(yíng)血4個(gè)階段，把神志異常放入營(yíng)分期、血分期討論尚有待商榷，也未能很好地體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的理念［1］。對(duì)于內(nèi)科疾病、腫瘤、婦科疾病等論述較少，治則治法也不完全適用。衛(wèi)氣營(yíng)血理論不能完全落實(shí)到臟腑上，對(duì)于疾病的臟器衰竭和腦病階段未見(jiàn)詳細(xì)論述，尚不能全面認(rèn)識(shí)惡性腫瘤的病變?nèi)^(guò)程和防治臟器衰竭性疾病［3］。

2 完善衛(wèi)氣營(yíng)血理論的建議

為使衛(wèi)氣營(yíng)血理論能夠在外感病、內(nèi)科雜病、腫瘤等疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用，需要不斷發(fā)展和完善該理論［4］，這不僅是時(shí)代對(duì)中醫(yī)溫病學(xué)提出的要求，也是中醫(yī)自身發(fā)展的需要［5］。

2.1 確定衛(wèi)氣營(yíng)血的新概念和界限

首先應(yīng)確定衛(wèi)氣營(yíng)血的概念，通常認(rèn)為“衛(wèi)在表，氣較衛(wèi)深之，營(yíng)在氣之里，血?jiǎng)t處之最深”，因此衛(wèi)氣營(yíng)血的順序是肯定的。結(jié)合“營(yíng)行脈中”“營(yíng)之后方言血”“心主血屬營(yíng)”等論述可見(jiàn)，血管是區(qū)分衛(wèi)氣和營(yíng)血病期的界限，營(yíng)血分與心臟相關(guān)。如有學(xué)者認(rèn)為外感病營(yíng)分期斑疹隱隱為熱邪對(duì)血脈中內(nèi)容物和脈壁損傷不重，血分期則斑疹乃現(xiàn)，脈壁損傷較重。故營(yíng)、血分病位相同，區(qū)別在于熱邪對(duì)血管壁損傷不同，營(yíng)分熱邪對(duì)營(yíng)血及經(jīng)脈的損傷較血分輕［6］。再進(jìn)一步區(qū)別營(yíng)和血，傳統(tǒng)認(rèn)為營(yíng)是循行于脈中的液態(tài)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，血是循行于脈中對(duì)人體有很高營(yíng)養(yǎng)價(jià)值的紅色液體［7］?？梢?jiàn)血的實(shí)質(zhì)是血液中的血細(xì)胞，而營(yíng)則是血液中除血細(xì)胞外的血清和電解質(zhì)等物質(zhì)。

中醫(yī)認(rèn)為，衛(wèi)和氣“營(yíng)行脈中、衛(wèi)行脈外”［8］，說(shuō)明衛(wèi)和氣在血管屏障以外。而“肺主氣屬衛(wèi)”，“衛(wèi)為氣之標(biāo)，氣為衛(wèi)之本”，說(shuō)明衛(wèi)和氣其實(shí)就是黏膜屏障，以肺臟及所屬呼吸道黏膜為代表。有學(xué)者研究認(rèn)為溫邪最先侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)外功能失調(diào)可出現(xiàn)發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、咽喉腫痛、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等臨床表現(xiàn)。這一階段為病毒突破機(jī)體皮膚黏膜屏障致病后，天然免疫系統(tǒng)首先開(kāi)始應(yīng)答發(fā)揮抗病毒作用。當(dāng)溫邪較盛、肺衛(wèi)御敵不支則邪入于氣分，可見(jiàn)發(fā)熱、不惡寒反惡熱、心煩、口渴、尿短赤、咳喘、舌紅苔黃、脈數(shù)等邪正劇爭(zhēng)、陽(yáng)熱熾盛的表現(xiàn)。這一階段病毒在組織細(xì)胞中大量繁殖，天然免疫系統(tǒng)發(fā)揮最大免疫作用，局部炎癥明顯［9］?？梢?jiàn)，衛(wèi)分和氣分的主要病變?cè)谄つw黏膜，衛(wèi)分為發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、咽喉腫痛、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等黏膜的非特異性癥狀表現(xiàn)，而氣分為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、嘔吐、惡心、尿黃赤、尿痛等局部黏膜炎癥明顯階段。由于皮膚黏膜分布廣泛，所以氣分范圍甚廣，包括腠理、四肢、胸腹、三焦、胃腸等［6］。

總之，衛(wèi)氣營(yíng)血理論的實(shí)質(zhì)是衛(wèi)分期指皮膚黏膜屏障的非特異性癥狀階段，氣分期指皮膚黏膜屏障的局部特異性炎癥及癥狀階段，營(yíng)分期指血液中除血細(xì)胞外的血清和電解質(zhì)等物質(zhì)變化階段，血分期是血液中的血細(xì)胞變化階段。

2.2 加入腦主神屬腎，完善病程分期

根據(jù)對(duì)臨床疾病觀察，在血分期之后還存一個(gè)功能衰竭階段。如冠心病后期可發(fā)展為心力衰竭［10］，慢性肺源性心臟病、呼吸系統(tǒng)感染也可誘發(fā)心功能衰竭［11］，矽肺可合并呼吸衰竭［12］，各種疾病可導(dǎo)致慢性腎衰竭［13］、血流緩慢、瘀滯或血液濃縮等可致微循環(huán)衰竭［14］。還可出現(xiàn)許多腎的綜合征，如肺出血腎炎綜合征，臨床上多表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血、血尿、蛋白尿和不同程度的腎功能不全［15］。肝腎綜合征是嚴(yán)重肝病后期出現(xiàn)的以少尿、血尿素氮和肌酐升高等為主要表現(xiàn)的功能性腎功能衰竭綜合征，是肝衰竭晚期患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥［16］。心力衰竭與腎功能衰竭常常合并存在，并相互影響、互為因果，形成心腎綜合征［17］，地震傷擠壓綜合征導(dǎo)致急性腎衰竭［18］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病及腎”?！端貑?wèn)·脈解》云:“內(nèi)奪而厥，則為喑俳，此腎虛也?！笔紫忍岢觥熬貌〖澳I”的學(xué)術(shù)思想。張景岳《景岳全書(shū)》曰:“五臟之傷，窮必及腎”，進(jìn)一步說(shuō)明五臟病證發(fā)展日久必然會(huì)導(dǎo)致腎的生理功能失常。治腎不僅適用于腎臟系統(tǒng)的病證，且能應(yīng)用于心肺肝脾等系統(tǒng)的病證，臨床上對(duì)于各種慢性疾病日久不復(fù)者也多從腎入手，采取滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法［19］。有學(xué)者對(duì)老年病久治不愈者以及慢性乙型病毒性肝炎等，從腎治療皆取得較好療效［20-21］，因此根據(jù)中醫(yī)久病及腎的理論，把這一階段定為腎病期。

另外，營(yíng)分和血分證都有精神癥狀表現(xiàn)，如神志時(shí)清時(shí)昧、神昏譫語(yǔ)等，在中醫(yī)理論中屬于心包證候，其實(shí)是腦的癥狀。李時(shí)珍認(rèn)為“腦為元神之府”，王清任曰“靈機(jī)記性不在心在腦”。李恩認(rèn)為腦髓不足、髓海失養(yǎng)則引起意識(shí)、思維、記憶障礙［22］。彭勝權(quán)也認(rèn)為腦與人的神志密切相關(guān)，腦主神明是科學(xué)的［23］。

許多疾病終末期皆可引起腦病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可引起狼瘡性腦?。?4］，過(guò)量的膽紅素?fù)p及中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起膽紅素腦病［25］，糖尿病患者可出現(xiàn)糖尿病腦病及低血糖腦?。?6-27］。嚴(yán)重的肝臟功能障礙可引起肝性腦?。?8］，高血壓患者可引起局限性或彌漫性腦水腫而發(fā)生腦功能障礙，稱為高血壓腦?。?9］，長(zhǎng)期大量嗜酒造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂可形成慢性酒精中毒性腦?。?0］，終末期腎病可出現(xiàn)尿毒癥腦?。?1］，慢性阻塞性肺疾病、肺心病晚期可出現(xiàn)肺性腦病［32］，急性胰腺炎并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害稱為胰性腦病［33］，重度感染可引起膿毒癥相關(guān)性腦?。?4］，惡性腫瘤可引起腫瘤腦轉(zhuǎn)移及放射性腦?。?5］等。臨床主要表現(xiàn)為定向力障礙、煩躁不安、妄想、幻覺(jué)、意識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、抑郁、精神狀態(tài)改變、認(rèn)知混亂等精神神經(jīng)癥狀。腦病往往病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、病死率高、預(yù)后差，因此我們把以神志改變?yōu)橹鞯碾A段劃分為腦病期。

根據(jù)“腎生髓，髓充腦，腦主神”等理論，認(rèn)為“腦主神屬腎”，且宜在“肺主氣屬衛(wèi)、心主血屬營(yíng)”之后增加“腦主神屬腎”，進(jìn)一步完善病程分期［3］。將病變過(guò)程在衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分和血分4個(gè)階段的基礎(chǔ)上，建議進(jìn)一步補(bǔ)充腎病期、腦病期，有助于提高對(duì)整個(gè)病程的認(rèn)識(shí)，同時(shí)將促進(jìn)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展和對(duì)許多疑難病的防治［1］。

2.3 結(jié)合臟腑進(jìn)一步病理定位

由于傳統(tǒng)衛(wèi)氣營(yíng)血理論只提到“肺主氣屬衛(wèi)、心主血屬營(yíng)”，指出衛(wèi)分和氣分的代表臟腑為肺，營(yíng)分和血分的代表臟腑為心，但對(duì)于其他臟腑則未予明確說(shuō)明。我們根據(jù)功能不同及所屬屏障的差異，把黏膜屏障所屬臟腑如肺、胃、腸、膀胱、泌尿、生殖、膽等臟器規(guī)定為衛(wèi)氣分臟腑，把血管屏障及所屬臟器包括心、脾、肝、腎等規(guī)定為營(yíng)血分臟腑，腦規(guī)定為腦病期病位。如有的學(xué)者也認(rèn)為，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證雖然長(zhǎng)于辨析病變階段的淺深、輕重，具有鮮明的層次性和階段性，但存在確定病變部位和病變臟腑過(guò)于籠統(tǒng)之不足，在臨床運(yùn)用時(shí)卻較難確定病變的部位，尤其是病變的臟腑。同時(shí)由于外感熱病的階段性較強(qiáng)，僅靠臟腑辨證顯然是不夠的，需要結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血和臟腑辨證，建立衛(wèi)氣營(yíng)血臟腑綜合辨證［5］，從一定程度上也說(shuō)明結(jié)合臟腑進(jìn)一步病理定位的必要性。

2.4 各種疾病分別探討和研究

由于臨床眾多疾病都有一個(gè)慢性發(fā)展過(guò)程，而且各種疾病又都具有各自的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，因此需要對(duì)各種疾病進(jìn)行分別探討，如肺癌和慢性腸炎、胃潰瘍等臨床表現(xiàn)和預(yù)后及治療各不相同，需要分別討論，以明確治則治法方藥。對(duì)于惡性腫瘤，如肺癌、肝癌、腎癌、食管癌等，一旦發(fā)現(xiàn)癌變則存在癌基因和抑癌基因調(diào)節(jié)功能的衰竭，疾病就已經(jīng)處于腎病期［3］，可以提示疾病演進(jìn)的漫長(zhǎng)過(guò)程，同時(shí)也表明疾病的嚴(yán)重程度。進(jìn)一步闡明多種疾病病變機(jī)理，為尋找治療方法和提高療效提供基礎(chǔ)。

3 完善衛(wèi)氣營(yíng)血理論的臨床意義

衛(wèi)氣營(yíng)血理論得到進(jìn)一步完善后，把疾病病程劃分為衛(wèi)分期、氣分期、營(yíng)分期、血分期、腎病期和腦病期。認(rèn)為衛(wèi)分期、氣分期的主要病理變化是功能紊亂，病情輕淺易治;營(yíng)分期、血分期以器質(zhì)損傷為主，病情深重，治療較難;腎病期、腦病期以臟器功能衰竭為主［36］，病情極重，容易引起患者死亡。在臨床實(shí)踐中，既可根據(jù)患者所處病期的不同正確判斷病情和評(píng)估預(yù)后，提高疾病的治療效果，也可為臨床許多腦病從腎論治提供理論依據(jù)。同時(shí)，明確惡性腫瘤起病于腎病期，是由于致癌和抑癌基因的功能衰竭而導(dǎo)致的疾病，既有利于明確認(rèn)識(shí)惡性腫瘤疾病的嚴(yán)重程度，也有利于對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行病情判斷及預(yù)后評(píng)估，提高防治效果，還應(yīng)注意到腦轉(zhuǎn)移的預(yù)防，防止發(fā)展至腦病期。

總之，完善衛(wèi)氣營(yíng)血理論可為臨床許多臟器功能衰竭疾病、腦科疾病、惡性腫瘤的治療提供新的理論依據(jù)和治療學(xué)基礎(chǔ)，進(jìn)一步豐富和發(fā)展中醫(yī)理論。

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Limitations and Suggestions on the Theory of Defensive Qi，Ying and Blood

GUO Hai1，ZHAO Xiao-feng1，GONG Jie-ning2
(1．Huai'an first hospital，Nanjing medical university，Huaian Jiangsu 223300，China; 2．College of Basic Medical Sciences，Nanjing university of Chinese medicine，Nanjing Jiangsu 210029，China)

This paper mainly discusses the limitations of the theory Wei-Qi-Ying-Blood and the Recommendations to further perfection．Recommendations add“brain administrating spirit close to kidney“on the basis of“l(fā)ung administrating Qi close to Wei“and“heart governs blood close to Ying”．The disease change is divided as six pathological stage:Wei stage，Qi stage，Ying stage，blood stage，nephropathy stage and encephalopathy stage．The pathological changes of Wei and Qi stage are mainly the change of organs function，including nonspecific symptoms stage of the skin mucosal barrier in Wei staging and local specific symptoms in Qi staging．Ying and blood stage is mainly the organ parenchymal damage，and Ying stage refers to the materials of blood vascular in addition to the blood cell，blood stage is the essence of the blood cells．Nephropathy is a stage of organ failure，and encephalopathy stage with encephalopathy，pathological feature of the two stages is fuctional failure of organs．These can provide a new theoretical basis and method of treatment for hematology，organ dysfunction diseases，brain diseases and tumors．

The theory of the Wei-Qi-Ying and Blood;Recommendations;Nephropathy stage;Encephalopathy stage

R241．8

A

1006-3250(2017)01-0021-03

2016-06-13

科技部科技基礎(chǔ)性工作專項(xiàng)(2009FY120300)-中醫(yī)藥古籍與方志的文獻(xiàn)整理

郭 海(1971-)，男，河北張家口人，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，博士后，從事中醫(yī)內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。