季 丹，談 勇

(1. 常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

自1978年世界上首例經(jīng)體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transplantation，IVF-ET)的嬰兒誕生以來(lái)，人類輔助生殖技術(shù)進(jìn)入了飛速發(fā)展的階段，目前已經(jīng)成為治療不孕癥的主要技術(shù)之一，但其總?cè)焉锫嗜栽?0%～40%左右，其中反復(fù)移植失敗(repeated implantation failure，RIF)是影響總?cè)焉锫实年P(guān)鍵問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于RIF的定義尚不明確，大多數(shù)學(xué)者將RIF定義為：經(jīng)歷≥3次優(yōu)質(zhì)胚胎移植或多次胚胎移植數(shù)≥10枚仍未獲得臨床妊娠[1]。

中醫(yī)學(xué)無(wú)反復(fù)移植失敗的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“不孕”范疇。中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久，其結(jié)合輔助生殖技術(shù)尚處于起步階段，而在胚胎反復(fù)移植失敗方面的研究更是少之又少。談?dòng)陆淌趲煆南墓鸪山淌?，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，將滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫運(yùn)用到IVF-ET的輔助治療中，提高了胚胎種植率和臨床妊娠率，為廣大RIF患者帶來(lái)了福音。筆者有幸?guī)煆恼動(dòng)陆淌趯W(xué)習(xí)受益頗豐，現(xiàn)將其治療RIF患者成功妊娠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫

RIF患者建議先行3個(gè)周期以上的中藥序貫治療，調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律，達(dá)到陰陽(yáng)、氣血相協(xié)調(diào)。滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫是談?dòng)略谙墓鸪裳a(bǔ)腎調(diào)周法的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)女性生殖周期內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)的認(rèn)識(shí)，遵循經(jīng)后期補(bǔ)陰、經(jīng)前期補(bǔ)陽(yáng)的辨證原則，根據(jù)月經(jīng)周期生理活動(dòng)規(guī)律，簡(jiǎn)化用藥分期而提出的治療大法，具有改善女性生殖內(nèi)分泌環(huán)境、調(diào)經(jīng)助孕的功效[2]。滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫于經(jīng)后卵泡期給予滋陰方奠基湯，藥物組成為當(dāng)歸、山茱萸、白芍、菟絲子、干地黃、紫河車，本方著重在于滋陰、養(yǎng)血、填精，促進(jìn)卵泡發(fā)育。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn)后(平均直徑≥14)，給予奠基湯加紅花、川芎、赤芍等滋陰活血，B超監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡排出后，給予補(bǔ)陽(yáng)方助黃湯，藥物組成為巴戟天、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、黨參、淮山藥，本方著重補(bǔ)腎、助陽(yáng)、填精，促進(jìn)胚胎著床、維持黃體功能。

2 分期論治

IVF-EF的不同時(shí)期有其各自的生理特點(diǎn)，進(jìn)入IVF-ET周期后，結(jié)合不同時(shí)期的變化特點(diǎn)，將滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫與分期論治相結(jié)合。

2.1 預(yù)處理

在IVF周期，一般使用避孕藥預(yù)處理，避孕藥可以調(diào)整月經(jīng)周期，有計(jì)劃地安排工作，減低卵泡囊腫的發(fā)生。預(yù)處理階段應(yīng)使卵巢處于休眠狀態(tài)，常用補(bǔ)腎填精法。高反應(yīng)者卵巢對(duì)促排卵藥物高度敏感，應(yīng)益腎斂陰，方選二甲地黃湯加減，藥用炙龜板、炙鱉甲、當(dāng)歸、生地黃、牡丹皮、山藥、山茱萸、茯苓、菟絲子等；低反應(yīng)者卵巢對(duì)促性腺激素反應(yīng)不良，應(yīng)益腎養(yǎng)血，方選歸芍地黃湯加減，藥用當(dāng)歸、炒白芍、生地黃、牡丹皮、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、菟絲子等；慢反應(yīng)者益腎健脾，方選毓麟珠加減，藥用黨參、川斷、鹿角霜、杜仲、炒白術(shù)、炒白芍、茯苓、山藥、菟絲子等；正常反應(yīng)者按照體質(zhì)辨證論治。

2.2 降調(diào)節(jié)

降調(diào)節(jié)是IVF-ET長(zhǎng)方案中的重要一環(huán)，此期根據(jù)陰精斂藏的特點(diǎn)，選用補(bǔ)腎固攝法，以滋陰為主，配合益陰保精、靜息鎮(zhèn)降、清降虛火之法，達(dá)到降調(diào)的目標(biāo)。常選用二至丸、左歸丸、兩地湯、歸腎丸、歸芍地黃湯、養(yǎng)精種玉湯、二甲復(fù)脈湯加減。在此基礎(chǔ)上，常引申出寧心斂精、活血生精、清肝保精、健脾養(yǎng)精等變法。

2.2.1寧心斂精法 選用寧心安神、收斂陰精的藥物，治療由于心神失寧所致陰精耗損不孕癥，方選寧心斂精湯加減，藥用龜板、牡蠣、山藥、山萸肉、炒棗仁、蓮子心、五味子、干地黃、夜交藤等。

2.2.2活血生精法 選用活血化瘀與滋陰養(yǎng)血藥物治療，由于血滯或血瘀所致不孕癥，方選少腹逐瘀湯、調(diào)經(jīng)種玉丸加減，藥用炒當(dāng)歸、赤白芍、山藥、山萸肉、丹參、紅花、山楂等，其中紅花用量宜輕，必要時(shí)加炙水蛭、僵蠶少量。

2.2.3清肝保精法 選用清肝解郁、滋陰養(yǎng)血的藥物治療肝郁化火所致不孕癥，方選丹梔逍遙散、滋水清肝飲加減，藥用炒當(dāng)歸、白芍、山藥、山萸肉、生地、炒柴胡、廣郁金、鉤藤、丹皮、炒山梔等。

2.2.4健脾養(yǎng)精法 選用健脾養(yǎng)陰的藥物治療由脾胃失和所致陰血不足不孕癥，方選異功散、香砂六君子丸加減，藥用芡實(shí)、山藥、丹參、禹余糧等。

2.3 胚胎移植期

子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備是胚胎移植期最重要的問(wèn)題，補(bǔ)腎活血藥、理氣養(yǎng)血藥、健脾益氣藥都可改善子宮內(nèi)膜血流[3]，使子宮內(nèi)膜更有利于胚胎著床，故在滋陰方的基礎(chǔ)上可采用以下諸法。

一是滋陰養(yǎng)血法，藥用紫河車、山藥、海參、山茱萸、白芍；二是益氣養(yǎng)陰法，藥用太子參、黃精、玉竹、石斛、黑螞蟻、芡實(shí)；三是活血養(yǎng)陰法，藥用丹參、紅花、地龍、當(dāng)歸、水蛭。

3 典型病案

史某，女，28歲，2013年12月28日初診，主訴未避孕未孕5年。結(jié)婚5年，性生活正常，未避孕未孕，外院自然周期監(jiān)測(cè)排卵正常。2012、2013年2次行IVF-ET未孕。平素月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，7/35 d，經(jīng)量少、色紅、質(zhì)稠，時(shí)有腰膝酸軟。2013年12月25日末次月經(jīng)，量色質(zhì)同平素。癥見(jiàn)經(jīng)周第4天舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)。

既往檢查經(jīng)周第3天性激素E241ng/L，LH4.37mIU/ml；FSH：6.11mIU/ml。糖類抗原125∶19.5U/ml；生殖免疫全套、夫婦雙方染色體：未見(jiàn)異常。初診因值經(jīng)期婦科檢查未做。陰道超聲子宮前位，大小62 ××43 mm××31 mm×，內(nèi)膜4.9 mm×，左卵巢大小26 mm××20 mm×，內(nèi)見(jiàn)6～7枚竇卵泡，右卵巢大小28 mm××19 mm×，內(nèi)見(jiàn)9～10枚竇卵泡，提示子宮附件未見(jiàn)異常。

西醫(yī)診斷原發(fā)性不孕癥，反復(fù)胚胎種植失敗，右側(cè)輸卵管造口術(shù)后，盆腔黏連松解術(shù)后，中醫(yī)診斷不孕癥，證屬腎虛證。

治療以滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫治療：①炒白芍12 g，生地黃10 g，女貞子10 g，墨旱蓮12 g，菟絲子12 g，山藥15 g，茯苓10 g，炒當(dāng)歸10 g，炙龜板15 g，山萸肉6 g，炒谷芽10 g，煨木香12 g，焦六曲12 g，炙甘草5 g，水煎服7劑；②川斷15 g，菟絲子12 g，炒白芍12 g，炒白術(shù)10 g，黨參15 g，山藥15 g，杜仲12 g，茯苓12 g，桑寄生10 g，仙靈脾10 g，熟地黃8 g，炙鱉甲10 g，炙龜板10 g，炒芡實(shí)12 g，炙甘草5 g，水煎服14劑，如此序貫治療3個(gè)周期。2014年3月行人工周期FET，并給予中藥滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎助陽(yáng)，移植后第14天查血提示生化妊娠。暫未再行FET，以中藥序貫調(diào)理多個(gè)周期，同時(shí)給予阿司匹林、生長(zhǎng)激素等改善子宮內(nèi)膜容受性。于2015年1月行子宮內(nèi)膜輕搔刮術(shù)，術(shù)后人工周期移植1枚Ⅱ級(jí)、2枚Ⅲ級(jí)胚胎，移植前中藥治以滋陰活血、補(bǔ)腎健黃：太子參12 g，炒白芍12 g，山藥15 g，山萸肉10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，菟絲子10 g，丹參10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，紅花6 g，茯苓10 g，生甘草5 g，水煎服10劑。移植后服用:黨參20 g，淮山藥15 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，炒白芍15 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g，炙黃芪10 g，生甘草5 g，水煎服14劑，加減用至B超下見(jiàn)胚芽、胎心。孕45 d B超提示宮內(nèi)三胎，遂行B超引導(dǎo)下減胎術(shù)。后隨訪知患者2015年9月26日足月剖宮產(chǎn)2女?huà)耄概w健。

按：本患者移植前堅(jiān)持使用中藥調(diào)理多個(gè)月經(jīng)周期以改善卵巢功能，同時(shí)配合阿司匹林、生長(zhǎng)激素、子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)等改善子宮內(nèi)膜容受性，當(dāng)生殖內(nèi)分泌環(huán)境恢復(fù)正常時(shí)適時(shí)進(jìn)行凍胚移植，進(jìn)入FET周期后采用中藥滋陰補(bǔ)陽(yáng)序貫治療，最終成功妊娠。這提示我們，反復(fù)胚胎移植失敗應(yīng)當(dāng)詳細(xì)分

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