張麗紅，許周潔，閆 蕾，賈德蓉△

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075； 2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，長(zhǎng)沙 410208)

聲帶小結(jié)是耳鼻喉科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是慢性喉炎的特殊類(lèi)型，多發(fā)生于聲帶前中1/3 交界處，發(fā)生于小兒的又被稱(chēng)為喊叫小結(jié)，以聲音低沉、講話費(fèi)力、聲音嘶啞為主要臨床表現(xiàn)，常因不規(guī)則用聲或負(fù)荷用聲及喉黏膜炎性刺激而加重，具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、缺乏特異性藥物等特點(diǎn)，治療效果不甚顯著[1]。在傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中，聲帶小結(jié)屬于“慢喉瘖”范疇，認(rèn)為該病主要由于肺、脾、腎三臟虛損，氣郁、血瘀、痰濁結(jié)聚于聲門(mén)所致，痰是致病的關(guān)鍵因素。本文將結(jié)合小兒的生理特點(diǎn)及臨床研究闡述肝與脾的關(guān)系在小兒聲帶小結(jié)治療中的辨證思維，討論“健脾柔肝”法診療思路的指導(dǎo)性與適用性，以供臨床參考。

1 聲帶的功能及特性

古代中醫(yī)文獻(xiàn)雖然很早就有“音瘖”的記載，但由于歷史局限對(duì)聲帶無(wú)過(guò)多描述，只能籠統(tǒng)地用“厭大而厚”(《靈樞·憂(yōu)恚無(wú)言》)一詞來(lái)概括聲帶的病變，也曾推測(cè)到聲帶小結(jié)對(duì)發(fā)音的嚴(yán)重影響[2]。諸多學(xué)者認(rèn)為，聲帶為氣體出入之門(mén)戶(hù)要道，類(lèi)喉且位于上竅，上竅乃清陽(yáng)濡潤(rùn)、津液滋養(yǎng)之部位，故聲帶具有喜潤(rùn)惡燥的特性，生理上以潤(rùn)澤潔凈、開(kāi)合靈敏為健[3]。故多將聲帶囊括于喉來(lái)論述，認(rèn)為喉是發(fā)音器官，嗓音改變的主要原因責(zé)之于喉。十二經(jīng)絡(luò)皆與喉有直接或間接的絡(luò)屬關(guān)系，故臟腑失調(diào)必然會(huì)引起喉嚨及聲帶的病變。

2 聲帶小結(jié)與肝脾臟的辨證分析

周建春[4]認(rèn)為，聲帶小結(jié)的成因需具備兩個(gè)因素，一是氣血失和，二是痰濁凝滯，聲帶小結(jié)雖與臟腑功能失調(diào)均有關(guān)，但主要為肝脾二臟。從經(jīng)絡(luò)循行來(lái)看，足厥陰肝經(jīng)屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后；足太陰脾經(jīng)屬脾絡(luò)胃，上膈，挾咽連舌本散舌下。肝脾二經(jīng)均達(dá)喉嚨，亦包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聲帶。從結(jié)構(gòu)功能來(lái)看，《脾胃論》“胃氣 (脾氣)一虛，耳、目、鼻、口俱為之病”，而且土位中焦(央)，宮在土位，宮又為五音之首，故聲帶的振動(dòng)發(fā)音與脾的功能密切相關(guān)[4]。干祖望認(rèn)為，“肝主筋膜，聲帶亦屬肝”，肝體陰而用陽(yáng)，司全身氣血精津疏泄調(diào)達(dá)。若肝血充足、肝體柔和、筋膜濡養(yǎng)，聲帶方可開(kāi)合有常，開(kāi)合有度，故聲帶的開(kāi)合運(yùn)動(dòng)正是肝調(diào)節(jié)喉氣的一種形式[5]。

2.1 治療小兒聲帶小結(jié)以健脾為本

現(xiàn)代研究表明，聲帶小結(jié)的產(chǎn)生是由于濫用嗓音致血管擴(kuò)張-瘀血-血管通透性增加-變性機(jī)化，其中血管壁通透性的增加在于聲帶黏膜下間隙出現(xiàn)間質(zhì)性積液及水腫滲出，與中醫(yī)“水道不暢，水濕瘀滯”的機(jī)理相吻合[6]。若脾失健運(yùn)，水液代謝運(yùn)化不暢，水濕輸布受阻，聚濕成痰瘀滯聲帶發(fā)為小結(jié)。總體來(lái)說(shuō)，第一種情況，根據(jù)小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、脾常不足的生理特點(diǎn)，加之飲食不能自節(jié)，恣食肥甘厚味或生冷炙煿，致脾失健運(yùn)，不能正常運(yùn)化水谷及水濕，則聚濕成痰，痰隨氣動(dòng)走竄經(jīng)絡(luò)，上循喉關(guān)會(huì)厭，致聲帶腫脹不消，變生小結(jié)，聲戶(hù)開(kāi)合不利而瘖。干祖望亦認(rèn)為聲帶腫脹多為脾虛而致，治療往往健脾[7]。此類(lèi)聲帶肥厚、聲帶小結(jié)大多色白或淡紅色且質(zhì)嫩，視之似半透明狀或水腫狀，聲啞沉重?；純憾喟橛泻碇锌钥月暋⒓{差、腹脹、咽干不喜飲、氣微粗、便結(jié)干燥等癥狀，臨床多用加味二陳湯健脾化濕以消結(jié)，可加用炒麥芽、藿香、砂仁等芳香藥物運(yùn)脾開(kāi)胃。對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，可酌量加入紅曲、赤芍、丹參、丹皮等活血散瘀。第二種情況，有研究報(bào)道[8]，引起慢性喉炎的各種病因，如變態(tài)過(guò)敏反應(yīng)、鼻竇炎、慢性咳嗽咯痰等均易引起聲帶小結(jié)。筆者認(rèn)為，小兒不會(huì)主動(dòng)清理鼻涕、痰液等濁陰之物而直接吸入鼻咽部、口咽部、下咽部，致使大量帶有細(xì)菌的分泌物長(zhǎng)期慢性刺激影響喉部，打破了微環(huán)境的平衡，引起周?chē)M織及聲帶機(jī)化炎性物質(zhì)的沉積，久之成為小結(jié)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，為上歸于肺?！庇纱丝梢?jiàn)，脾失健運(yùn)則水液代謝、升降布散失調(diào)，且為涕、痰等提供了源頭，所以健脾方可升清而降濁。正如黃元御所說(shuō)：“調(diào)聲音者，益清陽(yáng)而驅(qū)濁陰，一定之理?！贝祟?lèi)聲帶見(jiàn)較多分泌物附著，聲帶小結(jié)暗紅、質(zhì)軟，患兒多伴有聲帶紅腫、流清涕或者濁涕、鼻塞、咽部異物感或灼熱感等。臨床多以參苓白術(shù)散加減并可酌情加用浙貝母、桔梗、竹茹等清熱化痰散結(jié)藥，多用半夏入脾胃經(jīng)而祛濁陰。

2.2 治療小兒聲帶小結(jié)以柔肝為要

《素問(wèn)》“五氣所病”的“肝主語(yǔ)”。張志聰注：“肝主語(yǔ)，故令人善言。[10]”《景岳全書(shū)》曰：“喑啞之病……有氣逆之閉，肝滯強(qiáng)也?！薄杜R證指南》謂：“肺經(jīng)燥甚，木火上炎，咽干喉痹而喑也。”又有《醫(yī)學(xué)心悟·驚悸》曰：“驚，有所驚駭，脈不至。若喑，不治自己。”可見(jiàn)，古人從生理病理方面皆說(shuō)明喉瘖的發(fā)生與肝體 過(guò)旺及肝氣過(guò)逆有很大的相關(guān)性。一方面肝為剛臟，若邪氣侵肝易使肝氣傷逆，失于調(diào)達(dá)，繼而肝旺化火，實(shí)則性急躁、多語(yǔ)、大叫，甚至偏執(zhí)且好動(dòng)[13]。林珮琴在《類(lèi)證治裁》中指出:“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。”另一方面肝喜柔潤(rùn)而惡燥，若情志不遂，氣郁化火，易耗傷肝陰，肝體失濡而強(qiáng)滯，肝系筋膜緊張收縮，致使氣血津精阻滯。干祖望[15]認(rèn)為，氣血津精阻滯當(dāng)以調(diào)理氣血津精為主，不能專(zhuān)責(zé)于肝，又離不開(kāi)肝。然而臨床研究表明，小兒聲帶小結(jié)的產(chǎn)生與長(zhǎng)期過(guò)度或不規(guī)則用聲、聲帶黏膜反復(fù)機(jī)械振動(dòng)與摩擦、聲帶充血水腫、局部纖維組織循環(huán)代謝障礙有關(guān)。此類(lèi)患兒多怒，有急躁好動(dòng)、爭(zhēng)強(qiáng)好勝和喜大喊大叫等特點(diǎn)[16-17]。綜合上述理論認(rèn)為，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，極易發(fā)生陰陽(yáng)平衡失調(diào)；肝常有余，易受情志及外邪等因素影響，若肝陽(yáng)偏亢、肝陰易劫、肝體易滯則聲帶筋膜燥結(jié)失潤(rùn)，易使聲帶振動(dòng)摩擦增加；若肝氣妄動(dòng)、疏泄太過(guò)則小兒多語(yǔ)、多躁、大喊大叫，易致用聲過(guò)度?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“肝惡燥喜潤(rùn)。燥則肝體板硬，而肝火肝氣即妄動(dòng)；潤(rùn)則肝體柔和，而肝火肝氣長(zhǎng)寧?kù)o。”所以筆者認(rèn)為，小兒聲帶小結(jié)從肝論治以滋陰柔肝為主。此類(lèi)聲帶多充血，聲帶小結(jié)質(zhì)硬，聲嘶尖啞?；純撼０橛锌诟裳试?、顴紅潮熱、兩目干癢、小便數(shù)、大便干燥等。臨床可以桃花煎或一貫煎柔肝散結(jié)，加用連翹、柴胡、牡丹皮、川斛等甘寒之品，既能清熱生津又可制心肝之有余，亦能寧定。李正虹[19]臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)，功能性失音多從肝治，主張柔肝、清肝、疏肝和補(bǔ)肝，往往可收到顯著效果。

3 結(jié)語(yǔ)

健脾柔肝法治療小兒聲帶小結(jié)具有確切的理論基礎(chǔ)和應(yīng)用價(jià)值，是治療小兒聲帶小結(jié)的重要思路。然并不排除其他臟腑功能失調(diào)對(duì)發(fā)音障礙的影響，以期說(shuō)明五臟皆能為之。筆者認(rèn)為臨床運(yùn)用需靈活變通，不可拘于一臟一腑，兩臟或多臟受損同病者應(yīng)兼而調(diào)理。選方遣藥，和臟同時(shí)輔以祛邪，亦要重視個(gè)體生理特點(diǎn)、咽喉及聲帶局部變化，隨證加減相應(yīng)藥物，小兒更不容忽視?？傊?，喉科諸病施治得當(dāng)，每能收事半功倍之效。

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