徐 韜

老年人少肌癥與營養(yǎng)治療進(jìn)展

徐 韜

少肌癥屬于增齡性病變的臨床綜合征，目前臨床上主要采用運(yùn)動(dòng)治療、營養(yǎng)治療及激素和肌酸等治療措施。對于活動(dòng)不便以及運(yùn)動(dòng)量不足的老年少肌癥患者營養(yǎng)治療顯得尤為重要。本文就老年少肌癥的營養(yǎng)治療最新進(jìn)展作一綜述。

老年人 少肌癥 營養(yǎng)治療

少肌癥,其英文名字來自希臘語“Sarcopenia”，“Sarco”意思指肌肉，“penia”意思是流失，“Sarcopenia”則意為肌肉流失。國內(nèi)文獻(xiàn)翻譯為“少肌癥”“骨骼肌減少癥”“肌肉衰減征”“老年性骨骼肌減少癥”“肌肉減少癥”“肌少癥”等等。Sarcopenia至今尚無公認(rèn)的定義，歐洲老年人少肌癥工作組(EWGSOP)于2010年，組織并制定了適用于基礎(chǔ)及臨床研究的少肌癥新定義，是指老齡化過程中以骨骼肌質(zhì)量及其力量的下降為特征，并伴有生理性殘疾、生活質(zhì)量下降甚至死亡的相關(guān)危險(xiǎn)性的臨床綜合征。人體肌肉從25歲即開始流失。50歲之后，人體肌肉質(zhì)量下降約1%～2%/每年，60歲以后下降3%/每年，70歲時(shí)人體肌肉質(zhì)量較青年時(shí)期約下降40%/每年。80歲老人與20歲年輕人相比，肌肉質(zhì)量減少了30%～50%，90歲后肌肉量的減退則更觸目驚心[1]。少肌癥的治療主要包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)以及激素治療等[1]。近年來少肌癥營養(yǎng)干預(yù)治療受到國內(nèi)外相關(guān)專家的重視。我們針對營養(yǎng)干預(yù)在少肌癥治療中的最新進(jìn)展作以下綜述。

1.少肌癥營養(yǎng)治療的機(jī)理

少肌癥的發(fā)生和發(fā)展與營養(yǎng)、活動(dòng)、激素、代謝、免疫等多種因素有關(guān)。少肌癥的防治，包括激素補(bǔ)充、營養(yǎng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面。人體大約有640塊骨骼肌,占人體近40%～50%的體重。骨骼肌是人體蛋白質(zhì)庫，機(jī)體蛋白質(zhì)(60%)以各種形態(tài)儲(chǔ)存于骨骼肌肉內(nèi)。老年人蛋白質(zhì)攝入不足或消化吸收障礙均導(dǎo)致肌肉合成減少[2]。老年人肌肉減少的主要原因是肌肉蛋白降解加速，其次是蛋白質(zhì)合成量減少和合成速度降低。文獻(xiàn)報(bào)道，蛋白質(zhì)降解途徑是泛素-蛋白酶體來實(shí)現(xiàn)的，泛素與靶蛋白共價(jià)化學(xué)鍵結(jié)合，泛素化的蛋白質(zhì)依次水解成短肽和游離氨基酸[3]。再次，老年人消化系統(tǒng)功能退化，對蛋白質(zhì)的吸收能力下降。

2.少肌癥蛋白質(zhì)治療進(jìn)展

少肌癥的治療主要有抗阻力運(yùn)動(dòng)治療、營養(yǎng)干預(yù)、睪酮、雌激素等激素類治療，但是對于運(yùn)動(dòng)能力下降的老年人群營養(yǎng)干預(yù)在少肌癥預(yù)防和治療中尤為重要。營養(yǎng)干預(yù)中最重要的措施是補(bǔ)充足夠的熱能，尤其需要補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)、足量蛋白質(zhì)。富含亮氨酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)能夠更好地促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，從而維持肌肉質(zhì)量。Millward DJ等人最初研究發(fā)現(xiàn)老年人肌肉減少癥患者維持肌肉功能狀態(tài)，蛋白質(zhì)每日最少攝入0.7g/kg[4]，Young VR等進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)實(shí)際需要量要比0.7g/kg高，為達(dá)到抗阻力訓(xùn)練的最佳效果，建議每日攝入蛋白質(zhì)1.6g/kg或攝入足量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為補(bǔ)充劑[5]。D’souza RF等觀察發(fā)現(xiàn)肌肉內(nèi)亮氨酸含量與乳清蛋白攝入量呈顯著正相關(guān)[6]。Wilkinson SB[7]等在上述研究基礎(chǔ)上明確了選擇什么樣的蛋內(nèi)質(zhì)？乳清蛋白還是酪蛋白？動(dòng)物蛋白質(zhì)還是植物蛋白質(zhì)？哪一項(xiàng)對肌肉合成更有利的問題。此項(xiàng)研究結(jié)果認(rèn)為，乳清蛋白比酪蛋白可以更好地促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，動(dòng)物蛋白優(yōu)于植物蛋白。

3.其他營養(yǎng)素治療方案

3.1 維生素D治療少肌癥 最近眾多研究發(fā)現(xiàn)維生素D水平低與肌肉減少癥發(fā)生密切相關(guān)，維生素D與骨骼肌細(xì)胞表面的維生素D受體結(jié)合，促進(jìn)肌蛋白合成及鈣離子內(nèi)流。血清維生素D降低可能導(dǎo)致肌肉2型肌纖維萎縮，但對于維生素D補(bǔ)充療法是否能改善肌肉功能仍存爭議。Latham NK[8]等人2003年報(bào)告了一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D及高強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動(dòng)均沒有提高老人肌肉量。Sato Y,Iwamoto J[9]等人2005年進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：小劑量維生素(D1000 IU)D長期(1～2年)口服有利于預(yù)防2型肌肉纖維萎縮，從而增強(qiáng)肌肉力量,進(jìn)而防止跌倒及骨折。2010年6月美國肌肉減少、惡液質(zhì)及消耗性疾病學(xué)會(huì)在美國醫(yī)師協(xié)會(huì)官方期刊上發(fā)表了少肌癥的營養(yǎng)管理的專家共識[10]：專家共識中建議所有診斷為少肌癥的患者均應(yīng)該檢測血清25-羥維生素D，如果25-羥維生素D水平下降時(shí)需要補(bǔ)充維生素D，補(bǔ)充量應(yīng)該足以提高25-羥維生素D水平到100nmol/L以上，可以選用維生素D2或D3，每周累積補(bǔ)充的安全量是維生素D50000IU，補(bǔ)充維生素D應(yīng)該成為少肌癥的聯(lián)合治療措施之一。Kremer及Gilsanz等人早期研究發(fā)現(xiàn)血清中維生素D含量高能減少身體內(nèi)脂肪，可能與脂肪組織吸收或存儲(chǔ)了維生素D有關(guān)，因此體重超重的人也有可能存在維生素D缺乏。2010年Kremer等人進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：肌肉脂肪與維生素D成反比例關(guān)系。Kremer等人認(rèn)為人民大眾有可能根據(jù)此項(xiàng)研究結(jié)果開始服用維生素D，但建議大眾應(yīng)該慎重選擇，他說：“目前不能完全確定補(bǔ)充維生素D是否能夠有效地減少肌肉脂肪積聚或增加肌力，此項(xiàng)工作需要更多、更深入的研究[11]”。

3.2 肌酸及ω-3脂肪酸等治療 肌酸有助于增強(qiáng)肌肉減少患者的運(yùn)動(dòng)效果，肌酸對肌肉減少癥的長期療效需要進(jìn)一步觀察。ω-3脂肪酸是多不飽和脂肪酸，從甲基端第一個(gè)碳原子數(shù)起，不飽和雙鍵在第三個(gè)碳原子位置。最簡單的ω-3脂肪酸是а-亞麻酸。ω-3脂肪酸可刺激老年人肌蛋白合成，對老年人肌少癥的預(yù)防也有積極的作用。在英國、北歐、東歐和澳大利亞，成年人的長鏈ω-3脂肪酸的平均攝入量為0.15～0.25g/d。最近一項(xiàng)關(guān)于澳大利亞成年人長鏈ω-3脂肪酸的調(diào)查估計(jì)平均攝入量為0.03g/d。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究提示ω-3脂肪酸補(bǔ)充劑可增加由高血氨基酸、高血胰島素誘導(dǎo)的蛋白FSR顯著增加(P<0.01)[11]。ω-3脂肪酸影響肌蛋白合成的機(jī)制尚不明確，有研究顯示ω-3脂肪酸可作用于細(xì)胞內(nèi)信號通路、轉(zhuǎn)錄因子活性和基因表達(dá)等，有抗炎、抗氧化等作用[12]而這項(xiàng)研究則顯示其對老年人肌蛋白合成的作用機(jī)制卻并非如此，但可能和mTOR―p70s6k信號通路的激活有關(guān)。а-亞麻酸是合成ω-3脂肪酸的原料之一[13]。因此，目前а-亞麻酸及其衍生物ω-3脂肪酸在老年性肌肉減少癥的臨床應(yīng)用及其機(jī)制需要更進(jìn)一步的研究。

4.小結(jié)

少肌癥營養(yǎng)治療目前比較普遍認(rèn)可的方案是推薦的總蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.5g/(kg·d),乳清蛋白優(yōu)于酪蛋白，乳蛋白優(yōu)于豆蛋白，蛋白水解物可更好地發(fā)揮作用。服用維生素D方面還存在一些爭議，但是使用微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)進(jìn)行評估，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年人、血清維生素D水平降低的老年少肌癥患者每日可補(bǔ)充維生D3 800IU，血清25-羥維生素D水平達(dá)到75nmol/L以上，維持肌肉健康。肌酸及ω-3脂肪酸等治療目前臨床應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究。

1 Morley JE.Frailty and sarcopenia in elderly[J].Wien Klin Wochenschr，2016,128(7):439-445.

2 Fielding RA.Protein nutrition mediates lean body mass homeostasis in the aging warfighter[J].J Nutr,2013,143(11):1857S-1861S.

3 lubos Sobotka主編，蔡威譯.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)[M].上海交通大學(xué)出版社,2013:248-258.

4 Millward DJ,Fereday A,Gibson N,et al.Aging,protein requirements,and protein turnover[J].Am J Clin Nutr,1997,66(4):774-786.

5 Young VR.Human amino acid requirements:counterpoint to Millward and the importance of tentative revised estimates[J].J Nutr,1998,128(9):1570-1573.

6 D’souza RF,Marworth JF,Figueiredo VC.Dose-dependent increases in p70S6K phosphorylation and intramuscular branched-chain amino acids in older men following resistance exercise and protein intake[J].Physiol Rep,2014,2(8):12112-12116.

7 Wilkinson SB,Tarnopolsky MA,Macdonald MJ.Consumption of fluid skim milk promotes greater muscle protein accretion after resistance exercise than does consumption of an isonitrogenous and isoenergetic soy-protein beverage[J].Am J Clin Nutr,2007,85(4):1031-1040.

8 Latham NK,Anderson CS,Lee A.A randomized,controlled trial of quadriceps resistance exercise and vitamin D in frail older people:the Frailty Interventions Trial in Elderly Subjects (FITNESS)[J].J Am Geriatr Soc,2003,51(3):291-299.

9 SatoY,IwamotoJ,Kanoko T.Low-dose vitamin D prevents muscular atrophy and reduces falls and hip fractures in women after stroke:a randomized controlled trial[J].Cerebrovasc Dis,2005,20(3):187-192.

10 Morley JE,Argiles JM,Evans WJ.Nutritional recommendations for the management of sarcopenia[J].J Am Med Dir Assoc,2010,11(6):391-396.

11 Gilsanz V,Kremer A,MO Ao,et al.Vitamin D Status and Its Relation to Muscle Mass and Muscle Fat in Young Women[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2010,10(12):2009-2309.

12 Smith GI，Atherton P，Reeds DN,et a1.Dietary omega-3 fatty acid supplementation increases the late of muscle protein synthesis in older adults：a randomized controlled trial[J].Am J Clin Nutr,201l，93(2)：402-412.

13 Simopoulos AP.Omega-3 fatty acids in inflammation and autoimmune diseases.J Am Coll Nutr[J].2002,21(6)：495-505.

14 Cornish SM，Chilibeck PD.Alpha—linolenie acid supplementation and resistance training in older adults[J].Appl Physiol Nutr Metab，2009,34(1)：49-59.

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 610000

國家自然科學(xué)基金(81460223)，內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金(2014MS08130)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.036

2017-3-2