夏 瑩 李 東 熊淑杰

（北華大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部，吉林 吉林 132021）

應(yīng)用品管圈活動(dòng)降低電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率的實(shí)踐

夏 瑩 李 東 熊淑杰

（北華大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部，吉林 吉林 132021）

目的 探討品管圈活動(dòng)在降低電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法 成立品管圈活動(dòng)小組，選取出院病歷中電子刪除醫(yī)囑記錄為對(duì)照組（活動(dòng)前)；出院病歷中電子刪除醫(yī)囑記錄為觀察組（活動(dòng)后）。對(duì)電子刪除醫(yī)囑現(xiàn)狀調(diào)查及要因分析，制訂對(duì)策，確立并落實(shí)5項(xiàng)改進(jìn)措施。結(jié)果 品管圈活動(dòng)前后，電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率由1.37%降為0.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 開展品管圈活動(dòng)提高了職能部門的執(zhí)行力，充分發(fā)揮醫(yī)療文書質(zhì)控職能，規(guī)范臨床電子醫(yī)囑的全程管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。

刪除醫(yī)囑；發(fā)生率；品管圏活動(dòng)

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情的需要，為達(dá)到診治的目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)已成為醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分，電子醫(yī)囑改變了原來(lái)由護(hù)士將醫(yī)師紙版醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)的中間環(huán)節(jié)，提高了醫(yī)囑的準(zhǔn)確性及工作效率。由于電子醫(yī)囑的執(zhí)行過(guò)程中醫(yī)護(hù)之間的直接溝通機(jī)會(huì)減少，從而增加了潛在風(fēng)險(xiǎn)[2]。為了保證醫(yī)囑受控管理及提供連續(xù)完整的病案資料，我院參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際于2015年1～7月在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共同努力，按照一定的活動(dòng)程序，應(yīng)用品管手法來(lái)降低電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率的實(shí)踐中，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院于2008年實(shí)行HIS系統(tǒng)軟件運(yùn)用，于2011年進(jìn)行數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，電子病歷系統(tǒng)和HIS升級(jí)接口應(yīng)用于臨床。每月平均約有210000條醫(yī)囑發(fā)生。選擇2015年1月1日～1月15日HIS系統(tǒng)377份出院病歷中長(zhǎng)短期醫(yī)囑中刪除醫(yī)囑和修改醫(yī)囑共958條作為對(duì)照組建立查檢表。選擇2015年6月1日～6月15日HIS系統(tǒng)325份出院病歷長(zhǎng)短期醫(yī)囑中刪除醫(yī)囑和修改醫(yī)囑共239條作為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率進(jìn)行比較分析。

1.2 實(shí)施過(guò)程

1.2.1 由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部和醫(yī)務(wù)科其他成員、質(zhì)控辦、醫(yī)學(xué)工程科工程師共9人組成“鐘鳴圈”，并設(shè)計(jì)圈徽。組員平均年齡42歲，工作年限18.6年，職稱：主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師1名，工程師1名。

1.2.2 召開品管圈圈會(huì)，運(yùn)用腦力激蕩法針對(duì)我院日常電子醫(yī)囑管理工作中存在的迫切需要解決的問(wèn)題，應(yīng)用主題評(píng)價(jià)表將問(wèn)題一一列出，采用評(píng)分法匯總選定“降低電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率”為本次活動(dòng)主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃書，確定7個(gè)月的活動(dòng)周期。

1.2.3 設(shè)計(jì)查檢表，通過(guò)2周查檢共查377份病歷，70000條醫(yī)囑，其中存在刪除醫(yī)囑958條，發(fā)生率達(dá)1.37%。對(duì)刪除醫(yī)囑進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。依據(jù)查檢表，將發(fā)生刪除醫(yī)囑種類繪制成柏拉圖，確定改善重點(diǎn)為醫(yī)技檢查項(xiàng)目刪除、用藥醫(yī)囑刪除或更改、處置醫(yī)囑套餐子項(xiàng)目刪除。計(jì)算出目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈能力）=28.99%-（28.99% ×85.58% ×80%）=9.14%；改善幅度=目標(biāo)值/現(xiàn)狀值× 100% =9.14/28.99 ×100% =32%。

1.2.4 針對(duì)改善重點(diǎn)，全體圈員參與要因分析，從人員、環(huán)境、物品、方法幾個(gè)方向［3］，繪制特性要因分析圖，通過(guò)圈員投票圈出要因。

1.2.5 根據(jù)5W1H原則，逐個(gè)設(shè)計(jì)PDCA循環(huán)進(jìn)行對(duì)策實(shí)施［4］。制訂并落實(shí)改革措施，并分別由圈員負(fù)責(zé)培訓(xùn)全院的醫(yī)護(hù)人員并督促實(shí)施。

加強(qiáng)培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①2012版衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》；②電子病歷書寫規(guī)范；③解讀《護(hù)士條例》核心條款；④根據(jù)所查電子醫(yī)囑缺陷類型制作的Excel表；⑤電子刪除醫(yī)囑審核表及電子刪除醫(yī)囑管理標(biāo)準(zhǔn)；⑥醫(yī)護(hù)人員電子秘鑰使用規(guī)定。

完善醫(yī)囑執(zhí)行流程，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控，提倡使用臨床路徑管理，減少隨意行為，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律觀念。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通和配合意識(shí)。

制定電子刪除醫(yī)囑審核標(biāo)準(zhǔn)和審核表，由科室的主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)并監(jiān)督執(zhí)行，簽收醫(yī)囑的護(hù)士提醒操作者執(zhí)行，在交班前自查醫(yī)囑執(zhí)行情況，對(duì)刪除醫(yī)囑實(shí)行醫(yī)師，護(hù)士，家屬，三方簽字確認(rèn)。

包保患者的責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與管床醫(yī)師溝通，并針對(duì)常見(jiàn)的醫(yī)囑問(wèn)題制作提示卡片，有利于降低電子刪除醫(yī)囑的發(fā)生。

加強(qiáng)與醫(yī)工科溝通，針對(duì)軟件原因和信號(hào)問(wèn)題導(dǎo)致的電子刪除醫(yī)囑的發(fā)生，醫(yī)工科通過(guò)軟件升級(jí)，定期培訓(xùn)，為醫(yī)囑全程管理提供保障。

形成長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)施三級(jí)質(zhì)控體系。并針對(duì)所查問(wèn)題在院例會(huì)、質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室早會(huì)上予以反饋，及時(shí)整改。

1.2.6 成果。①無(wú)形成果：通過(guò)品管圈活動(dòng)9名參與人員運(yùn)用質(zhì)控工具、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問(wèn)題的能力、積極性、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、均有明顯程度提高。各項(xiàng)自評(píng)總分由活動(dòng)前的1.4～2.2分提高至4.2～4.8分。②有形成果：電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率顯著下降 對(duì)照組的電子刪除醫(yī)囑數(shù)量為239條和觀察組電子刪除醫(yī)囑數(shù)量為958條，實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.7 提高了醫(yī)療文書的準(zhǔn)確性，提高了醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，完善電子醫(yī)囑執(zhí)行流程，規(guī)范電子刪除醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)，建立電子刪除醫(yī)囑審核表和確認(rèn)表，完善了電子病歷管理制度。

1.2.8 進(jìn)一步對(duì)整個(gè)品管成果進(jìn)行檢討和改進(jìn)，為下一個(gè)PDCA循環(huán)的開始做好準(zhǔn)備。

1.3 以電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率為評(píng)價(jià)指標(biāo)。①兩組電子刪除醫(yī)囑發(fā)生情況比較：觀察組例（1.37%）發(fā)生，對(duì)照組例（0.34%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②目標(biāo)達(dá)成及進(jìn)步率：目標(biāo)達(dá)成率為120.6%；進(jìn)步率＝70%。

2 討 論

品管圈成員利用質(zhì)控工具，查找HIS系統(tǒng)中電子刪除醫(yī)囑類型及存在原因，并制定相應(yīng)措施，將電子刪除醫(yī)囑發(fā)生率由活動(dòng)前1.37%降低至0.34%，效果顯著。臨床工作常常會(huì)因?yàn)楣芾聿簧疲斐杉m紛和差錯(cuò)，醫(yī)囑執(zhí)行差錯(cuò)會(huì)造成患者的不良反應(yīng)，甚至?xí)斐刹豢赡孓D(zhuǎn)的后果。所以規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程，關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控，是非常重要的。通過(guò)這次品質(zhì)管理，我們制定了5項(xiàng)措施，這些措施已形成標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用于臨床，有效降低電子刪除醫(yī)囑的發(fā)生，保證了臨床醫(yī)療工作的安全性。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012,503.

[2] 陳淑萍,張小詠,邊旭娜,等.失效模式與效應(yīng)分析在防范電子醫(yī)囑風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(17):64-65.

[3] 時(shí)麗萍,徐海艷,周端鵬,等.開展品管圈活動(dòng)降低居家自我間歇導(dǎo)尿患者尿路感染率[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(1):18-19.

[4] 陳翠英,江琳,李黎,等.品管圈活動(dòng)在降低“無(wú)菌包缺失率”管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2014,28(8):2905-2907.

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1671-8194（2017）18-0291-02