秦閃閃 綜述，常建華 審校

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

亞裔非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因敏感突變比例為30%～50%［1］，其中女性、非吸煙者的突變比例更高。最常見的EGFR基因敏感突變類型為19號外顯子的缺失(Del19)和21號外顯子的點突變(L858R)［2］。對于EGFR基因突變的患者，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs)的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物，并且不良反應的發(fā)生率更低，給藥更方便，患者依從性高，從而提高患者的生活質量［3-6］。美國NCCN指南推薦EGFR-TKIs用于EGFR基因敏感突變的NSCLC患者的一線治療。然而EGFR-TKIs初始治療有效的患者，大部分在用藥10個月左右都會不可避免地出現(xiàn)耐藥［7-8］。

1 第三代EGFR-TKI耐藥機制及應對策略

第三代EGFR-TKIs主要針對攜帶T790M位點的EGFR突變患者而研發(fā)，這類藥物能夠與T790M EGFR的ATP結合位點不可逆結合，包括AZD9291(osimertinib)、CO-1686(rociletinib)、BI 1482694(HM61713)、EGF816和PF-06747775，所有這些藥都已進入臨床試驗［9-14］。基于良好的試驗結果，AZD9291已被美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準用于T790M突變陽性的晚期NSCLC。第三代EGFR-TKIs在一線治療中的表現(xiàn)同樣優(yōu)越，總體有效率高達73%，最長療效持續(xù)時間在數(shù)據(jù)截止時長達13.8個月。但是經(jīng)過9～13個月的治療，患者都不同程度的出現(xiàn)了耐藥。

目前針對第三代EGFR-TKIs，已報道的耐藥機制如下。

1.1 獲得C797S突變

Thress等［15］研究了AZD9291耐藥的進展期肺癌患者的血漿DNA，對其中7份血漿游離DNA(cell-free DNA，cfDNA)進行了二代測序，發(fā)現(xiàn)1份出現(xiàn)EGFR C797S突變。隨后用AZD9291處理了15份T790M陽性的cfDNA樣本并進行了差異顯示聚合酶鏈反應(differential display polymerase chain reaction，DD-PCR)分析，但是經(jīng)過處理后出現(xiàn)了AZD9291耐藥，結果顯示，6例C797S突變陽性，5例T790M突變陽性、C797S突變陰性，4例T790M突變缺失但仍攜帶EGFR敏感突變，說明C797S獲得性陽性及T790M突變缺失可能與AZD9291耐藥相關。另有研究提示C797S突變陽性跟AZD9291［16］與HM61713［17］耐藥相關。EGFR突變陽性的Ba/F3細胞系，經(jīng)過第三代EGFR-TKIs、WZ4002、CO-1686和AZD9291處理后出現(xiàn)L718Q、L844V和C797S突變，所有這3種突變都對WZ4002和CO-1686耐藥，只有C797S對AZD9291耐藥［18］。MGH121 Res#1是第三代EGFR-TKIs耐藥細胞系，其中C797S是獲得性突變之一［19］。L858R/T790M/C797S突變陽性的細胞對所有的EGFR-TKIs均耐藥，當T790M和C797S在同一個等位基因或同一細胞的不同等位基因上時，結果顯示，有T790M突變陽性的對第二代EGFR-TKIs耐藥，而有C797S突變的對第三代EGFR-TKIs耐藥，兩種突變都有的對所有的EGFR-TKIs都耐藥。

1.2 T790M突變

Piotrowska等［20］的研究顯示，13例T790M突變陽性NSCLC患者經(jīng)過CO-1686治療后耐藥，對他們的病灶再次進行活檢后發(fā)現(xiàn)，6例出現(xiàn)T790M突變缺失，其中有2例出現(xiàn)小細胞肺癌的轉化，3例出現(xiàn)EGFR的擴增，7例保持T790M突變陽性。

1.3 L718Q突變

1例患者經(jīng)過吉非替尼和化療治療后出現(xiàn)疾病進展，再活檢發(fā)現(xiàn)T790M突變，換AZD9291治療，治療13個月后又出現(xiàn)疾病進展，同一組織的二代測序技術發(fā)現(xiàn)，EGFR L718Q突變，這一發(fā)現(xiàn)也為揭示AZD9291復雜耐藥機制及后續(xù)新藥的研發(fā)提供了新靶點［21］。

1.4 BRAF V600E獲得性突變

1例經(jīng)過第一、二線EGFR-TKIs治療后耐藥的T790M突變患者經(jīng)過AZD9291治療后出現(xiàn)BRAF V600E突變［22］。

1.5 HER-2、MET基因的擴增

一項病例研究顯示，在經(jīng)過AZD9291治療10個月的該患者中發(fā)現(xiàn)CMET基因的擴增，而沒有T790M或C797S的突變［23］。另有研究顯示，在經(jīng)過AZD9291治療9個月的患者中出現(xiàn)MET基因的擴增［23］。最近的一項研究表明，7例患者當接受AZD9291(n=5)或CO-1686b(n=2)治療而進展后，再次進行組織活檢，發(fā)現(xiàn)2例有HER-2的擴增，3例有MET的擴增，1例有C797S突變，1例有KRAS G12S突變，并認為MET和ERBB2的突變，是通過EGFR非依賴的旁路途徑而對第三代EGFR-TKIs耐藥的［24］。在這些EGFR非依賴途徑的耐藥機制中，MET基因的擴增和蛋白的過表達是對第一及第三代EGFR-TKIs耐藥最常見的機制。

1.6 Del19及T790M缺失突變

韓國報道了4例攜帶有Del19及T790M缺失突變的患者，經(jīng)過AZD9291治療后，1例EGFR LREAT747del/T790M缺失，1例轉化為小細胞肺癌，1例出現(xiàn)成纖維細胞因子1擴增，另外1例T790M突變且伴有EGFR配體的擴增［25］。

1.7 NRAS突變

一項臨床前試驗指出，NRAS突變包括E63K的突變及野生型NRAS或KRAS的擴增跟AZD9291耐藥相關［26］。它不僅對AZD9291耐藥，也對吉非替尼和阿法替尼耐藥。在體外AZD9291聯(lián)合MEK抑制劑司美替尼阻止PC9(Ex19del)細胞系耐藥的產(chǎn)生及延緩NCI-H1975(L858R/T790M)細胞系耐藥的產(chǎn)生。在體內，AZD9291聯(lián)合司美替尼可以使EGFR/T790M的轉基因模型的腫瘤退縮。

根據(jù)以上研究，第三代EGFR-TKIs耐藥大致可分為4類：① 出現(xiàn)耐藥突變，如C797S突變、L718Q突變；② 旁路激活，如MET擴增；③ 表型改變，如腺癌向小細胞肺癌轉化；④下游信號通路的激活，如MAPK1擴增直接激活下游增殖信號通路產(chǎn)生EGFR-TKIs的獲得性耐藥。

2 第三代EGFR-TKIs耐藥后治療策略

2.1 基礎研究及動物研究

在AZD9291耐藥動物模型中，AZD9291聯(lián)合司美替尼可使腫瘤縮小［26］。體外實驗發(fā)現(xiàn)，針對MAPK1擴增引起對WZ4002耐藥的患者，通過阻滯MEK或ERK可以恢復WZ4002的敏感性及阻止耐藥的出現(xiàn)。因此，在未來的靶向治療中應該考慮聯(lián)合治療［27］。近期Wang等［28］報道了一種能夠克服AZD9291耐藥的新一代靶向藥EAI045，是一種針對特定EGFR耐藥突變的變構抑制劑，對突變型的選擇敏感性是野生型的1 000倍，研究證實EAI045對于具有二聚體缺陷的EGFR突變明顯具有更強的活性，EAI045與西妥昔單抗的聯(lián)合顯著抑制了具有L858R/T790M突變的Ba/F3細胞系的增殖。以上體外研究證實，EAI045對于具有T790M突變的處于單體狀態(tài)的EGFR具有明顯活性。在L858R/T790M突變陽性的肺癌小鼠模型中，分別單獨及與西妥昔單抗聯(lián)合測試EAI045的效果，單用EAI045處理的小鼠未見有效，但在EAI045及西妥昔單抗聯(lián)合處理的小鼠中觀察到腫瘤顯著消退。另外在L858R/T790M/C797S突變的Ba/F3細胞系及L858R/T790M/C797S突變的腫瘤移植小鼠中也觀察到類似的現(xiàn)象。以上研究結果證實，EAI045是首個針對EGFR T790M及C797S突變的變構體抑制劑，并且其與西妥昔單抗聯(lián)合時有效。但這些數(shù)據(jù)僅限于實驗室，是否會轉化成臨床獲益有待進一步研究。

2.2 臨床研究

AZD9291聯(lián)合司美替尼治療EGFR突變肺癌的Ⅰ期試驗正在進行。對MET高表達的患者，C-MET抑制劑ARQ197(tivantinib)聯(lián)合AZD9291的緩解率達50%［29］。聯(lián)合免疫治療方面，Ⅰ期TATTON研究的初步結果顯示，AZD9291聯(lián)合MEDI4736(durvalumab)在EGFR T790M突變的NSCLC患者中獲得57%的總有效率［30］。TATTON研究及Ⅲ期CAURAL研究因間質性肺病的不良反應而暫停。

第三代EGFR-TKIs耐藥機制的發(fā)現(xiàn)將為后續(xù)藥物的發(fā)展提供重要的線索及依據(jù)，針對EGFR L718Q耐藥突變及G12S突變是否也可以研發(fā)出新的靶向藥物值得大家思考。另外其他耐藥通路的發(fā)現(xiàn)也為聯(lián)合治療提供了更多的依據(jù)。EGFR-TKIs聯(lián)合其他藥物將是未來克服多種耐藥腫瘤未來的發(fā)展方向。除西妥昔單抗外，MET及MEK抑制劑也許對于聯(lián)合治療也有一定價值。免疫檢查點抑制劑已被證實可用于多種晚期腫瘤的治療，也被認為是克服TKI耐藥的聯(lián)合治療方法。

3 結語

肺癌的發(fā)生、發(fā)展是一個多方向、多步驟的復雜網(wǎng)絡系統(tǒng)，隨著精準醫(yī)療的發(fā)展，靶向藥物的研發(fā)如火如荼的進行中，雖然針對不同靶點的新的靶向藥物不斷問世，但耐藥問題也不可避免，從而增加了靶向治療的難度，所以必須關注及探索此類藥物的耐藥機制，針對不同耐藥機制，可以研發(fā)出針對耐藥靶點的新的靶向藥物，制定出更合理的治療策略，提高患者的生存期，改善患者的生活質量。

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