馬瑞麗

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

·論著護理園地·

甲狀腺次全切除術中預防喉返神經(jīng)損傷的處理

馬瑞麗

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

目的探討甲狀腺次全切除術中預防喉返神經(jīng)損傷的臨床處理及護理措施。方法2015-09—2016-09我院收治106例實施甲狀腺次全切除術患者，對喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況進行分析，探討發(fā)生原因，提出針對性預防和護理措施。結(jié)果本組106例患者均順利完成手術，手術時間45～75 min，平均58.8 min；術中出血量32～110 mL，平均62.5 mL；106例患者中，術后5例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率4.7%。術后6個月內(nèi)完全恢復4例，永久性損傷1例。所有患者均臨床表現(xiàn)出不同程度聲音嘶啞癥狀。結(jié)論甲狀腺次全切除術中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率較高，需引起臨床醫(yī)師的高度關注。要求臨床醫(yī)師不斷提升手術操作技能，熟悉解剖關系，選擇恰當?shù)氖中g方式，并做好護理干預。

甲狀腺次全切除術；喉返神經(jīng)損傷；預防

甲狀腺的生理解剖位置接近于喉返神經(jīng)，甲狀腺切除手術治療時，極易因術者對解剖關系掌握度不夠、手術操作不熟練等，導致術中損傷喉返神經(jīng)[1]。一旦患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，導致呼吸困難、發(fā)音障礙等臨床癥狀，部分患者甚至會出現(xiàn)窒息現(xiàn)象，嚴重影響其生活質(zhì)量和生命安全[2]。本研究以106例實施甲狀腺次全切除術患者為對象，探討術中預防喉返神經(jīng)損傷的措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料對2015-09—2016-09我院收治的106例實施甲狀腺次全切除術患者的一般資料進行回顧性分析，所有患者均自愿接受甲狀腺次全切除術，患者及家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。男37例，女69例；年齡22～68歲，平均39.5歲；49例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，14例為甲狀腺癌，26例為甲狀腺瘤，17例為甲狀腺功能亢進。所有患者均為首次實施甲狀腺次全切除術，均未出現(xiàn)手術禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1．2方法

1．2．1 手術方法：所有患者均實施甲狀腺次全切除術，氣管插管全麻，將皮膚、甲狀腺前肌群依次切開，充分顯露甲狀腺。對甲狀腺上、下極進行精細處理，合理采用鈍性分離技術，防止過多滲血，影響手術視野。分離甲狀腺上、下極時，按照手術要求進行操作，確保動作輕柔、準確、仔細，盡量保護甲狀腺厚膜的完整性，從而便于對喉返神經(jīng)進行辨識。手術過程中確保動作準確、輕柔，防止因粗暴操作導致血管神經(jīng)損傷，并注意對甲狀旁腺進行保護。完成手術后，常規(guī)留置引流管，縫合皮膚。

1．2．2 調(diào)查方法：分析喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況，探討喉返神經(jīng)損傷發(fā)生原因，提出針對性預防措施。

2 結(jié)果

本組106例患者均順利完成手術，手術時間45～75 min，平均58.8 min；術中出血量32～110 mL，平均62.5 mL；106例患者中，術后5例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率4.7%；其中，術后6個月內(nèi)完全恢復4例，永久性損傷1例。所有患者臨床表現(xiàn)均為不同程度的聲音嘶啞。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是一種臨床常見甲狀腺次全切除術后并發(fā)癥，包括單側(cè)喉返神經(jīng)損傷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷[3]。此外，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷與雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者的臨床癥狀存在差異，前者以暫時性聲音嘶啞為主，不會出現(xiàn)呼吸困難癥狀，因此，臨床診斷時極易誤診、漏診。后者以嚴重的呼吸困難為主[4]。本研究顯示，甲狀腺次全切除術中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率較高，需引起臨床醫(yī)師的高度關注，不斷尋找喉返神經(jīng)損傷發(fā)生原因，實施針對性處理。

導致甲狀腺次全切除術患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的原因較多，主要包括以下幾個方面：(1)解剖結(jié)構：手術過程中因不熟悉喉返神經(jīng)生理解剖結(jié)構，導致縫扎、切斷、挫夾、牽拉等操作損傷喉返神經(jīng)。就解剖學來說，喉返神經(jīng)所處部位為甲狀腺后正中處，且通過甲狀軟骨進入喉壁，可于甲狀腺外后緣觸摸[5]，對甲狀腺下動脈進行切除時，極易被切斷或結(jié)扎，損傷喉返神經(jīng)。甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)交界處有著較為復雜的動脈分支，一旦手術操作過程中未徹底分離下動脈，會損傷喉返神經(jīng)。本組1例喉返神經(jīng)損傷患者為術者不了解喉返神經(jīng)生理解剖結(jié)構造成。(2)手術方式的選擇：研究認為，相對于甲狀腺次全切除術，甲狀腺全葉切除術患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率明顯提升；相對于甲狀腺局部切除術，甲狀腺次全切除術患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率也較高[6]。因此，甲狀腺手術越復雜，患者術后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率越高。(3)手術操作技術：手術操作技術、臨床醫(yī)師是否有手術操作經(jīng)驗等也是影響甲狀腺次全切除術患者術后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的重要因素。本研究中，2例喉返神經(jīng)損傷患者因鉗夾、縫扎所致，為手術失誤或手術操作技能不熟練。(4)與患者自身病情的關系：若患者病情較重，病灶部位及解剖關系也更為復雜，會增加手術操作難度[7]。(5)相對于首次甲狀腺次全切除術患者，實施二次手術治療的患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率也會上升[8]。

針對上述導致甲狀腺次全切除術患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷損傷的原因，筆者認為可從以下幾方面處理：(1)術前全面了解和掌握喉返神經(jīng)生理解剖結(jié)構，并觀察喉返神經(jīng)的毗鄰關系，對其常見變異情況進行掌握[9]。手術過程中，在結(jié)扎甲狀腺下動脈時，需確保與甲狀腺下極保持一定的距離[10]?？紤]到甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)關系的復雜性，在實施甲狀腺手術治療時，需在距離甲狀腺側(cè)葉較遠的位置對甲狀腺下動脈進行結(jié)扎。在對上下極進行分離時，確保其與腺體包膜緊緊相貼，從而對腺體后包膜的完整性進行保護，避免對手術視野造成不利影響，導致喉返神經(jīng)損傷。此外，考慮到甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)交叉關系的復雜性，在對患者實施甲狀腺次全切除術治療時，特別是在實施二次手術時，需對喉返神經(jīng)進行充分顯露。甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)的交叉點為甲狀腺側(cè)葉中、下1/3交界處。而環(huán)甲關節(jié)為顯露喉返神經(jīng)的一個重要解剖標志，神經(jīng)通常在環(huán)甲關節(jié)的后方上行入喉。這就需要加強臨床醫(yī)師的甲狀腺次全切除術操作技能培訓，提升其對喉返神經(jīng)生理解剖結(jié)構的正確認識，增強防范意識，提升手術醫(yī)師與助手之間配合的默契程度，防止因手術醫(yī)師缺乏經(jīng)驗或不熟悉解剖結(jié)構，損傷喉返神經(jīng)[11]。(2)切實按照患者病情，選擇恰當?shù)氖中g方法，從而減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。值得注意的是，并不是所有的甲狀腺次全切除術均適合對喉返神經(jīng)進行顯露，需在具體的手術操作過程中，切實結(jié)合患者具體情況及手術部位決定。在實施大部分切除術與全切除時，需對喉返神經(jīng)進行保護，防止出現(xiàn)損傷。(3)要求手術醫(yī)師不斷提升手術操作技能，術中確保動作輕柔、準確、靈敏，在提升手術治療效果的同時，減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生[12]。

此外，還需加強圍術期干預，減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。主要包括：(1)術后加強聲音評估，觀察進食，尤其是進水時，患者是否出現(xiàn)嗆咳、誤咽等癥狀，一旦出現(xiàn)，需考慮喉返神經(jīng)損傷。(2)術后指導患者進食流質(zhì)食物，并逐步過渡到易消化的軟食，指導其緩慢進食，盡量避免低頭吞咽。(3)針對出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的患者，指導其注意保護聲帶，確保充足睡眠，避免過度用嗓；確保講話聲音正常，避免過高或過低；避免過多清嗓子，避免造成聲帶損傷。

綜上所述，甲狀腺次全切除術中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的概率較高。臨床醫(yī)師需不斷提升手術操作技能，熟悉解剖關系，選擇恰當?shù)氖中g方式。

[1] 王建良，趙永明．甲狀腺次全切除術中預防喉返神經(jīng)損傷的體會[J]．中國當代醫(yī)藥，2013，20(2)：188；190．

[2] 曾憲清．甲狀腺全切除術與常規(guī)術式治療分化型甲腺癌療效的Meta分析[D]．大連：大連醫(yī)科大學，2014．

[3] 逯景輝．全腔鏡與腔鏡輔助小切口技術在甲狀腺及旁腺手術中的對比研究[D]．濟南：山東大學，2012．

[4] 雷尚通．甲狀腺周圍筋膜和筋膜間隙的解剖學觀察及臨床應用[D]．廣州：南方醫(yī)科大學，2014．

[5] 陰英，王毅，姚遠，等．甲狀腺手術常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對于預防喉返神經(jīng)損傷的臨床研究[J]．實用醫(yī)學雜志，2012，28(24)：4 133-4 135．

[6] 馬仲福．甲狀腺術中喉返神經(jīng)保護方法的循證醫(yī)學研究[D]．蘭州：蘭州大學，2016．

[7] 李富國．甲狀腺手術方式和喉返神經(jīng)損傷的臨床分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(21):100-101．

[8] 曾繁余，張帆，張顯嵐．甲狀腺兩種切除術式喉返神經(jīng)損傷的比較[J]．中國普通外科雜志，2011，20(11)：1 157-1 160．

[9] 李小軍，王小強，張瑞鵬，等．甲狀腺術中喉返神經(jīng)熱損傷的前瞻性對照研究[J]．中國普通外科雜志，2013，8(11)：1 435-1 440．

[10] 成名．內(nèi)鏡甲狀腺手術中解剖喉返神經(jīng)必要性與可行性研究[D]．南寧：廣西醫(yī)科大學，2011．

[11] 吳紅偉，王飛，胡洪生，等．甲狀腺全切除術治療甲狀腺微小癌128例臨床分析[J]．中國普通外科雜志，2014，23(5)：609-611．

[12] 吳紅偉，沈豐，孫少華，等．全甲狀腺切除+預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術治療多灶性甲狀腺乳頭狀癌103例臨床分析[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2016，8(3)：324-327．

(收稿2017-01-18)

責任編輯：夏保軍

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.036

馬瑞麗，女，主管護師。研究方向：外科護理。Email：645089588@qq.com

R473.6

A

1673-5110(2017)15-0107-02