郭文玲 紹春香 張弘娟

焦煤(集團)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，河南 焦作 454000

·論著臨床診治·

26例腦靜脈竇血栓形成臨床分析

郭文玲 紹春香 張弘娟

焦煤(集團)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，河南 焦作 454000

目的分析腦靜脈竇血栓形成(CVST)的病因、臨床特點，提高對腦靜脈竇血栓形成的診斷和治療水平。方法回顧性分析2008-01-2016-01我院經(jīng)頭CT、MRV及腦血管造影(DSA)確診的26例CVST患者，分析其病因、臨床癥狀、腰椎穿刺結(jié)果、影像學(xué)特點及預(yù)后。結(jié)果病因有產(chǎn)褥期、妊娠期、長期服避孕藥、重度脫水、肺癌、血液病、肥胖、自身免疫性疾病，另有病因不明者。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛、視乳頭水腫、惡心嘔吐、意識障礙、癲癇、偏癱、發(fā)熱及復(fù)視、視力下降。腦脊液檢查示顱壓增高、蛋白輕度增高，頭CT示彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、空三角癥、靜脈性梗死致出血及未見異常。結(jié)論CVST的臨床癥狀多樣化，確診需影像學(xué)檢查，積極治療預(yù)后好，以綜合治療為主，包括脫水降顱壓、降纖、抗凝及原發(fā)病的治療和血管介入治療。

腦靜脈竇血栓；臨床特點

本文對我院2008-01-2016-01經(jīng)頭CT、MRV及DSA確診的26例CVST患者的臨床特點進行回顧性分析，探討其臨床特點，以提高臨床醫(yī)生對本病的認識，報告如下。

1 資料和方法

1．1病例來源選取我院2008-01-2016-01經(jīng)頭MRV及DSA確診的26例CVST患者，均符合中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1．2方法采用回顧性分析方法，對26例CVST患者進行病因、危險因素、臨床癥狀、腦脊液檢查及影像學(xué)特點分析，總結(jié)其臨床特點。

2 結(jié)果

2．1一般資料本組男16例，女10例，年齡16～55歲，平均38.6歲，急性起病(7 d內(nèi))6例，亞急性起病(7～30 d)13例，慢性起病(>30 d)7例。所有患者均行血常規(guī)、血生化、血凝四項、D-二聚體、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物、腰椎穿刺及頭CT、MRI及MRV檢查。

2．2病因18例患者的病因：感染3例(11.5%)，產(chǎn)褥期2例(7.7%)，妊娠期3例(11.5%)，長期服避孕藥2例(7.7%)，重度脫水1例(3.8%)，肺癌1例(3.8%)，血液病 2例(7.7%)，肥胖1例(3.8%)，自身免疫性疾病3例(11.5%)，病因不明者8例(30.8%)。

2．3臨床癥狀首發(fā)癥狀為頭痛24例(92.3%)，其余為視乳頭水腫16例(61.5%)，惡心嘔吐18例(69.2%)，意識障礙8例(30.8%)，癲癇7例(26.9%)，偏癱5例(19.2%)，發(fā)熱8例(30.8%)，復(fù)視及視力下降5例(19.2%)。

2．4腰穿及腦脊液檢查所有患者均行腰椎穿刺，顱壓增高23例(88.5%)，顱內(nèi)壓180～380(300±50)mmH2O。伴蛋白輕度增高5例(19.2%)，細胞數(shù)輕度增高6例(23.1%)，腦脊液實驗室檢查正常20例(76.9%)。

2．5影像學(xué)檢查特點所有患者均行腦CT及MRV或DSA檢查，頭CT示彌漫性腦水腫3例(11.5%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例(3.8%)，空三角癥1例(3.8%)，靜脈性梗死致出血4例(15.4%)，未見異常者17例(65.4%)。MRV顯示受累的靜脈竇血流信號部分或完全缺失，伴或不伴靜脈側(cè)支循環(huán)形成。26例均顯示血栓。血栓部位：左乙狀竇或橫竇7例(26.9%)，右乙狀竇或橫竇 5例(19.2 %)，海綿竇 1例(3.8 %)，直竇2例(7.7 %)，上矢狀竇12例(46.2 %)，上矢狀竇伴右乙狀竇4例(15.4%)，橫竇1例(3.8%)，2個或以上靜脈竇血栓13例(50%)。

2．6治療及預(yù)后所有患者均給予降顱壓、腦保護、抗凝及原發(fā)病的治療，有感染癥狀者給予抗感染治療，脫水者給予補液治療，高纖溶狀態(tài)者給予降纖治療，2例通過以上方法治療效果差，給予小劑量尿激酶溶栓治療，50萬U/d，連用7 d。痊愈8例，好轉(zhuǎn)17例，死亡1例。

3 討論

CVST是腦卒中的少見類型，占0.5%～1.0%，多見于中青年[1-2]，分感染性和非感染性，感染性病因多是頭、面部的化膿性感染，易引起海綿竇血栓形成，非感染性多是各種原因所致的血液高凝狀態(tài)，血液中凝血因子增加、血流速度減慢、纖溶活性下降，從而在靜脈竇內(nèi)形成血栓，使靜脈系統(tǒng)回流受阻、顱內(nèi)壓慢性增高而引起的一系列癥狀，如脫水、慢性消耗性疾病、全身器官衰竭、妊娠、長期服用避孕藥、血液凝血機制障礙等。顱內(nèi)的靜脈壁很薄，無靜脈瓣，壓力較低，血流速度較慢，一旦形成血栓易引起擴散[3]。上矢狀竇內(nèi)有很多小梁、橫隔，血流速度較慢時，易形成血栓。因顱內(nèi)外靜脈有豐富的吻合支，當(dāng)顱外、面部發(fā)生感染時易通過這些吻合支逆行入顱而引起顱內(nèi)感染。若顱內(nèi)靜脈不完全梗阻，則不引起臨床癥狀，完全閉塞時則引起腦靜脈系統(tǒng)淤血、腦脊液吸收障礙致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至出血性靜脈梗死。

CVST 的臨床癥狀不典型，呈多樣化，易誤診，最常見的癥狀是高顱壓引起的頭痛、惡心、嘔吐及視乳頭水腫。有研究報道，約90%的患者有頭痛癥狀[4]。本組中頭痛24例，占92.3%，與報道相符，其次是局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，包括偏癱、視力障礙、癲癇、復(fù)視，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙，提示預(yù)后不良。臨床上易與良性顱內(nèi)壓增高癥、病毒性腦炎、腦膜炎及動脈性腦梗死相混淆，當(dāng)患者無腦梗死的危險因素，且出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，進展快，顱內(nèi)壓進行性增高，甚至出現(xiàn)靜脈性梗死，非單一動脈供血區(qū)的多發(fā)性腦梗死時，而頭CT排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血時要考慮此病的可能。

CVST的確診需要影像學(xué)檢查，頭CT直接征象是增強后出現(xiàn)空三角征和條索征，間接征象是腦溝變淺、腦室受壓、腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、梗死、出血。但普通CT早期檢出率低，除非疾病發(fā)展到晚期。頭MRI和MRV檢查對本病有高度的敏感性和特異性，既可顯示靜脈竇和血流情況，又可以動態(tài)觀察血栓再通情況，MRV的特征性診斷是血栓形成部位的靜脈竇高血流信號消失，是理想的診斷方法。腦血管造影是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示靜脈竇充盈缺損及回流靜脈迂曲擴張，且可測定動脈期、毛細血管期、靜脈期及竇期的循環(huán)時間，若超過6 s則為顯影延遲，提示血栓形成，但由于腦血管造影屬有創(chuàng)檢查，尤其年老體弱者檢查時風(fēng)險較大，臨床應(yīng)用受到一定限制。

CVST以綜合治療為主，包括脫水降顱壓、降纖、抗凝及對原發(fā)病的治療和血管內(nèi)介入治療，歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)盟腦靜脈及靜脈竇血栓形成治療指南中指出，CVST患者若無抗凝禁忌證，應(yīng)積極抗凝治療使ADTT延長2倍，CVST伴隨的顱內(nèi)出血不是肝素應(yīng)用的絕對禁忌證，相對來說，皮下注射肝素更安全。對于抗凝治療無效且病情進展惡化者可考慮應(yīng)用尿激酶溶栓治療。

總之，CVST的病因多，臨床癥狀多樣化，個體差異大，早期癥狀不典型，診斷較困難，易漏診、誤診，早期診斷借助于頭MRI+MRV，必要時可行腦血管造影，可做到早診斷、早治療。

[1] Bousser MG，F(xiàn)erro JM． Cerebral venous thrombosis：update[J]．Lancet Neurol，2007，6(2)：162-170．

[2] 趙永軍．腦靜脈竇血栓形成的臨床分析[J]．中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(18)：113-114．

[3] 歐陽至吉，陳嵐．腦靜脈竇血栓形成的全身抗凝治療和局部溶栓治療療效比較[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(1)：87-88．

[4] 吳瑞岳，司文，王文杰，等．腦靜脈竇血栓形成合并出血性腦卒中臨床分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(4)：7-9．

(收稿2017-01-10)

責(zé)任編輯：夏保軍

Clinicalanalysisof26casesofcerebralvenoussinusthrombosis

GuoWenling，ShaoChunxiang，ZhangHongjuan

DepartmentofNeurology，JiaozuoCoal-miningGroupsCentralHospital，Jiaozuo454000，China

ObjectiveTo analyze the etiology and clinical features of cerebral venous sinus thrombosis (CVST) to further improve the diagnosis and treatment of cerebral venous sinus thrombosis．MethodsIn this study，we selected 26 cases of CVST patients diagnosed by CT，MRV and cerebral angiography (DSA) in our hospital from January 2008 to January 2016，and summarized the etiology and clinical symptoms，lumbar puncture results and imaging characteristics and prognosis．ResultsPuerperium，pregnancy，long-term contraceptive，severe dehydration，lung cancer，blood disease，obesity，autoimmune diseases and etiology unknown were the cause of CVST．Headache，papilledema，nausea and vomiting，disturbance of consciousness，epilepsy，hemiplegia，fever，diplopia and decreased visual acuity were the clinical symptoms of CVST．The cerebrospinal fluid examination of CVST showed intracranial pressure and mild protein increased．The imaging characteristics of CVST were diffuse brain edema，subarachnoid hemorrhage，empty triangular disease，venous infarction and no abnormalities．ConclusionCVST clinical symptoms with a variety of characteristics，the diagnosis required imaging examination and positive treatment result in good prognosis．CVST treatments are mainly comprehensive treatment including dehydration down the intracranial pressure，defibrillation，anticoagulation and the treatment of primary disease and intravascular interventional therapy．

Cerebral venous sinus thrombosis；Clinical features

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.024

郭文玲，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)病學(xué)、腦血管疾病。Email：15993771307@139.com

R743.32

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1673-5110(2017)15-0076-02