范鐵兵楊志旭

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

·證治探討·

從虛勞論治重癥遷延期的理論探討及虛勞（重癥遷延期）概念的提出*

范鐵兵1楊志旭2△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

虛勞以“精氣奪則虛”為提綱，重癥患者在經(jīng)過急性期和危險(xiǎn)期后多進(jìn)入遷延期，呈現(xiàn)臟腑陰陽氣血的嚴(yán)重虛損狀態(tài)，符合“精氣奪則虛”的特點(diǎn)。重癥遷延期與虛勞在病因病機(jī)、治則治法及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面具有內(nèi)在一致性。將二者有機(jī)結(jié)合，提出虛勞（重癥遷延期）的概念，既能體現(xiàn)虛勞的中醫(yī)認(rèn)知特點(diǎn)，又能反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病階段的正確認(rèn)識(shí)，有利于指導(dǎo)臨床及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的推廣與普及。

虛勞 重癥遷延期 理論探討

重癥遷延期以臟腑陰陽氣血的嚴(yán)重虛損為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)因各臟腑虛損程度之不同各有側(cè)重，是重癥疾病康復(fù)或進(jìn)一步惡化的轉(zhuǎn)折階段，該階段治療措施是否得當(dāng)，決定著疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。虛勞又稱虛損，以臟腑虧虛，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)為主要病機(jī)，是多種慢性虛弱證候的總稱［1］。重癥遷延期的疾病特點(diǎn)與虛勞的主要病機(jī)具有高度一致性，故重癥遷延期屬于“虛勞”范疇，可從其論治。因此，筆者將重癥遷延期與虛勞有機(jī)結(jié)合，提出了虛勞（重癥遷延期）的概念。筆者現(xiàn)將從虛勞論治重癥遷延期的機(jī)理及虛勞 （重癥遷延期）概念的合理性探討如下。

1 概 念

“虛”“勞”“損”首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》指出“精氣奪則虛”［2］；《素問·至真要大論》云“損者溫之”；《素問·宣明五氣篇》亦云“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”。這表明，虛、勞、損皆以陰陽氣血精的虧虛為主要表現(xiàn)形式。虛勞病名出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》，為后世醫(yī)家論述虛勞奠定了基礎(chǔ)［3］。《中藏經(jīng)》中提出“勞傷”，《諸病源候論》《千金要方》《圣濟(jì)總錄》提出“五勞六極七傷”，多為飲食不節(jié)、情志過激及病后失調(diào)等引起臟腑陰陽氣血虧虛立論，皆為虛勞范疇?！峨y經(jīng)》提出“五損”，《肘后備急方》明確提及“虛損”，《千金翼方》專論“虛損”，皆從氣血津液虧虛立論，實(shí)為虛勞范疇。但是，“虛”“損”“勞”有程度的不同。“虛”為陰陽氣血虧的輕淺階段，“損”為氣血虧漸至臟腑虧，“勞”為陰血大虧而虛火上浮，誠(chéng)如《風(fēng)勞臌膈四大證治》所云“虛實(shí)氣血不足，損是五臟虧損，勞是火炎于上”［4］。周仲英編著的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］指出“虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血營(yíng)養(yǎng)虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱”。

重癥遷延期是危重病患者經(jīng)過積極有效的搶救性治療，渡過急性期和危險(xiǎn)期后病情相對(duì)平穩(wěn)，但臟腑陰陽氣血嚴(yán)重虛損，機(jī)體重度虛弱的疾病階段。虛勞與重癥遷延期皆以臟腑陰陽氣血虧虛為概念的核心，二者概念具有內(nèi)在的統(tǒng)一性。

2 病 因

虛勞病因不外乎外感與內(nèi)傷。外感所致虛勞肇始于《金匱要略》之薯蕷丸祛風(fēng)治法。內(nèi)傷所致虛勞論述較多，金元以前多論陽虛、氣虛，金元以后多論陰虛、精血虛［6-7］。但是，虛勞的產(chǎn)生多為各種因素相互雜合而致病。1）外感六淫?！豆P花醫(yī)鏡》提出虛勞“大半由于外感”［8］?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛，陰虛者，陽必湊之”，指出外感六淫邪氣之中臟腑或外邪乘機(jī)體之虛，傷及臟腑，加重機(jī)體虛損狀態(tài)。2）先天不足。個(gè)人稟賦源自父母，若稟賦不足則先天虧虛，影響后天的發(fā)育，形成臟腑陰陽氣血的偏衰［9］?！侗怡o心書·虛勞》云“若童男女得此病，乃胎秉怯弱”。3）后天失養(yǎng)。（1）飲食不節(jié)：正常飲食是為機(jī)體臟腑陰陽氣血提供有力保障。反之，飲食不節(jié)則直接損傷脾胃正常功能，氣血津液無以生化，臟腑失于氣血的濡養(yǎng)而發(fā)生病變，導(dǎo)致虛勞的發(fā)生［10］。（2）情志內(nèi)傷：七情在正常情況下不會(huì)導(dǎo)致虛勞，但突然、強(qiáng)烈或長(zhǎng)期持久的情志刺激，超過了人體正常的活動(dòng)范圍，會(huì)使機(jī)體氣機(jī)紊亂，直接傷及內(nèi)臟，影響臟腑氣機(jī)，使臟腑陰陽氣血失調(diào)而發(fā)為虛勞［11］。（3）勞力及勞心過度：正常的勞力與勞心有助于鍛煉機(jī)體功能，促進(jìn)氣血的運(yùn)行。反之，過度勞力與勞心會(huì)耗傷氣血陰津，損傷臟腑功能，是發(fā)生虛勞的重要原因?！端貑枴ば魑鍤馄吩啤熬靡晜?，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”。（4）房勞過度：腎為先天之本，腎精易失難復(fù)，房勞耗損腎精，腎精有賴陰血滋養(yǎng)，故房勞過度則腎精與陰血嚴(yán)重虧虛，正氣日漸衰弱，虛勞乃成?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》云“入房過度，汗出浴水，則傷腎”。張景岳亦指出“色欲過度者，多成勞損”。（5）失治誤治：正確治療能促進(jìn)疾病康復(fù)，失治誤治則會(huì)損耗機(jī)體正氣而加重疾病，使機(jī)體臟腑陰陽氣血更加虛損［12］?！毒霸廊珪ふ撎摀p病源》即指出“疾病誤治及失于調(diào)理者，病后多成虛損”。（6）病后失養(yǎng)：機(jī)體既病，臟腑陰陽氣血?jiǎng)荼匾褌?，病后?yīng)飲食有節(jié)，節(jié)制房事，避免過度勞累及失治誤治，否則加重機(jī)體虛損程度，勢(shì)必演變?yōu)樘搫凇浅卧凇恫痪蛹げ『笳{(diào)治》中專論“病后辨虛損”，對(duì)病后失養(yǎng)導(dǎo)致虛損的病因進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

重癥遷延期具有病情重、病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢的特點(diǎn)，多由臨床各種急慢性疾病發(fā)展而來。疾病本身對(duì)臟腑功能可產(chǎn)生較大損害，影響臟腑功能，同時(shí)對(duì)機(jī)體陰陽氣血逐漸耗傷，進(jìn)而發(fā)為虛勞。重癥遷延期的病因較為復(fù)雜，多為外感六淫、先天不足和后天失養(yǎng)等因素綜合作用的結(jié)果。六淫之邪易于侵襲機(jī)體，體質(zhì)健壯之人不易受邪，或感邪較輕，或稍加干預(yù)即恢復(fù)如常；體質(zhì)虛弱之人易受邪侵，感邪相對(duì)較重，需要積極藥物干預(yù)方能恢復(fù)正常，或病情嚴(yán)重，耗傷氣血，損及臟腑而致虛勞，需經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)理康復(fù)方能恢復(fù)正常。如年老體弱之人，感受風(fēng)寒邪氣，?？烧T發(fā)重癥肺炎，耗損肺氣肺陰，甚則延及他臟，遷延難愈，而致虛勞或死亡；先天不足之人，素有臟腑陰陽氣血偏衰，氣血化生不足，體質(zhì)孱弱，一旦感受外邪，或飲食不節(jié)，或情志內(nèi)傷，或過度勞累，或失治誤治，或病后失養(yǎng)，均會(huì)加重病情，擾亂臟腑功能，耗傷陰陽氣血而發(fā)為虛勞；素有脾胃虧虛之人，已有臟腑陰陽氣血之虛衰，加之暴飲暴食，飲食不節(jié)，極易誘發(fā)急性壞死性胰腺炎。該病臨床治療甚為棘手，療程較長(zhǎng)，經(jīng)過積極救治后，可度過危險(xiǎn)期，但疾病的耗損加重了已有虛衰程度，使臟腑陰陽氣血更加虧虛而發(fā)為虛勞，需經(jīng)過漫長(zhǎng)的調(diào)理恢復(fù)過程；不良情緒刺激可加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響臟腑陰陽氣血的運(yùn)行，進(jìn)而影響臟腑功能和氣血的化生，加重機(jī)體虛損程度。重癥疾病患者病后積極有效的治療和恰當(dāng)?shù)牟『笳{(diào)養(yǎng)對(duì)疾病的康復(fù)至關(guān)重要，若失治誤治或調(diào)養(yǎng)不當(dāng)會(huì)加重機(jī)體的虛損程度。重癥遷延期與虛勞的致病因素具有內(nèi)在統(tǒng)一性，皆為外感六淫、先天不足及后天失養(yǎng)綜合作用的結(jié)果。

3 病 機(jī)

虛勞以臟腑陰陽氣血虧虛為基本病機(jī)，但臨床中臟腑虛損程度、陰陽耗損、氣血虧虛各有不同。但五臟相關(guān)，陰陽互根，氣血同源，所以在病變過程中長(zhǎng)相互影響，鮮有獨(dú)自受病者。1）五臟虛損：肝主疏泄，主藏血，氣機(jī)、血液及津液的輸布、脾胃的運(yùn)化等均有賴于肝的正常功能。肝膽為陰陽旋轉(zhuǎn)之樞機(jī)，肝虛主要表現(xiàn)為陰血虧虛，則肝血不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或肝陽上亢，亦可累及腎陰、腎精、心血等，成為多臟器之虛損。心藏神，主血脈，推動(dòng)氣血的運(yùn)行，心虛主要表現(xiàn)為氣（陽）血（陰）不足，進(jìn)而影響心神。心為君主之官，五臟之神與心關(guān)系密切，故心虛可影響他臟。脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血，為后天之本，氣血化生之源，在虛勞疾病的發(fā)生發(fā)展過重中具有關(guān)鍵性作用。脾虛則氣血化生乏源，水液運(yùn)化失常，他臟失于氣血濡養(yǎng)，功能受損。肺主氣、司呼吸，全身氣血津液的運(yùn)行皆賴于肺治節(jié)，肺虛則宣發(fā)肅降失司，氣血津液輸布失常，延及他臟。腎藏精、主水、納氣，為先天之本，對(duì)體質(zhì)強(qiáng)弱具有重要作用。腎虛可見腎氣（陽）、腎陰虛，氣虛為陽虛之輕，陽虛為氣虛之重，陰陽可相互轉(zhuǎn)化，或陰陽俱損，亦可累及他臟而受病，形成多臟腑虛損。2）陰陽虛損：陰陽互根，相互轉(zhuǎn)化。人體之陰津、精血皆屬陰，對(duì)機(jī)體起著滋潤(rùn)、濡養(yǎng)的作用。若陰虛則陰虛火旺，或陰虛陽亢，或陰陽俱虛，進(jìn)而可導(dǎo)致虛火上擾心神等他臟病變。陽氣是機(jī)體生命活動(dòng)的基本動(dòng)力，對(duì)機(jī)體起著溫煦、推動(dòng)的作用。若陽虛則虛寒內(nèi)生，機(jī)體溫煦功能失職，氣血化生不足，諸虛顯現(xiàn)。3）氣血虛損：氣、血是構(gòu)成機(jī)體的基本物質(zhì)。氣具有固攝、防御及營(yíng)養(yǎng)等作用，氣虛則臟腑功能衰退，無以化生陰血，無力抵御外邪的侵襲，無力固攝與推動(dòng)體內(nèi)陰血津液的正常循行，甚則導(dǎo)致血瘀及出血等癥。血具有濡潤(rùn)滋養(yǎng)臟腑及四肢百骸的作用，血虛則臟腑失養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致精虧、津少、氣虛等癥，影響臟腑功能的正常發(fā)揮。

重癥遷延期基本病機(jī)亦為臟腑陰陽氣血虧虛，從“患病-重癥遷延期”的階段性特征來看，重癥遷延期患者多有基礎(chǔ)性疾病在先，故“因病致虛，久虛不復(fù)成勞”的特征更為顯著。 重癥患者往往存在多臟器功能障礙，臟腑虛損程度更重，陰陽氣血虧虛更為明顯。但既使是多臟器功能障礙綜合征患者，其臟腑陰陽氣血虧虛亦有所側(cè)重，具體側(cè)重的臟腑與主要的原發(fā)性疾病關(guān)系較為密切。如心力衰竭誘發(fā)呼吸衰竭、腎功能衰竭等其他臟器功能衰竭，其心、肺、腎等臟器均有虛損，但側(cè)重于心。具體側(cè)重的陰陽氣血與該臟腑自身屬性及其所主功能密切相關(guān)。肝虛多表現(xiàn)為肝血虛、肝陰虛；心虛多表現(xiàn)為心氣虛、心陽虛、心血虛、心陰虛；脾虛多表現(xiàn)為脾氣虛、脾陽虛；肺虛多表現(xiàn)為肺氣虛、肺陰虛；腎虛多表現(xiàn)為腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛、腎陰陽兩虛?；谥匕Y遷延期臟腑陰陽氣血虛損的病機(jī)，沈會(huì)等以虛勞理論為指導(dǎo)論治慢性腎功能衰竭，認(rèn)為甘溫扶陽治法適宜于慢性腎功能衰竭偏陽虛者［13］。朱千賾等從虛勞論治慢性再障，注重脾腎，取得了較好效果［14］。楊亞琴等依據(jù)惡性腫瘤放化療后臟腑陰陽氣血虧虛導(dǎo)致的心悸，運(yùn)用虛勞理論加以指導(dǎo)，采用炙甘草湯補(bǔ)心氣、養(yǎng)心血，調(diào)和陰陽，取得了滿意的療效［15］。

4 治療原則

虛勞與重癥遷延期基本病機(jī)皆為臟腑陰陽氣血虧虛。根據(jù)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的基本原則，虛勞與重癥遷延期皆以“和補(bǔ)”為基本原則［16］。因臟腑陰陽氣血虧虛的臟腑及病理屬性有所側(cè)重，故“和補(bǔ)”之法亦應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。根據(jù)虛勞臟腑側(cè)重進(jìn)行和補(bǔ)，如側(cè)重于肝者，重在和補(bǔ)肝血肝陰肝氣；側(cè)重于心者，重在和補(bǔ)心氣心陽心血心陰；側(cè)重于脾者，重在和補(bǔ)脾氣脾陽；側(cè)重于肺者，重在和補(bǔ)肺氣肺陰；側(cè)重于腎者，重在和補(bǔ)腎氣腎陽腎陰。根據(jù)虛勞病理屬性側(cè)重進(jìn)行和補(bǔ)，如側(cè)重于陰者，重在和補(bǔ)陰液以養(yǎng)陰生津；側(cè)重于陽者，重在和補(bǔ)陽氣以溫陽；側(cè)重于氣者，重在和補(bǔ)氣機(jī)以益氣；側(cè)重于血者，重在和補(bǔ)陰血以補(bǔ)血養(yǎng)血。

5 預(yù)后轉(zhuǎn)歸

歷代醫(yī)家對(duì)虛勞的預(yù)后轉(zhuǎn)歸論述豐富，其中涉及較多的危重癥不良預(yù)后。《素問·玉機(jī)真藏》云“五實(shí)死，五虛死……脈細(xì)，皮寒，氣少，泄利前后，飲食不入，此謂五虛”。指出體“虛”預(yù)后較差，可以導(dǎo)致死亡。《難經(jīng)·十四難》云“脈有損至……一呼再至曰平，三至曰離經(jīng)，四至曰奪精……何謂損？一呼一至曰離經(jīng)，二呼一至曰奪精，三呼一至曰死，四呼一至曰命覺，此損之脈也。至脈從下上，損脈從上下”，即指出脈“損”重者可導(dǎo)致死亡。《全生指迷方》從脈象判斷虛勞預(yù)后時(shí)指出“其脈細(xì)促，大骨枯者不治；微弱者可治；脈大數(shù)甚，不能食者死”，明確指出虛損者可治、不治及可導(dǎo)致死亡的脈象表現(xiàn)。古代醫(yī)家對(duì)虛勞預(yù)后轉(zhuǎn)歸的相關(guān)論述，與目前臨床中危重癥的預(yù)后具有高度的相似性，可以用來判斷危重癥的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。重癥遷延期的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與體質(zhì)強(qiáng)弱、脾腎盛衰、治療及病后調(diào)養(yǎng)是否恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，若體質(zhì)虛弱、脾腎虧虛、失治誤治及病后失養(yǎng)等，則會(huì)導(dǎo)致患者死亡，預(yù)后不良。

6 虛勞（重癥遷延期）概念的提出

基于虛勞與重癥遷延期在概念、病因病機(jī)、治療原則及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面的一致性，表明從虛勞論治重癥遷延期具有扎實(shí)的理論與臨床基礎(chǔ)，具有理論可行性及臨床可操作性。為將中醫(yī)對(duì)于虛勞的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于重癥疾病遷延期的特定階段有機(jī)結(jié)合，秉承概念易于理解與掌握、體現(xiàn)中醫(yī)急癥學(xué)科特點(diǎn)及易于推廣的原則，同時(shí)與其他學(xué)科提出的虛勞相關(guān)性概念易于區(qū)分，如髓勞（再生障礙性貧血）、髓毒勞（骨髓增生異常綜合征），筆者提出了虛勞（重癥遷延期）的概念。虛勞（重癥遷延期）是指因外感六淫、先天不足、后天失養(yǎng)致臟腑功能受損，氣血津液無力化生，以臟腑陰陽氣血虧虛為主要表現(xiàn)的重癥非急性期疾病，具有病情重、病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢的特點(diǎn)。臨床在虛勞理論的指導(dǎo)下，治療以和補(bǔ)為原則，針對(duì)臟腑陰陽氣血虧虛的情況各有側(cè)重。

7 小 結(jié)

虛勞與重癥遷延期的內(nèi)涵具有高度一致性，將二者有機(jī)結(jié)合，提出虛勞（重癥遷延期）的概念具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，符合中醫(yī)基本理論，同時(shí)保留了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)重癥疾病的相關(guān)認(rèn)識(shí)，能夠有效指導(dǎo)臨床。通過提出虛勞（重癥遷延期）的概念及從虛勞論治重癥遷延期的理論探討，為中醫(yī)藥治療重癥遷延期奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，能夠更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在重癥領(lǐng)域的積極作用，同時(shí)有利于促進(jìn)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展。

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Theoretical Discussion on Diagnosis and Treatment of Severe Disease at Protraction Stage from the Perspective of Consumptive Disease and the Bringing Forward of the Concept of Consumptive Disease（Se-vere Disease at Protraction Stage）

FAN Tiebing，YANG Zhixu. China Academy of Chinese Medical Sci-ences，Beijing 100700，China.

The concept consumptive disease is built on“depletion of essence causing deficiency”.The critically ill patients move in to the protraction stage after acute stage and critical stage，who are in seriously deficient status on viscera，yin-yang，qi and blood that is consistent with the features of“depletion of essence causing deficiency”. The protraction stage possesses inherent consistency with consumptive disease on etiology and pathogenesis，therapeutic principle and method，prognosis and outcome and so on.The bringing forward of the concept consumptive disease（severe disease at protraction stage）not only shows its cognitive characteristics of traditional Chinese medicine，but also reflects the correct understanding of disease stage in modern medicine，which helps the promotion and popularization of clinical and academic perspective.

Consumptive disease；Severe disease at protraction stage；Theoretical discussion

R255.5

A

1004-745X（2017）05-0819-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.021

2016-12-08）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)［2012］2號(hào)）

△通信作者（電子郵箱：yangzhixu@sohu.com）