孫 晗 李志宇 林崇澤 秦 源 指導(dǎo)王新昌

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

·薪火傳承·

王新昌教授運(yùn)用表里雙解法治療早期尋常型銀屑病經(jīng)驗(yàn)

孫 晗 李志宇 林崇澤 秦 源 指導(dǎo)王新昌△

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

文章重點(diǎn)介紹王新昌教授運(yùn)用表里雙解法治療早期尋常型銀屑病的經(jīng)驗(yàn)。銀屑病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“白庀”范疇。在對(duì)早期尋常型銀屑病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)方面，王教授認(rèn)為“濕熱氤氳”為主要病機(jī)。在治療方面，以表里雙解法為核心治法，宣上通下，祛邪達(dá)外。在遣方用藥方面，治療前期以升降散合用解毒清熱利濕藥，治療后期另加益氣滋陰藥，顧護(hù)正氣，扶正祛邪，鞏固療效。

尋常型銀屑病 白庀 表里雙解法 宣上通下 扶正祛邪

銀屑病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)所稱的“白庀”［1-2］，是一種以紅斑、丘疹、覆蓋有鱗屑、病程漫長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的遷延性疾病。其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，有多基因遺傳背景，細(xì)胞凋亡、增殖、免疫、炎癥、神經(jīng)介質(zhì)等多方面因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病有外用藥如維A酸霜?jiǎng)⑻瞧べ|(zhì)激素、維生素D衍生物等；細(xì)胞毒藥物；物理學(xué)的紫外線療法。但其效果不佳，且會(huì)毒副作用較大［3］。近年來(lái)有相關(guān)研究表明，銀屑病除有皮損外，患者尚可并發(fā)糖尿病、高脂血癥等［4］。臨床分尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型4種類(lèi)型。本文所述為王教授治療經(jīng)驗(yàn)早期尋常型銀屑病經(jīng)驗(yàn)。

1 表里雙解法治療銀屑病理論基礎(chǔ)

表里雙解法是一種表里同治、內(nèi)外分解的一種治療方法。表里同病時(shí)僅用解表藥，則里邪不去；僅治其里，則表邪不得解，《傷寒論》就已指出“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，乃可攻之”［5］。張仲景強(qiáng)調(diào)先解表后攻里，其實(shí)是防止表邪入里的舉措。但在太陽(yáng)陽(yáng)明合病和少陽(yáng)陽(yáng)明合病時(shí)，張仲景分別用葛根芩連湯和大柴胡湯治療，這里暗示了一種更高效的治療方法——表里雙解法。金代名醫(yī)劉完素在《宣明論方》運(yùn)用此法首創(chuàng)防風(fēng)通圣散，被民間百姓譽(yù)為 “有病沒(méi)病，防風(fēng)通圣”的神方。可見(jiàn)此法具有“上下分消，表里交治，汗不傷表，下不傷里”的特點(diǎn)［6］。故表里雙解法本身對(duì)正氣損耗不大，可以長(zhǎng)期使用。

王新昌教授認(rèn)為早期銀屑病治療初期，患者大都在血熱體質(zhì)基礎(chǔ)上，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪，蘊(yùn)于肌膚而發(fā)。此時(shí)熱毒氤氳，里熱熾盛，蒸于肌膚，肌膚皮損泛發(fā)，顏色鮮紅，鱗屑較多，瘙癢明顯，舌質(zhì)鮮紅。此時(shí)表里同病，其情似風(fēng)溫一樣傳變迅速，盡快祛除病邪，就可保留更多的正氣和津液，故不可獨(dú)治一方，運(yùn)用表里雙解法正符合該病的特點(diǎn)。

王教授指出，表里雙解法的核心思想來(lái)源于“宣通三焦”?！峨y經(jīng)》三十一難稱“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”。三十八難稱“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣”。六十六難說(shuō)“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”［7］。宣通三焦，可以使病邪有出路，正氣得以正常通行，達(dá)到邪去正安的目的。

2 經(jīng)驗(yàn)方藥

中醫(yī)治病講究“理法方藥”，理者，循病之理。早期尋常型銀屑病病理基礎(chǔ)為“熱毒氤氳，表里同病”。故治法當(dāng)為“表里雙解，宣通三焦”。其次才講“方藥”。王教授治療此病時(shí)特別擅用升降散［8-10］。

升降散出自清代醫(yī)家楊栗山的《傷寒瘟疫條辨》［11］，由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃組成。書(shū)中指出“溫病總計(jì)十五方而升降散其總方也，輕重皆可酌用。主治溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者”。方義明了，“主治溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者”，其狀可用“熱毒氤氳”來(lái)概括。楊氏自解其方義“僵蠶味辛苦氣薄，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也；蟬蛻氣寒無(wú)毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒；姜黃氣味辛苦，大寒無(wú)毒，祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經(jīng)，建功辟疫；大黃味苦，大寒無(wú)毒，上下通行，亢盛之陽(yáng)，非此莫抑”。

王教授認(rèn)為升降散配伍精巧，有升有降，三焦分治，但在臨床上還應(yīng)加味以增藥效。王教授喜用焦梔子、連翹、金銀花宣散熱毒，清除心火，清·葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺”。銀屑病患者早期呈點(diǎn)滴狀斑片，散在全身。大部分患者在發(fā)病前有外感風(fēng)熱，或外感風(fēng)寒化熱之病史，不但全身起紅色皮疹，且有咽干、咽喉腫痛，舌紅苔黃之風(fēng)熱犯肺證候?！安C(jī)十九條”指出，“諸痛癢瘡，皆屬于心”。“心”乃“火”之訛，其意為一切疼痛瘙癢及瘍瘡性皮膚病大都是由火熱引起。用五苓散去桂枝、澤瀉以交通水道，脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛則脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源。氣虛則無(wú)力抗邪，邪毒久羈，纏綿難愈。用凌霄花涼血祛瘀。王清任云“無(wú)形之氣不可聚結(jié)，聚結(jié)者有形之血也”。血不通達(dá)，則病邪不易祛除，病情容易纏綿難愈。王教授以升降之機(jī)為大局，以各臟腑之機(jī)為小局（主要以心、肺、脾胃和肝的氣機(jī)為主）［12］，做到大小兼顧，三焦得通，原氣通達(dá)，邪有出路，內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消矣。

3 治療特色

王教授治病過(guò)程中注重調(diào)和脾胃和善于把握疾病的轉(zhuǎn)歸。

3.1 注重脾胃 王教授認(rèn)為，中藥治病“以和為貴”。脾胃者，人之后天之本。仲景云∶人受氣于水谷以養(yǎng)神，水谷盡而神去，故云安谷則昌，絕谷則亡。水去則營(yíng)散，谷消則衛(wèi)亡，營(yíng)散衛(wèi)亡，神無(wú)所根據(jù)。治病不注重脾胃，是病去正氣衰，即使治好目前的疾病，病人也會(huì)留有詬病。脾胃不佳，也會(huì)影響進(jìn)藥，影響治療。脾胃是三焦氣機(jī)的源頭，《經(jīng)脈別論》中有言“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也”。所以治病前應(yīng)首先考慮患者的脾胃功能，只有脾胃功能的健全，才能達(dá)到“宣通三焦”的目的。

3.2 整體局部兼顧 王教授認(rèn)為，治療銀屑病時(shí)應(yīng)注意“整體局部兼顧”。“表里雙解，宣通三焦”是治療本病的大法，但還要考慮各個(gè)臟腑本身氣機(jī)通暢。例如在早期尋常型銀屑病，病邪會(huì)如葉天士所云 “溫邪上受，首先犯肺”，故清宣肺熱必不可少；發(fā)病初期，皮損瘙癢，便是出現(xiàn)“病機(jī)十九條”所云“諸痛癢瘡，皆屬于心”的情形，故清瀉心火也是必要的。王教授強(qiáng)調(diào)，三焦是一個(gè)整體，但也是多個(gè)個(gè)體的總和?！峨y經(jīng)》三十一難稱“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”。故五臟六腑的氣機(jī)與三焦的通暢關(guān)系密切，不可孤立來(lái)看待。治病既要有三焦的大局觀，也要小到臟腑這些細(xì)微之處。

3.3 把握疾病的轉(zhuǎn)歸 銀屑病的整體病程不穩(wěn)，病情遷延，反復(fù)發(fā)作后，常致臟腑功能失調(diào)。正確把握疾病的轉(zhuǎn)歸，對(duì)銀屑病的控制與根治有很大的幫助。王新昌教授認(rèn)為早期尋常型銀屑病治療時(shí)大概可分為“快速消退期”和“遷延期”。這二期的治療風(fēng)格有些差異?！翱焖傧似凇北憩F(xiàn)為邪氣盛，正氣不衰，故祛邪力道頗大。經(jīng)中短期的治療過(guò)渡到“遷延期”，此期皮損較前好轉(zhuǎn)，皮損處多不高于皮膚，色較前淺，少量鱗屑，口渴少津，易疲勞?！斑w延期”正氣較前有減，故用藥方面考慮加以滋陰的藥物，以做到扶正祛邪。王教授在此期間會(huì)加用鮮石斛、枸杞等藥。由于患者體質(zhì)差異，治療期間亦可出現(xiàn)復(fù)雜表現(xiàn)，王教授主張“觀其脈證，隨證治之”。

4 病案舉例

患某，男性，34歲，平日肝功能不佳，血脂偏高，于2016年1月26日因 “全身泛發(fā)紅斑鱗屑伴瘙癢1月余”初診?；颊?月前不明原因全身出現(xiàn)紅斑、鱗屑伴瘙癢，被診斷為“膿皰型銀屑病”。發(fā)病初就診于某醫(yī)生，歷經(jīng)1月治療，無(wú)效告終。特聞?dòng)崄?lái)治，刻下見(jiàn)：頭面四肢呈斑片樣皮損，顏色鮮紅，鱗屑較多，輕度瘙癢，抓撓處有無(wú)色滲出液，皮膚中有膿皰。口干，小便黃，大便干結(jié)。舌質(zhì)鮮紅，苔薄，脈弦略滑。診斷：白庀（三焦?jié)駸嶙C），治以表里雙解、宣通三焦。處方：蟬蛻9 g，僵蠶9 g，生大黃5 g（后下），片姜黃12 g，茯苓15 g，豬苓15 g，生白術(shù)30 g，白鮮皮30 g，赤小豆30 g，連翹20 g，生槐米15 g，野菊花9 g，金銀花9 g，生黃連5 g，焦梔子12 g，凌霄花9 g。每日1劑，水煎服。藥后3周，全身膿皰瘡好轉(zhuǎn)，脫皮減輕，皮膚干裂，睡眠不佳，加用牡丹皮9 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g。第5周來(lái)診，全身膿皰瘡已平，皮膚干裂為主。近日血脂升高，AST、ALT均有升高。加用赤芍30 g，絞股藍(lán)30 g，鮮石斛12 g。后此方治療2個(gè)月余。

按：該方層次分明，以升降散為主方，僵蠶味辛苦氣薄，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也；蟬蛻氣寒無(wú)毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒；姜黃氣味辛苦，大寒無(wú)毒，祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經(jīng)，建功辟疫；大黃味苦，大寒無(wú)毒，上下通行，亢盛之陽(yáng)，非此莫抑。因其頭面四肢呈斑片樣皮損泛發(fā)，顏色鮮紅，鱗屑較多，用野菊花、焦梔子、連翹、金銀花宣散熱毒，清除心火。用五苓散去桂枝澤瀉以交通水道，脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛則脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源。氣虛則無(wú)力抗邪，邪毒久羈，纏綿難愈。用凌霄花涼血祛瘀。王清任云“無(wú)形之氣不可聚結(jié)，聚結(jié)者有形之血也”。血?dú)馔ㄟ_(dá)，有利于毒邪的排除，疾病的恢復(fù)。用赤小豆、生槐米清理腸道濕熱，益于降濁。用白鮮皮清熱燥濕，祛風(fēng)止癢，利于皮損恢復(fù)。此方用藥正如《溫病條辨》中所言：治上焦如羽非輕不舉，治中焦如衡非平不安，治下焦如權(quán)非重不沉。上中下三焦通治，表里雙解，與邪出路，達(dá)到邪去正安的目的。后期陰液損耗，加鮮石斛以清熱滋陰。又有肝功能不佳，血脂偏高，故加赤芍、絞股藍(lán)降脂護(hù)肝［13-16］。

5 結(jié) 語(yǔ)

王教授指出，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀屑病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病，通過(guò)免疫介導(dǎo)的共同通路，最后引起角質(zhì)形成細(xì)胞增殖。免疫失調(diào)的臨床表現(xiàn)為大部分患者所共有的特征，中醫(yī)中藥能夠整體調(diào)理改善患者的免疫功能，從而能對(duì)銀屑病起到治療作用。表里雙解法的運(yùn)用可以高效地調(diào)節(jié)患者免疫功能，排除體內(nèi)的病邪，有效地阻斷了病邪進(jìn)一步侵害機(jī)體，損耗正氣，有效控制銀屑病后期因正氣不足導(dǎo)致的病情遷延不愈。王教授希望此法能夠廣泛地探討實(shí)踐，進(jìn)一步補(bǔ)充完善，今后在銀屑病的各個(gè)時(shí)期都可一展余地。

［1］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：154-155.

［2］ 趙辨.臨床皮膚病學(xué)［M］.3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：759-766.

［3］ 李曰慶，何清湖.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：188.

［4］ 黃桂新.銀屑病病因與發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（13）：73-74.

［5］ 張仲景.傷寒論/何麗春校注［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：55.

［6］ 韓德承.表里雙解方劑［J］.開(kāi)卷有益—求醫(yī)問(wèn)藥，2015，35（2）：48-49.

［7］ 凌耀星.難經(jīng)校注［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：55，64，103-104.

［8］ 荊魯，王停.升降散臨床應(yīng)用舉隅［J］.中國(guó)中藥雜志，2013，59（14）：2406-2407.

［9］ 林少健.皮膚病驗(yàn)案4則［J］.新中醫(yī)，2003，35（9）：62-63.

［10］余達(dá)，楊坤，王玉興.王玉興教授治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)擷菁［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，32（9）：2028-2030.

［11］楊栗山.傷寒瘟疫條辨［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：12.

［12］周德瑛.臟腑辨證治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2005，24（11）：1080，1085.

［13］高雪巖，孫建寧，王文全，等.赤芍總苷的制備及其對(duì)小鼠肝損傷的保護(hù)作用［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（18）：183-186.

［14］許雪蓮.基于數(shù)據(jù)挖掘的金實(shí)教授診治慢性肝病的經(jīng)驗(yàn)研究［D］.南京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［15］張權(quán)孝，王偉.絞股藍(lán)總甙治療高血脂癥合并脂肪肝的療效觀察［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，54（1）：37-39.

［16］任哲，任江南.絞股藍(lán)對(duì)非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝血清生化指標(biāo)的療效［J］.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志，2013，26（3）：143-145.

R249.8

A

1004-745X（2017）04-0619-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.017

2016-06-01）

△通信作者（電子郵箱：ossani@126.com）