朱潔云 黃 敏 陳翠茹

(廣東省興寧市婦幼保健院婦科，興寧 514500)

·經驗交流·

經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術30例臨床分析

朱潔云**黃 敏 陳翠茹①

(廣東省興寧市婦幼保健院婦科，興寧 514500)

目的 探討經陰道剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)病灶切除術的臨床效果及安全性。 方法2013年1月～2016年1月，對30例CSP行經陰道病灶切除術，隨訪觀察臨床效果及安全性。 結果 1例中轉開放手術，其余手術均順利完成，手術時間30～120 min，(53.4±26.0)min，術中出血量<50 ml，住院3～7 d，(4.3±1.3)d，血β-hCG降至正常時間14～36 d，(24.1±13.2)d，無持續(xù)妊娠，未出現切口愈合不良、感染、膀胱損傷等手術并發(fā)癥。 結論 經陰道CSP病灶切除術的臨床效果好，并發(fā)癥少，值得基層醫(yī)院推廣應用。

經陰道手術； 剖宮產瘢痕妊娠； 切除術

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是指受精卵或胚胎著床于既往剖宮產切口的瘢痕處，屬于一種發(fā)生在子宮內的特殊類型異位妊娠，為剖宮產遠期并發(fā)癥之一。過去CSP較為罕見，近年來隨著剖宮產率的不斷上升，CSP的發(fā)生率也呈現逐漸上升趨勢。由于CSP的早期診斷較為困難，初診誤診率極高，一旦漏診或者處理不及時或不恰當，可造成子宮大出血或破裂而危及生命。明確CSP診斷并采取及時有效的治療措施具有重要的臨床意義。2013年1月～2016年1月，我們對30例CSP行經陰道病灶切除術，獲得滿意的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，年齡22～37歲，(30.6±1.8)歲。孕次2～7次，產次1～2次。均有剖宮產史，均為子宮下段橫切口。1次22例，2次6例，3次2例。本次妊娠距上次剖宮產時間8個月～7年，中位數2年6個月。均有停經史，停經時間43～118 d，中位數68 d。21例有不規(guī)則陰道流血，21例有下腹疼痛。5例因外院誤診為宮內早孕行藥流或人流后反復陰道流血轉入。術前均經陰道彩超檢查，提示子宮下段瘢痕處妊娠囊樣回聲包塊，最大直徑1.5～5.7 cm，(2.9±0.21)cm；其中13例探及心管搏動，另17例為子宮下段瘢痕處混合回聲包塊，均向腹腔方向生長，妊娠囊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號；包塊下緣與宮頸外口距離1.9～3.6 cm，(2.8±0.4)cm；妊娠囊及包塊附著處子宮下段前壁肌層最薄處厚度0.5～3.3 mm，(1.7±0.6) mm。術前血β-hCG均升高，1476～156 327 IU/L，中位數13 280 IU/L。完善血、尿常規(guī)，血型，凝血四項，血糖，肝、腎功能，心電圖等檢查，無手術禁忌證。

病例選擇標準：外生型CSP，無手術禁忌證，排除陰道畸形、下生殖道感染。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前陰道準備3天，碘伏消毒陰道2次/天。

1.2.2 手術方法 全身麻醉或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌單。膀胱排空后用陰道拉鉤充分暴露陰道及宮頸，用宮頸鉗夾持宮頸前唇下拉以充分暴露陰道前穹隆，將垂體后葉素6 U用100 ml生理鹽水稀釋，充分注入膀胱宮頸附著處下方形成水墊。在宮頸外口上方約2 cm處做橫切口，于膀胱宮頸間隙進行鈍性分離至膀胱腹膜反折處，打開腹膜(若瘢痕切口位置較低則無需打開腹膜)，可見子宮峽部漿膜層表面呈紫藍色的局部隆起，探針可探及薄弱處，一般為瘢痕妊娠病灶。切開瘢痕組織，妊娠組織及血塊即可突出，少數可見絨毛組織。橫向梭形切除包塊組織，鉗夾切口邊緣，將小刮匙自切口處探入宮腔進行刮宮。修剪子宮前壁下段病灶處瘢痕組織，生理鹽水沖洗病灶局部。1-0薇喬線連續(xù)縫合子宮峽部切口，2-0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁。陰道填塞碘仿紗2條，留置尿管導尿。

1.2.3 術后處理與隨訪 吸刮出的宮內容物均送病理檢查。術后靜滴抗生素(頭孢唑啉2.0 g+替硝唑100 ml，每日2次)預防感染2～3 d，術后24 h取出陰道填塞的碘仿紗條，術后48 h拔除導尿管。術后第1、3、5天監(jiān)測血β-hCG，下降幅度超過上一次監(jiān)測值的15%則認為下降滿意[1]，可出院，每周復查1次，直至正常(<5.0 IU/L)。1個月后復查超聲，了解子宮峽部愈合情況。嚴格避孕1年。

2 結果

除1例術前孕囊直徑5.7 cm，陰式手術難以一次性將病灶切除，術中出血較多而中轉開腹行病灶切除術外，余29例均手術順利，術中均見子宮前壁下段瘢痕處有紫藍色突起，成功清除妊娠組織物，術后組織物送病理檢查均可見絨毛及蛻膜組織。29例手術時間30～120 min，(53.4±26.0)min，術中出血量<50 ml，住院時間3～7 d，(4.3±1.3)d。術后血β-hCG降至正常時間14～36 d，(24.1±13.2)d，無持續(xù)性妊娠。無膀胱損傷、感染、持續(xù)陰道出血等。術后1個月復查超聲示子宮峽部愈合好。術后隨訪3～6個月，無月經異常。

3 討論

剖宮產破壞子宮壁并造成子宮肌層連續(xù)性中斷，形成通向宮腔的竇道，再次妊娠時孕囊種植于該竇道中致CSP[2]。采用超聲對剖宮產術后切口部位進行檢查，約一半以上CSP存在楔狀愈合缺陷，進一步提示CSP發(fā)生與切口愈合不良關系密切[3]。目前，對CSP尚無統(tǒng)一的治療方案，在保障患者生命安全的前提下盡量保留生育功能是CSP的主要治療原則，治療方法主要包括藥物、手術和綜合治療，其中經陰道病灶切除術受到普遍關注[4]。我們采用經陰道病灶切除術治療30例外凸型CSP，除1例中轉開腹外，余29例均順利完成手術。經陰道前穹隆進行病灶切除，更接近手術部位，打開膀胱反折腹膜后輕輕上推即可暴露CSP病灶，且不涉及上次手術切口；在直視下手術，具有止血迅速、徹底，病灶切除徹底、完整，縫合整齊、嚴密以及術中出血少的優(yōu)勢[5]；利用陰道天然孔道，無皮膚切口，創(chuàng)傷較小，對盆腹腔的干擾和損傷較小，患者恢復快，術后住院時間短；療效確切，隨訪無持續(xù)性妊娠發(fā)生；術后未發(fā)現切口愈合不良、感染、膀胱損傷、膀胱陰道瘺等手術并發(fā)癥，提示該術式安全。本組1例術前孕囊直徑5.7 cm，陰式手術難以一次性將病灶切除，術中出血較多而中轉開腹行病灶切除術，提示病灶過大不利于一次性切除，應慎重選擇陰式手術。

通過對本組30例的分析，我們總結經驗如下：①經陰道彩色超聲多普勒血流顯像是診斷CSP的可靠方法；②經陰道CSP病灶切除術是治療CSP的較為理想的方法，對手術設備及器械要求相對較低，操作相對簡單，手術費用低，住院時間短，并發(fā)癥少，適合在基層醫(yī)院推廣應用；③術中陰道及尿道膀胱間隙形成水墊應充分，避免損傷尿道、膀胱；④選擇外生型CSP更利于操作和切除病灶；④妊娠囊直徑過大不利于手術操作成功，肖水秀等[6]提出妊娠囊直徑<4 cm的CSP更適宜行經陰道CSP病灶清除術。

1 單莉莉，樂愛文，肖天慧．經陰道子宮下段切開取胚與子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕妊娠的比較性研究．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(7)：611-613．

2 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis and management.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

3 黃麗萍，梁叆琳，劉 輝.剖宮產術后子宮疤痕妊娠的診治進展．中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版)，2010，6(2)：139-141.

4 陸再英，鐘南山．內科學．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.284-279．

5 范曉東，朱穎軍．經陰道剖宮產術后子宮瘢痕妊娠病灶切除病例研究．國際婦產科學雜志，2014，41(4):438-440．

6 肖水秀,單莉莉,樂愛文,等.經陰道手術治療剖宮產瘢痕妊娠失敗的經驗分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(5)：432-435．

(修回日期：2016-12-02)

(責任編輯：王惠群)

Transvaginal Surgery for Cesarean Scar Pregnancy: Clinical Analysis of 30 Cases

Zhu Jieyun*, Huang Min*, Chen Cuiru.*

Department of Genecology, Xingning Maternity and Infant Hospital, Xingning 514500, China

Zhu Jieyun, E-mail: zhjiyu263@163.com

Objective To evaluate the clinical effect and safety of transvaginal lesion resection for cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A total of 30 patients with CSP in our hospital

the transvaginal CSP lesion resection from January 2013 to January 2016 and were followed-up to observe the clinical efficacy and safety. Results The operations were successfully completed except one case of conversion to open surgery. The operation time was 30-120 min (53.4±26.0 min), the intraoperative hemorrhage was less than 50 ml, the hospital time was 3-7 d (4.3±1.3 d), and the postoperative time of serum β-hCG decreased to normal value was 14-36 d (24.1±13.2 d). No continuous pregnancy or complications such as incision non-healing, infection, or bladder injury after operation. Conclusion The clinical effect of vaginal CSP lesion resection is good and has fewer complications, being worthy of application.

Transvaginal surgery; Cesarean scar pregnancy; Resection

廣東省梅州市科技計劃項目(編號：梅市科[2015]30號-2015B108)

B

1009-6604(2017)07-0668-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.025

2016-09-26)

**通訊作者，E-mail：zhjiyu263@163.com

①超聲科