蔣 銳 彭厚坤 王 琳 張仕林

(貴州省黔南州人民醫(yī)院胃腸外科,都勻 558000)

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腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的臨床分析及對(duì)策(附8例報(bào)告)

蔣 銳**彭厚坤 王 琳 張仕林

(貴州省黔南州人民醫(yī)院胃腸外科,都勻 558000)

目的 探討腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合漏的原因及防治對(duì)策。 方法 2014年2月～2015年12月我科行腹腔鏡直腸癌Dixon根治手術(shù)117例，常規(guī)五孔法穿刺置入器械,氣腹壓維持于12～15 mm Hg。解剖游離結(jié)直腸系膜，腸系膜下血管根部結(jié)扎切斷，清掃淋巴脂肪組織。于骶前間隙銳性分離，切除范圍包括腫瘤在內(nèi)兩端足夠腸段及直腸系膜(近端距腫瘤≥15 cm，遠(yuǎn)端距腫瘤≥2 cm)。左下腹取切口取出標(biāo)本，近端結(jié)腸置入吻合器釘座，重建氣腹，腹腔鏡下完成經(jīng)肛門吻合器端端吻合。 結(jié)果 8例術(shù)后發(fā)生吻合口漏：2例經(jīng)吻合口旁雙套管沖洗引流、抗感染、抑制消化液分泌、靜脈營養(yǎng)等保守治療14、22 d治愈；1例修補(bǔ)漏口、橫結(jié)腸雙襻造瘺，5例漏口遠(yuǎn)端腸管切斷縫閉、近端結(jié)腸造瘺，10～15 d治愈。8例術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均13個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 術(shù)中確保吻合口血供良好且無張力，重視圍手術(shù)期合并癥的處理及腸道準(zhǔn)備，能降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口漏并制定個(gè)體化的保守或手術(shù)方案，能提高吻合口漏的治愈率。

腹腔鏡手術(shù)； 直腸腫瘤； 吻合口漏

我國結(jié)直腸癌以低位直腸癌常見，腹腔鏡手術(shù)因?qū)ε璧捉馄柿己玫目臻g暴露和攝像放大等特點(diǎn)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較可獲得更高的保肛率[1]。術(shù)后吻合口漏是其最主要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要原因[2]。2014年2月～2015年12月我院胃腸外科實(shí)施腹腔鏡直腸癌Dixon根治術(shù)117例，術(shù)后發(fā)生吻合口漏8例，本文探討吻合口漏的原因及防治對(duì)策。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例。年齡54～76歲，平均63.5歲。首發(fā)癥狀為下腹隱痛伴肛門墜脹，黏液膿血便。腫瘤單發(fā)，直徑3.7～6.5 cm，平均4.6 cm。腫瘤距齒狀線2.8～5.8 cm，平均3.6 cm。術(shù)前合并貧血1例，血紅蛋白110 g/L(我院正常值：120～160 g/L)；合并低蛋白血癥2例，血清白蛋白分別為33.2、34.1 g/L(我院正常值：35.0～55.0 g/L)；合并2型糖尿病1例，空腹血糖9.7 mmol/L(我院正常值：3.9～6.1 mmol/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢確診直腸癌，腫瘤距齒狀線2～6 cm；②術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤為單發(fā)，無多發(fā)病灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前檢查提示可耐受腹腔鏡手術(shù)；④術(shù)前盆腔MRI提示腫瘤長徑<6 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤長徑≥6 cm，侵犯周圍組織或血管；②腫瘤梗阻、穿孔等急診手術(shù)；③既往有腹部手術(shù)史。

1.2 方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。全身麻醉后，仰臥截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，五孔操作法。氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)探查腹腔后，分離乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)，于腸系膜下動(dòng)脈根部切斷，同水平切斷腸系膜下靜脈，清掃淋巴脂肪組織。分離乙狀結(jié)腸系膜外側(cè)，沿Toldt’s線切開進(jìn)入后腹膜，向下游離乙狀結(jié)腸系膜達(dá)腹膜返折。切開腹膜返折并游離直腸前后間隙及側(cè)韌帶，完整切除直腸系膜。距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm直線切割閉合器切斷直腸，距腫瘤近端15 cm切斷乙狀結(jié)腸，左下腹4 cm小切口取出標(biāo)本，近端結(jié)腸置入吻合器釘座，重建氣腹，腹腔鏡下完成經(jīng)肛門吻合器端端吻合。雙套引流管置于吻合口旁，縫合關(guān)閉盆底筋膜。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備較差2例。術(shù)后病理：黏液腺癌2例，中分化管狀腺癌4例，低分化管狀腺癌2例。8例術(shù)后4～13 d發(fā)生吻合口漏(中位時(shí)間7 d)。2例腹膜炎體征不明顯，腹部CT證實(shí)盆腔積液量少，保守治療(經(jīng)吻合口旁雙套管持續(xù)低壓沖洗引流、鼻胃管持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用生長抑素、抗感染、靜脈營養(yǎng))14、22 d治愈。6例出現(xiàn)38.5 ℃以上發(fā)熱，心率增快(>90次/min)，呼吸深快(>20次/min)，尿量減少(<400 ml/d)，腹脹痛伴腹膜炎體征等全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，及時(shí)二次手術(shù)：1例行漏口修補(bǔ)、橫結(jié)腸雙襻造瘺，余5例行漏口遠(yuǎn)端腸管切斷縫閉，近端結(jié)腸造口，術(shù)后經(jīng)10～15 d抗感染等治療后康復(fù)出院。8例術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均13個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡直腸癌手術(shù)能在直視下游離至肛提肌裂隙水平，提高低位甚至超低位直腸癌患者的保肛率。但吻合口位置越低，術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)越高[3]。吻合口血運(yùn)和張力是決定吻合口愈合是否良好的關(guān)鍵因素[4]。吻合口遠(yuǎn)端直腸血供僅由肛管動(dòng)脈供給，腫瘤遠(yuǎn)端預(yù)切斷腸管的過度裸化將影響吻合口遠(yuǎn)端腸管的血運(yùn)。術(shù)中于腸系膜下動(dòng)脈根部切斷，降結(jié)腸血運(yùn)完全依靠中結(jié)腸動(dòng)脈左支的邊緣血管供給。中結(jié)腸動(dòng)脈左支的邊緣血管與降結(jié)腸的邊緣血管，在脾曲存在Griffiths吻合[5]和Riolan血管弓[6],如Griffiths 吻合或Riolan血管弓存在缺如或薄弱，將增加吻合口近端腸管血運(yùn)障礙的風(fēng)險(xiǎn)[7]。此外，吻合口血近端腸管血供源于邊緣血管發(fā)出的直動(dòng)脈，如果術(shù)中對(duì)邊緣血管弓的完整性造成破壞，或直接切斷發(fā)出到腸管的直動(dòng)脈，亦可影響到吻合口近端腸管血運(yùn)。本組8例均為低位直腸癌(腫瘤距肛緣<6 cm)，腫瘤位置低，骨盆狹小，視野暴露差，操作難度大，腫瘤遠(yuǎn)端預(yù)切斷處容易造成過度裸化，術(shù)中于腸系膜下動(dòng)脈根部離斷，對(duì)邊緣血管弓和直動(dòng)脈的保護(hù)不夠確切，是造成吻合口血供障礙的因素。我們認(rèn)為裸化腫瘤遠(yuǎn)端腸管時(shí)，在預(yù)定切線處清除1 cm范圍的脂肪組織即可，避免過度裸化，以保障吻合口遠(yuǎn)端腸管血供。在腸系膜下動(dòng)脈發(fā)出左結(jié)腸動(dòng)脈后再予離斷，即保留左結(jié)腸動(dòng)脈，可有效降低因Griffiths吻合或Riolan血管弓解剖因素所致吻合口血供障礙的風(fēng)險(xiǎn)。在游離腸管系膜時(shí)，避免損傷邊緣血管弓，保持直動(dòng)脈與邊緣動(dòng)脈垂直，避免斜行切斷直動(dòng)脈，以保障吻合口近端腸管血供。吻合口高張力狀態(tài)可造成系膜血管痙攣、吻合口血管再生困難，影響吻合口的愈合[8]。術(shù)后腸功能的恢復(fù)，腸蠕動(dòng)強(qiáng)度及頻率的增加，造成吻合口張力進(jìn)一步增加而發(fā)生撕裂，發(fā)生吻合口漏?；仡櫛窘M8例手術(shù)操作，吻合后腸管均存在不同程度的懸空而未做相應(yīng)的處理，吻合口存在一定的張力而影響吻合口愈合。我們認(rèn)為吻合完畢后檢查腸管及系膜是否呈松弛狀態(tài)貼附于骶骨前，可用來判斷吻合口是否存在張力。如果吻合腸管呈懸空狀態(tài)，須進(jìn)一步游離結(jié)腸脾曲，以獲得足夠的活動(dòng)度，確保吻合口無張力。將腸管系膜與盆底腹膜縫合數(shù)針，起到支撐及固定作用，不失為進(jìn)一步降低吻合口張力的有效辦法。因腫瘤位置低，骨盆狹窄導(dǎo)致操作不便，本組8例腫瘤遠(yuǎn)端腸管經(jīng)歷3～4次重復(fù)切割閉合，吻合后的直腸端兩側(cè)因未能參與吻合而形成裸露三角區(qū)(狗耳朵)[9]，此處為吻合口漏的好發(fā)部位。術(shù)中盡量保持切割閉合器與腸管的垂直，減少對(duì)腸管切割閉合的次數(shù)，并縫合包埋兩個(gè)“狗耳朵”，以降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

直腸癌患者多處于慢性消耗、營養(yǎng)不良狀態(tài)，術(shù)前常合并貧血、低蛋白血癥，增加術(shù)后吻合口水腫的風(fēng)險(xiǎn)。如合并糖尿病，常伴有小動(dòng)脈硬化，微循環(huán)障礙，影響吻合口血供。本組8例吻合口漏，其中4例(50%)術(shù)前合并貧血、低蛋白血癥或糖尿病，為吻合口漏的高危因素[11]。2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備較差，吻合口處蓄積大便易繼發(fā)感染影響吻合口愈合，腸道內(nèi)殘存的大便經(jīng)過吻合口時(shí)也增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)重視對(duì)患者營養(yǎng)狀況的評(píng)估，制定合理的營養(yǎng)支持計(jì)劃，糾正貧血，調(diào)控血糖。術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行無渣飲食、口服緩瀉劑，盡可能排盡大便，為吻合創(chuàng)造良好的腸道條件。

吻合口漏是腹腔鏡直腸癌手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致死亡，對(duì)吻合口漏的診斷務(wù)必做到及時(shí)而準(zhǔn)確。通過早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，可獲得滿意的治愈率。結(jié)合本組8例吻合口漏的診治體會(huì)，可參考以下標(biāo)準(zhǔn)，做出吻合口漏的早期診斷。①癥狀與體征：術(shù)后體溫正常后再次升高, 或體溫在原有低熱的基礎(chǔ)上出現(xiàn)較明顯的升高。腹脹腹痛、肛門墜脹疼痛，伴腹膜炎體征，肛門指檢發(fā)現(xiàn)吻合口不完整或連續(xù)性中斷。吻合口處引流管見黃褐色渾濁伴糞臭味的引流液，引流袋中見氣體。②腹部CT證實(shí)盆腔有較多量積液，血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白及降鈣素提示感染。③對(duì)于臨床癥狀不典型的隱匿性吻合口漏，可經(jīng)肛門插入導(dǎo)尿管注入泛影葡胺行低張?jiān)煊岸_診。感染癥狀輕者有望通過保守治療治愈，具體包括吻合口旁的雙套管持續(xù)沖洗引流、胃腸減壓、應(yīng)用生長抑素、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持等。在保守治療過程中，須密切觀察病情變化，包括體溫、腹痛及腹部體征的變化，每日引流液性狀及量的變化。一旦病情加重，應(yīng)及時(shí)行二次手術(shù)，切忌抱有僥幸心理，以免錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。對(duì)于早期即表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征，或出現(xiàn)多器官功能障礙的患者，應(yīng)果斷盡早行二次手術(shù)。手術(shù)方案力求簡(jiǎn)單，近端結(jié)腸造瘺使大便改道，沖洗腹腔污染并充分引流，減輕二次手術(shù)對(duì)患者的打擊。

腹腔鏡手術(shù)提高低位直腸癌保肛率的同時(shí)，如何防治吻合口漏的問題也日益突顯。術(shù)中確保吻合口血供良好且無張力，重視術(shù)前合并癥的處理和腸道準(zhǔn)備，可降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。早期發(fā)現(xiàn)并根據(jù)病情制定個(gè)體化的治療方案，可獲得滿意的治愈率。

1 黃 峰,應(yīng)敏剛,楊春康,等.腹腔鏡與開腹腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床對(duì)照研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(8):692-694.

2 張貴聰,羅光輝.腹腔鏡直腸癌手術(shù)的常見并發(fā)癥及其防治措施.中國普通外科雜志,2015，24(11):1613-1617.

3 Kanellos D，Pramateftakis MG，Vrakas G，et al. Anastomotic leakage following low anterior resection for rectal cancer. Tech Coloproctol,2010,14(1):35-37.

4 張展志,肖萌萌,李 雁,等.腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素與對(duì)策.中華腫瘤防治雜志，2016，23(1):40-44.

5 渠 浩,李志霞,杜燕夫,等.腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中近端腸管的保護(hù).中華胃腸外科雜志，2012，15(1):17-18.

6 戎禎祥，蔡恒烈,趙 欣,等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)前MSCT血管三維重建Riolan弓的臨床價(jià)值.廣東醫(yī)學(xué)，2015，36(10):1528-1530.

7 沈 薦,李敏哲,杜燕夫，等.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈與否的臨床對(duì)照研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(1):22-24,28.

8 Hallet J，Bouchard A，Drolet S，et a1．Anastomotic salvage after rectal cancer resection using the Turnbull-Cutait delayed anastomosis．Can J Surg，2014，57(6):405-411．

9 Roumen RM，Rahusen FT，Wijnen MH，et al. "Dog ear" formation after double-stapled low anterior resection as a risk factor for anastomotic disruption.Diseases of the colon and rectum，2000，43(4):522-525.

10 Kawada K，Hasegawa S，Hida K，et al. Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection with DST anastomosis.Surg Endosc,2014，28(10):2988-2995.

11 馮 超,姚若全,黃飛舟,等.直腸癌前切除術(shù)術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素分析.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(5):908-910.

(修回日期：2016-09-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Analysis and Treatment of Anastomotic Leakage After Laparoscopic Radical Resection for Rectal Neoplasms：Report of 8 Cases

Jiang Rui, Peng Houkun, Wang Lin, et al.

Department of Gastrointestinal Surgery, The People’s Hospital of Qiannan, Duyun 558000, China

Jiang Rui, E-mail: jrlucky52@163.com

Objective To explore the prevention and treatment of anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer Dixon surgery. Methods A total of 117 rectal cancer cases were performed by laparoscopic rectal cancer Dixon surgery. By using five trocars, the pneumoperitoneal pressure was set between 12-15 mm Hg. The colorectal mesenteries were dissected after cutting off the base of inferior mesenteric artery. The lymph tissue was dissected. Sharp dissection of the presacral space was performed. Resection of adequate colorectum and mesentery were conducted. Put the anastomat nail seat into the proximal colon, and resume the pneumoperitoneum to anastomose the colon and rectum through the anus. Results There were 8 cases with anastomotic leakage after surgery. Two cases had a good recovery by conservative treatments after 14 and 22 days, including washing and attraction by drainage tube, antibiotics, inhibition of the secretion of digestive juices by using somatostatin and parenteral nutrition support. Six cases had a good recovery after 10-15 days. One case was cured by colonic perforation repair surgery and double loop transverse colostomy, while the other 5 cases were cured by descending colon colostomy. All the 8 cases had no tumor recurrence or distant metastasis after 12-18 months of follow-ups. Conclusions Improvement of surgical skills to make anastomosis with sufficient blood supply and tensionless state and the treatment of preoperative complications and thorough bowel preparation could reduce the risk of anastomotic leakage after laparoscopic radical resection for rectal neoplasms. Early diagnosis and individualized therapy could increase the cure rate of anastomotic leakage.

Laparoscopy; Rectal cancer; Anastomotic leakage

貴州省黔南科合社字(2014)5號(hào)

B

1009-6604(2017)07-0662-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.023

2016-02-02)

**通訊作者，E-mail:jrlucky52@163.com