朱緊超 張興彩

1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

土三七致肝小靜脈閉塞癥1例報告

朱緊超1張興彩2*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

近年來陸續(xù)可見因土三七導(dǎo)致的肝小靜脈閉塞綜合征的病例報道,該病具有發(fā)病重、診斷困難、治療效果差等特點。應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療，常能取得滿意效果。

肝小靜脈閉塞癥；土三七；臨床報道

肝小靜脈閉塞癥(hepaticveno-occlusive disease，HVOD)指因肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈非血栓性閉塞致肝內(nèi)竇后性門脈高壓癥[1]。HOVD最早于1920年被Willmot和Robertson報道[2]，主要臨床表現(xiàn)為肝腫大、肝區(qū)疼痛、腹水等。本病屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，臨床以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露為特征。病變臟器主要在于肝脾，久則及腎。其基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。

1 病例情況

患者李某，男，61歲，2015年10月28日因“脘腹脹大疼痛40余天”入住我院(山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)。因“脘腹脹大疼痛40余天”入院。患者入院前一直服用“土三七”3個月，40天前曾因脘腹脹大疼痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部增強(qiáng)CT(2015年10月23日)示：肝臟及肝靜脈、下腔靜脈改變，腹水，考慮“布加綜合征”可能性，肝臟鈣化灶。診斷為“布加綜合征”，經(jīng)內(nèi)科治療后效果不佳?；颊攥F(xiàn)脘腹脹痛，呈持續(xù)性，進(jìn)食后加重，排氣排便后稍緩解，食欲可，納少，不敢進(jìn)食，口干口苦，周身乏力倦怠，二便調(diào)。查體：腹部膨隆，全腹壓痛，上腹部及右下腹明顯，無反跳痛，肝濁音界正常，肝區(qū)叩擊痛(+)，移動性濁音(+)，雙下肢輕度水腫。入院后完善相關(guān)檢查。生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 32U/L，白蛋白 32.7g/L，總膽紅素 28.3μmol/L，直接膽紅素 10.1μmol/L，CRP 21.9mg/L，其他未見明顯異常。入院診斷。中醫(yī)：鼓脹(脾胃虛弱，痰熱瘀阻)；西醫(yī)：布加綜合征？患者家屬將當(dāng)?shù)蒯t(yī)院所行腹部CT于外院會診，意見：肝臟異常改變，結(jié)合口服土三七史，考慮肝小靜脈閉塞癥，故補(bǔ)充診斷：肝小靜脈閉塞癥？復(fù)查腹部CT示：肝靜脈及下腔靜脈入右房處變細(xì)；肝內(nèi)鈣化灶。腹部增強(qiáng)CT示：下腔靜脈距右房入口4cm處狹窄。患者家屬攜帶相關(guān)檢查結(jié)果到山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診，結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“肝小靜脈閉塞癥”，且目前暫無行血管造影及肝活檢必要，故明確診斷：肝小靜脈閉塞癥。西醫(yī)治療：以保肝利尿、營養(yǎng)支持、改善循環(huán)、活血化瘀為原則，阿拓莫蘭、瑞甘解毒保肝，白蛋白提高膠體滲透壓、改善肝細(xì)胞代謝，速尿聯(lián)合螺內(nèi)酯利尿消腫，前列地爾改善微循環(huán)，必要氨基酸、微量元素營養(yǎng)支持。中醫(yī)診斷: 鼓脹(脾胃虛弱，痰熱瘀阻)。治法：健脾化濕、活血利水。方劑：茵陳蒼術(shù)赤小豆湯。藥用：茵陳24g，蒼術(shù)15g，赤小豆30g，茯苓30g，薏苡仁30g，赤芍15g，黃芪30g，豬苓30g，白術(shù)15g，路路通15g，王不留行15g，佩蘭15g，延胡索15g，郁金15g，馬鞭草15g。7劑，水煎服，日一劑。經(jīng)中西醫(yī)治療后，患者上腹部堵塞感基本消失，偶有不適，查體未見陽性體征,病情緩解出院。

按語：患者老年體弱，脾胃素虛，加之飲食不節(jié)，日久更損脾胃，脾胃虛弱，運(yùn)化水濕功能失司，聚而成痰，痰濕瘀結(jié)，故以茵陳清熱利濕，蒼術(shù)燥濕健脾，因脾氣被濕所困，不得上升反而下降，治當(dāng)除濕與健脾共用，故予黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾共為君藥；赤小豆、薏苡仁利尿消腫，茯苓、豬苓淡滲利水，佩蘭健脾化濕，又因氣機(jī)不利，氣為血之帥，氣血運(yùn)行不暢，日久成瘀，不通則痛，故予赤芍、郁金活血化瘀共為臣藥；脾虛運(yùn)化無力，生化乏源，氣滯、血瘀、水濕停于腹中，故予路路通、王不留行行氣利尿，元胡行氣止痛，馬鞭草清熱消腫共為佐藥。

2 討論

肝小靜脈閉塞癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床少見，診療困難，預(yù)后多變，半數(shù)以上患者可康復(fù)，20%的患者死于肝衰竭，少數(shù)患者可發(fā)展為肝硬化門脈高壓[3]。目前認(rèn)為病因有兩種。一是應(yīng)用免疫抑制劑和(或) 抗腫瘤的藥物，如: 硫唑嘌呤、長春新堿、秋水仙堿、阿糖胞苷等；二是誤食含吡咯雙烷生物堿(pyrrolizidine alkaloids,PAS)的植物或被其污染的食物等[4]。土三七,又稱菊三七，是一種常用的中草藥,性味溫淡,有散瘀止血、補(bǔ)氣攝血的功效，常用于治療跌打損傷、創(chuàng)傷出血、吐血、產(chǎn)后出血痛等病癥。其致病機(jī)制是土三七經(jīng)腸道吸收，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟代謝，造成肝小靜脈內(nèi)皮腫脹、纖維化，從而引起管腔狹窄、甚至閉塞，繼而發(fā)生肝細(xì)胞萎縮，彌漫性肝硬化[5]。侯景貴等[6]首次報道不當(dāng)或過量服用土三七導(dǎo)致肝小靜脈閉塞癥。近年來,國內(nèi)相繼有服用土三七到VOD的相關(guān)報道[6]。土三七等含有吡咯類的中草藥，臨床使用廣泛。故需增加對HVOD的認(rèn)識，盡量避免大量使用含PAS成分的藥物，以減少該病的發(fā)生[7]。臨床醫(yī)生必須重視該類中藥的毒性作用，避免該類中毒事件發(fā)生。

[1]華靜，盛黎，李海，等.肝小靜脈閉塞癥3例[J].胃腸病學(xué)，2010,15:446-447.

[2]Willmot FC，Robertson GW.Senecio disease，or cirrhosis of the liver due to senecio poisoning[J]. Lancet，1920,2:848-849.

[3]宋宇，樊艷華．土三七所致肝小靜脈閉塞病102例臨床分析[J]．臨床肝膽病雜志，2011，27(5):496-499.

[4]陳惠卿,王艷，楊安平，等.藥材土三七中總酚酸的提取[J].佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版)，2013，31(2)：69-71.

[5]候景貴,夏玉婷,余昌時，等.肝小靜脈閉塞癥-附2例報告[J].中華內(nèi)科雜志，1980,19(3):187-191.

[6]程丹穎，李煒.土三七致肝小靜脈閉塞癥2例[J].中國肝臟病，2012，4(4)：26-27.

[7]張偉，朱雄偉，陳虹,等.10例肝小例靜脈閉塞癥診治分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，3，17(3)：239-241.

朱緊超(1991-)，女，漢族，在讀研究生，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。E-mail：2573751914@qq.com

張興彩(1974-)女，漢族，副教授，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，從事呼吸系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail:1042099530@ qq.com

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2016-12-07 編輯：穆麗華)