吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

藥理學(xué)及臨床藥學(xué)知識

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

文章對基層醫(yī)療衛(wèi)生人員必須掌握的藥理學(xué)及臨床藥學(xué)知識進(jìn)行介紹。

藥理學(xué)；臨床藥學(xué)；知識；“三基”訓(xùn)練

藥理學(xué)是研究藥物與機(jī)體相互作用及其規(guī)律和作用機(jī)制的一門學(xué)科。藥理學(xué)的任務(wù)是闡明藥物作用機(jī)制，改善藥物質(zhì)量，提高藥物療效。臨床藥學(xué)是以臨床患者為研究和服務(wù)對象的應(yīng)用科學(xué)，其任務(wù)是將藥理學(xué)基本理論轉(zhuǎn)化為臨床用藥技術(shù)，即將藥理效應(yīng)轉(zhuǎn)化為實(shí)際療效，是研究藥物防病治療的合理性與有效性的藥學(xué)學(xué)科，其內(nèi)容主要包括指導(dǎo)臨床合理用藥，保證臨床安全用藥，以及藥物的儲存、保管等。此外，臨床藥學(xué)還包括醫(yī)學(xué)信息與咨詢服務(wù)、藥物實(shí)用監(jiān)測等內(nèi)容。

醫(yī)院藥劑工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)院的藥劑工作人員均應(yīng)掌握一定的藥理學(xué)和臨床藥學(xué)基本知識以及藥物管理知識，以保證患者用藥安全、有效、合理，防止濫用和浪費(fèi)。醫(yī)院藥劑部門不僅應(yīng)負(fù)責(zé)藥品采購、供應(yīng)保管、處方調(diào)配、制劑制備及消耗統(tǒng)計(jì)等工作，還應(yīng)嚴(yán)格遵守《藥品管理法》，建立健全質(zhì)量檢驗(yàn)制度，堅(jiān)決廢棄質(zhì)量不合格的藥品。

近20年來，我國醫(yī)院的藥劑工作得到了很大的發(fā)展，藥劑管理開始由經(jīng)驗(yàn)管理逐步轉(zhuǎn)向科學(xué)管理，質(zhì)量管理正朝著標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面完善。

1 藥物半衰期定義

藥物半衰期指血漿藥物濃度下降一半所需要的時間，用t1/2表示。不少藥物根據(jù)血漿半衰期確定給藥次數(shù)，如磺胺甲惡唑和磺胺異惡唑的血漿半衰期分別為10～12 h和5～7 h，故前者給藥2次/d，后者給藥4次/d。

2 生物利用度定義

藥物的生物利用度是指藥物經(jīng)過肝臟首關(guān)消除過程后進(jìn)人體循環(huán)內(nèi)藥物的百分率，用F表示。F=進(jìn)入體循環(huán)藥物總量/給藥量×100%

根據(jù)該定義可知，口服難吸收的藥物及首過消除強(qiáng)的藥物生物利用度均低。例如不同廠家生產(chǎn)的地高辛的生物利用度有差異，這是由于制備過程中藥物顆粒大小不同，吸收率也就有所差異。

3 藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)形式

3.1 副反應(yīng)是指藥物固有的、在治療劑量下出現(xiàn)與治療無關(guān)的作用，多為可以恢復(fù)的功能性變化。如阿托品解除胃腸平滑肌痙攣時，其抑制腺體分泌作用可表現(xiàn)口干的副反應(yīng)。副反應(yīng)常可設(shè)法糾正或消除。例如用氫氯噻嗪利尿時，由于具有排鉀作用，長期用藥可致低鉀血癥的副反應(yīng)，同時服用氯化鉀即可糾正之。

3.2 毒性反應(yīng)是指用藥劑量過大或藥物在體內(nèi)蓄積過多時發(fā)生的危害性反應(yīng)。毒性反應(yīng)可立即發(fā)生，也可長期蓄積后逐漸產(chǎn)生。前者稱為急性毒性，后者稱為慢性毒性。此外，還有些藥物具有致畸胎、致癌、致突變等特殊形式的藥物毒性。

3.3 后遺效應(yīng)是指停藥后，血漿藥物濃度降至閾濃度以下時所殘存的藥理效應(yīng)。后遺效應(yīng)可能非常短暫，如服用巴比妥類催眠藥后次晨仍可出現(xiàn)嗜睡、乏力等宿醉現(xiàn)象；后遺效應(yīng)也可能比較持久，如鏈霉素停藥后造成的神經(jīng)性耳聾便是永久性的后遺效應(yīng)。

3.4 停藥反應(yīng)是指突然停藥后原有疾病加劇的反應(yīng)。

3.5 變態(tài)反應(yīng)亦稱過敏反應(yīng)，癥狀有皮疹、發(fā)熱、造血系統(tǒng)抑制、肝腎功能損害、休克等。

3.6 特異質(zhì)反應(yīng)為先天遺傳異常所致的反應(yīng)，有的患者對某些藥物反應(yīng)特別敏感，如缺乏G-6-PD的患者極容易發(fā)生溶血、發(fā)紺。

4 藥物反應(yīng)的個體差異

個體間對藥物的反應(yīng)存在差異，該反應(yīng)差異表現(xiàn)在量和質(zhì)兩方面。量的差異包括高敏性和耐受性，前者指低于常用量就能發(fā)揮通常的效應(yīng)甚至中毒，后者指高于常用量才能發(fā)揮通常的效應(yīng)。因而，對于量反應(yīng)差異的患者，要考慮采用“劑量個體化”。過敏反應(yīng)則是對藥物反應(yīng)質(zhì)的差異。

5 習(xí)慣性和成癮性的定義及易導(dǎo)致成癮性的藥物

5.1 習(xí)慣性指反復(fù)應(yīng)用某藥或某些嗜好一旦停止后會感到不適。例如停止吸煙、飲酒，并不會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理狀態(tài)。

5.2 成癮性由于長期、反復(fù)使用某些藥物后，患者對應(yīng)用這類藥物產(chǎn)生一種舒適感(欣快癥)，機(jī)體對這類藥物產(chǎn)生了生理性的或精神性的依賴和需求，因而有繼續(xù)要求使用的欲望。一旦停藥，可出現(xiàn)一系列的病理狀態(tài)(戒斷癥狀)，如疲倦、乏力、惡心、嘔吐、流涎、出汗、失眠、震顫、激動等，患者可由于難以忍受這些戒斷癥狀而不能自控，甚至不擇手段地以圖獲取相應(yīng)藥物，乃至發(fā)生意志消沉、人格喪失及異常行為等。

能夠引起成癮性的藥物主要有麻醉性鎮(zhèn)痛藥類，如嗎啡、美沙酮和可待因等；催眠藥類，如巴比妥類及水合氯醛等。此外還有苯丙胺、可卡因及印度大麻等。成癮性最強(qiáng)及對人體危害性最大的藥物是麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如鴉片、嗎啡和海洛因等。

6 試述藥物的劑量、閾劑量、治療量、極量、中毒量、致死量及治療指數(shù)的含義

6.1 劑量一般成人應(yīng)用藥物能產(chǎn)生治療作用的一次平均用量。

6.2 閾劑量應(yīng)用藥物能引起藥理效應(yīng)的最小劑量。

6.3 治療量指藥物的常用量，是臨床常用的有效劑量范圍。一般為介于最小有效量和極量之間的量。

6.4 極量指治療量的最大限度，即安全用藥的極限，超過極量就有可能發(fā)生中毒。

6.5 中毒量超過極量，產(chǎn)生中毒癥狀的劑量。

6.6 致死量超過中毒量，導(dǎo)致死亡的劑量。

7 巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥的特點(diǎn)

其效應(yīng)隨劑量的增加而改變，小劑量鎮(zhèn)靜，中劑量催眠、抗驚厥，大劑量產(chǎn)生麻醉，中毒劑量可麻痹呼吸中樞而致死。

巴比妥類根據(jù)其起效快慢和維持長短可分為4類。①長效類：巴比妥、苯巴比妥。②中效類：戊巴比妥、異戊巴比妥。③短效類：司可巴比妥。④超短效類：硫噴妥鈉。

巴比妥類藥物可誘導(dǎo)肝藥酶，當(dāng)與糖皮質(zhì)激素、雌激素、多西環(huán)素、強(qiáng)心苷類及苯妥英鈉合用時，使這些藥物肝代謝增加，作用減弱。

長期用巴比妥類藥物可產(chǎn)生耐受性和依賴性。耐受性是因?yàn)橛小白陨碚T導(dǎo)”作用，使肝藥酶活性增加，代謝自身加速，血藥濃度降低所致。依賴性是因?yàn)榘捅韧最愃幬锞糜每僧a(chǎn)生習(xí)慣性與成癮性，突然停藥可出現(xiàn)不適或戒斷癥狀。

8 各型癲癇的合理用藥

抗癲癇藥的合理選藥應(yīng)根據(jù)癲癇發(fā)作類型決定。①大發(fā)作或部分性發(fā)作：首選苯妥英鈉或卡馬西平。如不能控制，可加用苯巴比妥。②失神性小發(fā)作：首選乙琥胺，亦可選用氯硝西泮或丙戊酸鈉。③精神運(yùn)動性發(fā)作：可選用卡馬西平、苯妥英鈉和丙戊酸鈉。④治療癲癇持續(xù)狀態(tài)：首選地西泮、勞拉西泮或戊巴比妥鈉靜脈注射。

9 抗膽堿藥和擬多巴胺類藥治療帕金森病的機(jī)制

帕金森病主要是由于黑質(zhì)中多巴胺能神經(jīng)元變性，多巴胺合成減少，從而對紋狀體的抑制解除，使紋狀體產(chǎn)生大量乙酰膽堿，導(dǎo)致肌張力增高和靜止性震顫等一系列癥狀。擬多巴胺類藥左旋多巴(L-doPa)能進(jìn)入腦組織中經(jīng)多巴脫羧酶作用轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶罚士梢种萍y狀體產(chǎn)生大量乙酰膽堿，使癥狀消失。中樞性抗膽堿藥(如苯海索、東莨菪堿)能阻斷中樞蒼白球的膽堿受體，減弱黑質(zhì)-紋狀體通路中乙酰膽堿的作用，故亦能治療帕金森病。

10 嗎啡能治療心源性哮喘而不能治療支氣管哮喘的原因

心源性哮喘時，注射嗎啡可解除患者的氣促與窒息感，并可促進(jìn)肺水腫液的吸收。其機(jī)制為：①舒張外周血管，降低外周血管阻力，從而降低心臟的前后負(fù)荷。嗎啡亦降低肺動靜脈壓，有利于肺水腫的消除。②嗎啡的中樞鎮(zhèn)靜作用可消除患者的恐懼、瀕危感與憂郁情緒。③可降低呼吸中樞對肺部傳入刺激與二氧化碳的敏感性，因而減弱了反射性的呼吸興奮作用。

支氣管哮喘的患者則禁用嗎啡，這是由于嗎啡可抑制呼吸中樞與咳嗽反射，并促組胺釋放，使支氣管收縮而加重哮喘與呼吸衰竭。

11 臨床上常用哌替啶而少用嗎啡的原因

哌替啶是人工合成的鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10～1/8。哌替啶與嗎啡均屬于成癮性鎮(zhèn)痛藥，但哌替啶成癮性較嗎啡小，戒斷癥狀較嗎啡輕，且一般不出現(xiàn)嗎啡所引起的腹脹、便秘和尿潴留等不良反應(yīng)。所以，本品已成為臨床上常用的嗎啡代用品。

除了農(nóng)民自身傳統(tǒng)的思想認(rèn)識之外，政策宣傳的程度也能改變農(nóng)戶的參保意識。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的保險(xiǎn)公司由于基礎(chǔ)建設(shè)而疏于宣傳，農(nóng)戶對于保險(xiǎn)的了解僅限于表面。所以在農(nóng)戶本身不了解某一險(xiǎn)種而購買保險(xiǎn)，在發(fā)生災(zāi)害后，因心理預(yù)期的索賠金額和實(shí)際給付的金額有差距，會對保險(xiǎn)產(chǎn)生錯誤的認(rèn)知和誤解。

12 試述阿司匹林的基本作用

12.1 解熱作用其作用部位在丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞，通過抑制前列腺素（PGs）合成而發(fā)揮解熱作用，用藥后能使發(fā)熱患者體溫下降至正常，而對正常體溫?zé)o影響。

12.2 鎮(zhèn)痛作用其鎮(zhèn)痛作用部位主要在外周，能減弱炎癥時所產(chǎn)生的活性物質(zhì)PGs對末梢化學(xué)感受器的刺激，也與抗知覺作用有關(guān)，故對各種慢性鈍痛如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛及痛經(jīng)等有良好的鎮(zhèn)痛效果。

12.3 抗炎、抗風(fēng)濕作用阿司匹林對風(fēng)濕性及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有肯定療效，但無病因治療作用。

12.4 抗血栓形成阿司匹林有抗血小板聚集及抗血栓形成作用。大劑量阿司匹林可以抑制凝血酶原的形成，引起出血傾向，故一般用小量。小量長期使用亦有導(dǎo)致出血傾向之虞。

13 試述阿托品的基本藥理作用和臨床用途

阿托品為M膽堿受體阻滯劑，具有廣泛的藥理作用和用途。①解除平滑肌痙攣，緩解內(nèi)臟絞痛。②眼科應(yīng)用：阿托品能阻斷虹膜括約肌和睫狀肌上的M受體，導(dǎo)致擴(kuò)瞳和調(diào)節(jié)麻痹，可用于擴(kuò)瞳和治療虹膜睫狀體炎及驗(yàn)光配鏡。③抑制腺體分泌：常用于全身麻醉前給藥，以減少呼吸道分泌，防止分泌物阻塞呼吸道和吸入性肺炎的發(fā)生。亦可用于嚴(yán)重盜汗和流涎癥。④增快心率，加速房室傳導(dǎo)：阿托品能阻斷迷走神經(jīng)對心臟的抑制，故臨床常用阿托品治療緩慢型心律失常如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。⑤解除小血管痙攣，改善微循環(huán)：阿托品的這種作用與抗M膽堿受體作用無關(guān)。大劑量阿托品用于治療感染中毒性休克。⑥解救有機(jī)磷酸酯類中毒的首選藥。

14 過敏性休克應(yīng)首選腎上腺素的原因

腎上腺素具有直接興奮α和β腎上腺素受體作用。興奮心臟的β1受體，使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速，心排血量增加；興奮血管α受體，使血管收縮，外周阻力增高，血壓升高；亦使支氣管黏膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫，減少支氣管分泌；興奮β2受體能使支氣管平滑肌松弛，并能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)等。腎上腺素的上述作用，恰好能解除過敏性休克、低血壓、支氣管痙攣的癥狀，故是過敏性休克的首選藥物。

15 常用的β受體阻滯劑

β受體阻滯劑很多，臨床有幾十種，較常用的有如下幾類。

15.1 非選擇性β受體阻滯劑即β1、β2受體阻滯

劑。代表性藥物有普萘洛爾、噻嗎洛爾、吲哚洛爾及納多洛爾等。

15.2 選擇性β1受體阻滯劑代表性藥物有阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾及醋丁洛爾等。

15.3α、β受體阻滯劑拉貝洛爾(柳胺芐心定)。

16 β受體阻滯劑所治療心血管系統(tǒng)疾病的范圍

16.1 心律失常β受體阻滯劑能使心肌的自律性降低，傳導(dǎo)減慢，故能降低心肌自律性和消除折返，對多種原因所致的過速型心律失常有效，如竇性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性心動過速、洋地黃中毒及麻醉藥引起的心律失常等。

16.2 心絞痛β受體阻滯劑使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量減少，從而降低心肌耗氧以抗心絞痛。與硝酸甘油合用可互相取長補(bǔ)短，降低耗氧量，提高療效。

16.3 高血壓β受體阻滯劑的降壓作用是阻斷不同部位的β受體的綜合結(jié)果。阻斷心臟的β1受體，使心收縮力減弱，心率減慢和心排血量減少；阻斷腎臟內(nèi)的β受體，可減少腎素分泌，降低血管緊張素Ⅱ濃度，亦使血壓下降；阻斷腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜的β1受體，減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放；阻斷中樞的β1受體，使興奮性神經(jīng)元的活動減弱，從而抑制外周交感神經(jīng)的功能。該類藥物降壓作用中等。

16.4 充血性心力衰竭β受體阻滯劑通過上調(diào)β受體密度、抑制腎素分泌、抗交感神經(jīng)作用及降低心肌耗氧量而治療心力衰竭。

16.5 其他甲亢及甲亢危象，偏頭痛，肝硬化的上消化道出血等。

17 快速型心律失常治療藥物的選擇

應(yīng)根據(jù)快速型心律失常的類別，病情的緊迫性，以及患者的心功能狀態(tài)等選用藥物。

17.1 竇性心動過速首選β受體阻滯劑(如普萘洛爾等)，也可選用維拉帕米。

17.2 心房顫動或撲動首選強(qiáng)心苷，轉(zhuǎn)律用奎尼丁，預(yù)防復(fù)發(fā)可加用或單用胺碘酮?？刂菩氖翌l率用強(qiáng)心苷，亦可加用維拉帕米或普萘洛爾。

17.3 房性期前收縮首選普萘洛爾、維拉帕米、胺碘酮，次選奎尼丁、普魯卡因胺。

17.4 陣發(fā)性室上性心動過速可用維拉帕米、普萘洛爾、胺碘酮、奎尼丁、腺苷、普魯卡因胺。

17.5 室性期前收縮首選普魯卡因胺、美西律、胺碘酮。急性心肌梗死時宜用利多卡因、艾司洛爾。強(qiáng)心苷中毒者用苯妥英鈉、妥卡尼。

17.6 陣發(fā)性室性心動過速選用利多卡因、普魯卡因胺、美西律。

17.7 心室纖顫選用利多卡因、普魯卡因胺(可心腔內(nèi)注射)。

18 試述強(qiáng)心苷的主要臨床用途

強(qiáng)心苷主要用于治療心功能不全和某些心律失常。

18.1 慢性心功能不全多種疾患如高血壓、心瓣膜病、心肌缺血、先天性心臟病、各種心肌炎、嚴(yán)重貧血等均可引起慢性心功能不全。強(qiáng)心苷能有效地改善動脈系統(tǒng)缺血和靜脈系統(tǒng)淤血癥狀，以及慢性心功能不全的各種復(fù)雜癥狀，但強(qiáng)心苷對各種原因引起的心功能不全的療效有所差異。

18.2 某些心律失常

18.2.1 心房顫動 強(qiáng)心苷為首選藥。它有減慢房室結(jié)區(qū)和房室束傳導(dǎo)的作用，使來自心房過多的沖動不能傳導(dǎo)到心室，使心室頻率降低。

18.2.2 心房撲動 強(qiáng)心苷是治療心房撲動最常用的藥物。它能縮短心房不應(yīng)期，因而引起更多折返，使心房撲動轉(zhuǎn)為心房顫動，繼而通過減慢傳導(dǎo)降低心室率。

18.2.3 陣發(fā)性室上性心動過速 強(qiáng)心苷通過反射性興奮迷走作用而達(dá)到療效。

19 試述硝酸酯類及亞硝酸酯類藥物防治心絞痛的主要作用機(jī)制

19.1 降低心肌耗氧量硝酸酯和亞硝酸酯類藥物，對阻力血管和容量血管都有擴(kuò)張作用。用藥后的綜合結(jié)果是減輕了心臟的前、后負(fù)荷，心肌耗氧量明顯降低，有利于消除心絞痛。

19.2 使冠脈血流量重新分配①硝酸酯和亞硝酸酯類能增加心內(nèi)膜下供血。心絞痛發(fā)作時左室舒張末壓增加，故心內(nèi)膜下區(qū)域缺血最為嚴(yán)重。硝酸甘油等能降低左室舒張末壓，又能舒張較大的心外膜血管，就使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動。②該類藥物能明顯舒張較大的心外膜血管及側(cè)支血管，而對阻力血管的舒張作用微弱。當(dāng)冠狀動脈痙攣或狹窄時，缺血區(qū)的阻力血管卻因缺氧而處于舒張狀態(tài)。這樣，在硝酸甘油等作用下，非缺血區(qū)阻力比缺血區(qū)為大，這就迫使血流從輸送血管經(jīng)側(cè)支血管而流向缺血區(qū)，改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。

20 試述卡托普利的降壓機(jī)制

①抑制整體循環(huán)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，減少血管緊張素Ⅱ的形成，減弱其血管收縮作用。②抑制局部血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，降低血管壁中的血管緊張素Ⅱ或作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而降壓。③血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(即激肽酶Ⅱ)抑制后，緩激肽分解減少，加強(qiáng)其血管舒張作用。

21 抗高血壓藥根據(jù)作用部位不同的分類

21.1 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥如可樂定、甲基多巴。

21.2 神經(jīng)節(jié)阻斷藥如卡拉明。

21.3 影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥如利血平、胍乙啶。

21.4 腎上腺素受體阻斷藥①α受體阻斷藥如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。②β受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾、倍他洛爾、比索洛爾。

21.5 周圍血管擴(kuò)張藥如肼屈嗪、地巴唑、米諾地爾、硝普鈉。

21.6 腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制藥如卡托普利(巰甲丙脯酸)、依拉普利、貝那普利。

21.7 血管緊張素Ⅱ受體(AT)拮抗藥如氯沙坦、纈沙坦。

21.8 利尿降壓藥雙氫克尿噻、托拉塞米。

21.9 Ca2+阻斷藥如維拉帕米(異搏定)、硝苯地平、尼群地平、尼卡地平。

(摘自：湖南科學(xué)技術(shù)出版社《醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練·一級醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)分冊》)

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2017-01-04)