靳璽斌

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116000）

研究肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的外科治療臨床進(jìn)展

靳璽斌

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石也叫做肝膽管結(jié)石，在亞洲東部與南部國家發(fā)病比價多，而西方國家較為少見，因此又叫做東方的肝膽病，其是國內(nèi)常見膽管疾病，其治療難度比較大。但隨著內(nèi)鏡手段與微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展以及應(yīng)用，漸漸提高了肝內(nèi)的膽管結(jié)石臨床治療效果。

膽管結(jié)石；外科治療；臨床進(jìn)展

肝內(nèi)的膽管結(jié)石主要發(fā)生在左右的肝管匯合位置，病變特點主要是繼發(fā)性或者是原發(fā)性肝內(nèi)膽管擴張與狹窄，從而引起膽道感染與肝功能損傷。雖然近幾年來肝內(nèi)的膽管結(jié)石發(fā)生率逐漸下降，但是患者仍然比較多，并且該疾病復(fù)發(fā)率比較高、病情比較復(fù)雜以及并發(fā)癥的發(fā)生率比較高，肝內(nèi)膽管結(jié)石依然是治療的難題。

1 病因與病理

肝內(nèi)的膽管結(jié)石發(fā)生和患者不良生活習(xí)慣、生活條件與營養(yǎng)條件息息相關(guān)，近幾年來，人們對肝內(nèi)膽管結(jié)石產(chǎn)生的機制還不夠清晰，普遍認(rèn)為和以下機制有關(guān)：第一，感染方面的因素。有關(guān)報道中指出，原發(fā)性的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽汁細(xì)菌的培養(yǎng)陽性率達(dá)到77%，較為常見的細(xì)菌主要包含單細(xì)胞菌、大腸埃希菌與糞腸球菌。第二，膽汁成分不平衡。由于多種致使膽汁的成分之間不平衡，導(dǎo)致膽汁中難溶解的成分析。第三，蛋白和大分子。肝組織膽管黏膜與周圍腺體能夠表達(dá)六種黏蛋白，也就是MUC6、MUCl、MUC3、MUC2、MUC5以及MUC5AC與MUC5AB[1]。

2 傳統(tǒng)的開腹手術(shù)

2.1 肝門部位膽管狹窄的切開重建手術(shù)：肝內(nèi)膽管的結(jié)石患者經(jīng)常容易合并膽管的狹窄，發(fā)生率為24%～41%，狹窄容易使結(jié)石復(fù)發(fā)。而區(qū)域型的膽管狹窄，可以應(yīng)用肝葉切除的治療方式，但該治療方式若用于肝門部位膽管狹窄的治療，容易影響治療效果。通常情況下，肝門部位膽管狹窄包含肝總管的上端狹窄、左或右肝管的開口狹窄、雙側(cè)肝管的開口狹窄。需要按不同類型的狹窄，有針對性地進(jìn)行治療。首先，膽管的狹窄成形以及空腸Roux-Y吻合手術(shù)：此手術(shù)可充分暴露肝門部位狹窄的膽管，以便實施原位的整形，并通過患者膽管切口以及空腸袢行Roux-en-Y側(cè)側(cè)或是端側(cè)的吻合。其次，患者膽管狹窄的成形以及游離空腸段的吻合手術(shù)：此手術(shù)需把肝門部位狹窄膽管切開，實施原位的整形，把游離空腸輸出端以及膽管切口的端側(cè)進(jìn)行吻合。最后，患者膽管狹窄的成形以及組織補片的修復(fù)手術(shù)：該手術(shù)可將患者狹窄膽管徹底切開，去除狹窄膽管的前壁，而缺損前壁則使用帶血組織的補片進(jìn)行，包含空腸瓣、膽囊瓣與胃瓣等，此術(shù)方式可保護(hù)0ddi括約肌的能，從而降低膽腸反流發(fā)生率。

2.2 膽總管切開的取石手術(shù)：膽總管完全切開取石手術(shù)對于膽管系統(tǒng)的結(jié)石病癥治療至關(guān)重要，但單純性的膽總管切開取石手術(shù)主要用于重癥患者、急診患者治療中，目的是將患者膽管梗阻完全解除，保證患者引流的暢通性，防止患者膽管出現(xiàn)感染，穩(wěn)定患者病情，為后期手術(shù)治療做好準(zhǔn)備。但由于這種治療方式還存在缺陷，無法達(dá)到徹底治療，因此，應(yīng)用領(lǐng)域不廣[2]。

2.3 肝部分的切除手術(shù)：近幾年來，國內(nèi)逐漸應(yīng)用肝部分的切除手術(shù)，因為肝內(nèi)膽管結(jié)石沿著膽管樹呈現(xiàn)嚴(yán)格區(qū)域性與節(jié)段性分布，肝部分的切除手術(shù)能夠?qū)⒔Y(jié)石徹底去除，并且能夠徹底切除病變的膽管、萎縮以及纖維肝實質(zhì)的病灶，防止手術(shù)后結(jié)石并發(fā)肝內(nèi)膽管的癌變。按《肝膽結(jié)石病診斷治療指南》中對肝內(nèi)膽管的結(jié)石分型可知，部分肝的切除術(shù)比較適用于Ⅰ型與Ⅱb型肝膽管的結(jié)石。而孤立肝內(nèi)膽管結(jié)石需使用肝實質(zhì)的切開取石手術(shù)，在整個手術(shù)中將肝實質(zhì)、內(nèi)膽管切開以后，需將結(jié)石取盡，但是由于這種手術(shù)沒有達(dá)到通暢引流的效果，并且術(shù)后的結(jié)石易復(fù)發(fā)。通常肝內(nèi)膽管的結(jié)石在早期主要表現(xiàn)為患者肝段局限性的病變，黃志強[3]曾提出系統(tǒng)性的肝段切除能把病變膽管徹底去除，保存肝臟的正常組織；而內(nèi)膽管結(jié)石的晚期患者，一般表現(xiàn)出肝段受累，該類病灶極易引發(fā)膽管感染、結(jié)石下降與膽管梗阻等膽管的并發(fā)癥，再加上，晚期病程容易并發(fā)肝外膽管的結(jié)石，所以有效切除病灶并保留肝組織功能，漸漸變成醫(yī)學(xué)研究的熱點。

在可視化技術(shù)與計算機的三維成像應(yīng)用與發(fā)展背景下，在手術(shù)之前對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的肝臟進(jìn)行CT掃描，然后再把膽管與肝臟進(jìn)行三維的重建，以便從多層次、全方位與多角度顯示了結(jié)石分布，同時顯示出結(jié)石大小、數(shù)量以及病變膽管，以便進(jìn)行模擬的手術(shù)，選取最佳治療方案。有關(guān)研究中顯示，使用三維的可視化技術(shù)，能夠幫助術(shù)者準(zhǔn)確診斷患者病情，制定合理化、個體化治療的方案，降低并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)風(fēng)險。精準(zhǔn)肝切除術(shù)也就是傳統(tǒng)的外科手術(shù)和現(xiàn)代技術(shù)的綜合應(yīng)用，精準(zhǔn)肝切除主要針對不同的個體，在高精準(zhǔn)、高效率標(biāo)準(zhǔn)下將病灶切除，盡可能保留正常的肝臟組織，降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率與創(chuàng)傷。

3 微創(chuàng)技術(shù)

3.1 腹腔鏡下非肝臟的切手術(shù)：腹腔鏡膽總管的切開取石手術(shù)常用在無合并肝內(nèi)膽管狹窄結(jié)石患者治療中，在手術(shù)中進(jìn)行腹腔鏡的留置T管或是行一期的縫合。但是因為從肝膽管的分支中取出結(jié)石的難度比較大，因此，在手術(shù)中需要應(yīng)用膽管鏡將殘石取盡，或者是在術(shù)后經(jīng)過T管竇道進(jìn)行纖維膽管鏡的取石。

3.2 纖維膽管鏡取石手術(shù)：膽管鏡技術(shù)在狹窄管道擴張與結(jié)石取凈方面有著至關(guān)重要的作用。纖維膽管鏡的取石手術(shù)實際操作主要是使用取石網(wǎng)籃取石，運用球囊將狹窄膽管打開。早年日本學(xué)者Nimura講述了經(jīng)皮肝膽管鏡（PTCS）的技術(shù)，不久后國內(nèi)學(xué)者張寶善報道了纖維膽管鏡取石手術(shù)，自20世紀(jì)70年代以來，纖維的膽管鏡問世，其治療效果不斷得到醫(yī)師肯定，加之，該手術(shù)具有直觀性與靈活性，能夠有效彌補傳統(tǒng)手術(shù)局限性與盲目性，防止因為深度探查造成膽管出血與膽管損傷等癥狀，同時應(yīng)用纖維膽管鏡的取石手術(shù)，可以把肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后的殘石率降低。

3.3 腹腔鏡下肝臟的切除手術(shù)：在1991年，Reich[4]醫(yī)師成功實行1例腹腔鏡下肝臟良性腫瘤的切除手術(shù)，且是世界上第一例腹腔鏡下肝切除手術(shù)（1aparoscopichepatectomy，LH）。而后在1994年周偉平等在國內(nèi)成功執(zhí)行腹腔鏡下的肝切除手術(shù)，使得腹腔鏡下的肝切除術(shù)在國內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，從原來肝臟良性腫瘤切除發(fā)展成肝惡性腫瘤以及肝內(nèi)膽管結(jié)石切除。LH與傳統(tǒng)手術(shù)相比，有術(shù)后恢復(fù)比較快與手術(shù)打擊比較小等優(yōu)勢。同時還要清楚了解LH經(jīng)常會面臨的風(fēng)險，因為患者肝臟具備雙重供血的器官，在手中不易控制出血情況，從而造成大出血的風(fēng)險，而且在腹腔鏡手術(shù)中，視野易受限制，操作難度比較大，在開腹術(shù)中行縫合止血、肝門阻斷技術(shù)的難度比較大。

4 肝移植手術(shù)

在患者膽管鏡、肝切除術(shù)無法徹底治療兩側(cè)肝段彌漫性的結(jié)石時，或是由于肝內(nèi)膽管結(jié)石引起肝衰竭、反復(fù)發(fā)作的膽管炎患者，都可使用肝移植的手術(shù)進(jìn)行治療，但是因為手術(shù)后需長時間服用免疫的抑制劑以及肝源比較短缺，所以這種手術(shù)難以變成常規(guī)治療的手段。近幾年來，醫(yī)療器械不斷改進(jìn)、醫(yī)療技術(shù)的水平不斷發(fā)展與手術(shù)技能漸漸提升，可應(yīng)用的肝內(nèi)膽管的結(jié)石治療方式逐漸增多，內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)外科在肝內(nèi)的膽管結(jié)石應(yīng)用越發(fā)廣泛，并且取得較好的治療效果，其具有患者容易耐受、手術(shù)創(chuàng)傷比較小與術(shù)后恢復(fù)比較快等優(yōu)點，在臨床治療中應(yīng)用比較廣泛。

5 碎石技術(shù)

在微創(chuàng)技術(shù)不斷應(yīng)用和發(fā)展過程中，配套碎石儀器與纖維膽管鏡逐漸受到術(shù)者的重視，給一些復(fù)雜型的肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床治療提供各種選擇，如等離子碎石、液電碎石、超聲碎石與機械碎石等治療技術(shù)。鈥激光屬于一種新型的外科手術(shù)，起先用在泌尿系結(jié)石的治療中，近幾年來，鈥激光聯(lián)合纖維膽管鏡下碎石逐漸用來治療肝內(nèi)的膽管結(jié)石，并且治療效果比較好，能夠取盡殘余結(jié)石。

5 結(jié) 語

總而言之，近年來，醫(yī)學(xué)診療的技術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用，并且肝內(nèi)膽管的結(jié)石逐漸向著早期化與輕型化方向發(fā)展。但由于部分技術(shù)還存在缺陷，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者術(shù)后生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，如術(shù)后出現(xiàn)癌變膽管炎癥與結(jié)石殘留的復(fù)發(fā)等。因此，肝膽外科工作者應(yīng)該高度重視肝內(nèi)的膽管結(jié)石病因與誘因研究，盡可能從源頭上防止疾病發(fā)展。同時應(yīng)用先進(jìn)的數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行手術(shù)分型與定位，以便科學(xué)制定患者治療方案，提高患者治療效果。

[1]李敏,田雨,吳碩東.脂多糖 對肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞MUC5AC表達(dá)的影響[J].世界華人消化雜志,2013,21(22):2181-2184.

[2]張黎,胡明道,魏曉平.精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療復(fù)雜性 肝膽管 結(jié)石:附60例報告[J].中國普外科雜志,2013,22(2):131-134.

[3]周志剛,朱雷,宋 相紅.膽 腸內(nèi)引流治療膽結(jié)石65例療 效分析[J].中國普外科雜志,2013,22(2):239-241.

[4]黃志強.肝內(nèi)膽管 結(jié) 石 治 療 演 變 和發(fā) 展 [J].中國 實 用外科 雜 志 , 2015,35(5):468-470.

R657.4+<2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A class="emphasis_bold">2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1671-8194（2017）02-0017-022 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

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