趙立平

論著

非手術(shù)治療急性胰腺炎32例臨床分析

趙立平

作者單位：722299 陜西 寶雞，寶雞市扶風(fēng)縣中醫(yī)醫(yī)院

目的 探討非手術(shù)治療急性胰腺炎的臨床效果。方法 回顧性分析2013—2016年在寶雞市扶風(fēng)縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行非手術(shù)治療的32例急性胰腺炎患者的臨床資料。結(jié)果 27例輕癥胰腺炎患者治愈出院；5例重癥胰腺炎患者中4例治愈出院，1例好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 急性胰腺炎病因復(fù)雜，采取監(jiān)護(hù)、禁食、補液、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染和抑制胰液分泌等非手術(shù)綜合治療措施，可取得理想療效。

胰腺炎；急性；非手術(shù)治療；效果

急性胰腺炎是指多種病因引起的胰腺內(nèi)胰酶激活，繼而引起以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的一種疾病，常可導(dǎo)致胰腺組織水腫，甚至壞死和出血，是消化系統(tǒng)常見危重癥之一，發(fā)病機制復(fù)雜，臨床最常見病因為膽道系統(tǒng)疾病，其次為大量飲酒、胰管阻塞及代謝障礙等[1]。急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點，疼痛性質(zhì)常較劇烈，個別患者腹痛向背部放射或腹痛持續(xù)不緩解，腹脹逐漸加重，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、低血壓、休克及多器官功能衰竭。急性胰腺炎以內(nèi)科治療為主，重癥胰腺炎則需在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上根據(jù)病情給予器官支持?，F(xiàn)將我院2013—2016年收治的32例急性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013—2016年收治的32例急性胰腺炎患者的臨床資料，診斷依據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》[2]；男19例、女13例；年齡22～56歲，平均(34.6±11.0)歲；發(fā)病時間1～13 h，平均(6.9±3.4)h；輕癥胰腺炎(MAP)27例、重癥胰腺炎(SAP)5例；病因為膽源性胰腺炎14例、酒精性胰腺炎8例、其他10例。

1.2 治療方法 32例患者均采用非手術(shù)治療，病程初期均給予生命體征監(jiān)測，觀察腹痛、腹脹、腸蠕動、血氧飽和度及尿量變化，主要治療方法如下。①吸氧：力爭使患者動脈血氧飽和度＞95%。②補液：維持血容量及水、電解質(zhì)平衡，SAP患者根據(jù)病情補充人血白蛋白、血漿或血漿代用品提高血漿膠體滲透壓，維持臟器功能。③鎮(zhèn)痛：疼痛會加重患者循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定性，給予哌替啶50～100 mg/次肌內(nèi)注射，禁用嗎啡及阿托品注射液。④預(yù)防和抗感染：阻止病情加重，可給予喹諾酮類或三代頭孢類抗生素，嚴(yán)重感染者可使用亞胺培南。⑤減少胰液分泌：禁食及胃腸減壓有助于減少食物和胃液刺激胰液分泌，靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40 mg，2次/d；持續(xù)靜脈滴注生長抑素類似物奧曲肽25～50 μg/h，MAP治療2～3 d，SAP治療7 d甚至更長，可減少基礎(chǔ)胰液分泌，降低胰管內(nèi)壓力，減少胰腺的自身消化。⑥營養(yǎng)支持：MAP患者短期禁食，通過靜脈補液提供能量；SAP患者短期腸道功能恢復(fù)無望，予以腸外營養(yǎng)，病情緩解時盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，初期腸內(nèi)營養(yǎng)可在空腸置管，以避免刺激胰液分泌。

1.3 觀察指標(biāo) 患者腹痛等癥狀緩解時間、住院時間、血淀粉酶消退時間，胰腺CT影像學(xué)分級及CT嚴(yán)重指數(shù)評分變化等。

1.4 影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者發(fā)病后72 h的CT檢查結(jié)果，將胰腺炎炎癥程度影像學(xué)分級分為5級，積分依次為0～4分。A級：胰腺形態(tài)正常。B級：胰腺發(fā)生實質(zhì)性改變。C級：胰腺實質(zhì)和附近發(fā)生炎癥改變，且胰周輕度滲出。D級：胰液滲出明顯，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。E級：廣泛胰腺內(nèi)外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A～C級為輕癥，D～E級為重癥。增強CT掃描胰腺組織無壞死為0分，壞死范圍＜33%為2分，壞死范圍33%～50%為4分，壞死范圍＞50%為6分。CT嚴(yán)重指數(shù)＝未增強CT積分+增強CT積分。CT嚴(yán)重指數(shù)≥6分為重癥[3]。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者癥狀體征消失，血淀粉酶、白細(xì)胞計數(shù)正常；CT檢查胰腺形態(tài)正常；影像學(xué)分級A級，CT嚴(yán)重指數(shù)0分。好轉(zhuǎn)：患者癥狀體征明顯減輕，血淀粉酶、白細(xì)胞計數(shù)正常；CT檢查胰腺形態(tài)正?；蜉p度改變，胰周滲出吸收；影像學(xué)分級B～C級，CT嚴(yán)重指數(shù)＜4分。無效：患者癥狀體征未減輕或加重；CT檢查胰腺體積仍增大，胰內(nèi)或胰周仍有積液；影像學(xué)分級D～E級，CT嚴(yán)重指數(shù)≥6分。

2 結(jié)果

所有患者平均癥狀緩解時間(6.8±2.2)d、平均住院時間(12.4±4.2)d、平均血淀粉酶消退時間(10.2±5.8)d；影像學(xué)分級改善28例，占87.5%。27例輕癥胰腺炎患者治愈出院；5例重癥胰腺炎患者中4例治愈出院，1例好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

急性胰腺炎為一種常見急腹癥，多見于成年男性，病因較多，膽石癥、膽道感染等膽道疾病是急性胰腺炎的主要病因，暴飲暴食、酒精、胰管阻塞、代謝障礙等是常見病因。急性胰腺炎按照臨床表現(xiàn)可分為MAP和SAP。隨著對急性胰腺炎發(fā)病機制和病理生理的深入了解，SAP患者胰腺局部的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致一系列炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α、白介素-1、花生四烯酸代謝產(chǎn)物(前列腺素、血小板活化因子)、活性氧等不斷產(chǎn)生并大量釋放，增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性物質(zhì)滲出；促進(jìn)小血管血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，胰腺出血、壞死，是SAP發(fā)生的主要病理生理過程[4]。因此，盡早控制胰腺局部的炎癥反應(yīng)，避免大量炎癥因子釋放，降低SAP的發(fā)病率顯得尤為重要。

急性胰腺炎發(fā)病急，患者癥狀較重，及時診斷尤為重要。血清淀粉酶超過正常值3倍可診斷本病。一般在臨床癥狀出現(xiàn)6～8 h即可出現(xiàn)血淀粉酶升高，12～24 h可達(dá)高峰，48 h后開始下降，持續(xù)3～5 d[5]。但血淀粉酶的高低不一定能反映患者病情的輕重，SAP患者血淀粉酶可正常或低于正常，其他急腹癥，如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻也可有血淀粉酶升高，影像學(xué)檢查可用于鑒別急性胰腺炎與上述急腹癥，尤其是對于血淀粉酶小于2倍正常高值的患者，確診是否患有急性胰腺炎更有意義。超聲檢查操作簡單、費用低廉，但因胰腺位于腹膜后，常有胃腸氣體干擾，肥胖和手術(shù)瘢痕患者受檢時對于胰腺形態(tài)學(xué)變化多不能做出準(zhǔn)確判斷。CT檢查時間短、圖像清晰、分型能力強，不受體型、胃腸積氣影響，而且檢查分級可判斷胰腺炎嚴(yán)重程度；腹部增強CT掃描是急性胰腺炎最具診斷價值的影像學(xué)檢查，磁共振胰膽管成像(MRCP)有助于膽道小膽石(＜5 mm)、膽泥或微膽石的發(fā)現(xiàn)[6]。

綜上所述，急性胰腺炎早期診斷和早期綜合治療可控制胰腺局部炎癥反應(yīng)，降低SAP發(fā)病率。腹部增強CT檢查能發(fā)現(xiàn)病因、診斷并發(fā)癥，早期診斷胰腺及胰周組織的壞死和感染，評價胰腺炎的嚴(yán)重程度，提示預(yù)后，是一種可靠、簡捷的檢查辦法。

[1] 張亞歷．實用消化病學(xué)：圖解診斷與治療方法[M]．1版．北京：清華大學(xué)出版社，2009：519．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組．中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)[J]．中華消化雜志，2013，33(4)：217-222．

[3] 陳再智．急性胰腺炎嚴(yán)重度的多層螺旋CT評價[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(7)：492-493．

[4] 葛均波，徐永?。畠?nèi)科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：440．

[5] 林三仁．消化內(nèi)科學(xué)高級教程[M]．1版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：236-237．

[6] 陳孝平，汪建平．外科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：485．

Clinical Analysis of 32 Cases of Non Operative Treatment of Acute Pancreatitis

ZHAO Liping (Fufeng County Hospital of Traditional Chinese Medicine of Baoji City, Baoji 722299, Shaanxi Province, China)

ObjectiveTo analyze the eff i cacy of non operative treatment of acute pancreatitis.MethodsClinical data of 32 cases of patients with acute pancreatitis in Fufeng County Hospital of Traditional Chinese Medicine of Baoji City from 2013 to 2016 was analyzed retrospectively.ResultsTwenty-seven cases of patients with mild pancreatitis were cured and discharged. Among the fi ve cases of severe pancreatitis patients, four cases were cured and discharged, and one case was improved and discharged from hospital.ConclusionThe etiology of acute pancreatitis is complicated. With non operative treatments such as monitoring nursing care, fasting, fl uid replacement, maintenance of water and electrolyte balance, prevention of infection and inhibition of pancreatic secretion, ideal curative effect can be achieved.

Pancreatitis; Acute; Non Operative Treatment; Eff i cacy

R57

A

1672-7185（2017）05-0048-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.05.017

2016-12-04）